各類車險(xiǎn)人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點(diǎn)樣本

1、各類車險(xiǎn)人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點(diǎn)樣本各類車險(xiǎn)人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點(diǎn)本文檔所提供的信息僅供參 考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。附件 11: 各類車險(xiǎn)人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點(diǎn)一、住院治療期間人傷調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件滿足辦法第六條適宜協(xié)議調(diào)解的案件類型， 出現(xiàn)下列情況之一， 人傷查勘人員應(yīng)該加強(qiáng)跟蹤，并應(yīng)在傷者住院期間主動(dòng)調(diào)解，避免久拖久治，浪費(fèi)醫(yī)療資源，提高各方成本。11 、傷情已治療穩(wěn)定，沒有必要繼續(xù)住院治療，但傷者拖延不肯出院的；22 、傷情已治療穩(wěn)定，沒有必要繼續(xù)住院治療，并有傷殘?jiān)u定風(fēng)險(xiǎn)的；33 、傷情已治療穩(wěn)定，但因附帶治療其它疾病，長期

2、住院以傷養(yǎng)病的；44 、傷情雖未完全治療穩(wěn)定，但已過急性期，傷者主動(dòng)要求出院，并不會(huì)產(chǎn)生傷情擴(kuò)大后果的；55 、手術(shù)后經(jīng)過正?；謴?fù)期沒有好轉(zhuǎn)，傷者持續(xù)處于腦昏迷、全身癱瘓、植物人等狀態(tài)，繼續(xù)治療意義不大的。（二）調(diào)解操作要點(diǎn)11 、準(zhǔn)確掌握傷者治療情況，合理把握調(diào)解時(shí)機(jī)；22 、盡可能取得醫(yī)護(hù)人員配合，婉轉(zhuǎn)勸導(dǎo)傷者盡早出院，回歸正常生活環(huán)境，告之濫用醫(yī)療可能產(chǎn)生身體機(jī)能、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、社會(huì)適應(yīng)等方面的負(fù)面效果； 本文檔所提供的信息僅供參考之用， 不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。33 、取得已有醫(yī)療診斷資料和費(fèi)用憑據(jù)，作為案件的基本資料；44 、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)

3、解協(xié)議書，由被保險(xiǎn)人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容治療期間調(diào)解，考慮適當(dāng)承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)，對(duì)已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的審核，應(yīng)結(jié)合提前調(diào)解使后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理、誤工費(fèi)減少等因素，按照公平合理調(diào)解的原則綜合把握；對(duì)于植物人、全身癱瘓等失去治療意義的重傷員，涉及長期護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害賠償金等的，按照有利調(diào)解的原則合理確定；賠償總費(fèi)用超出保險(xiǎn)責(zé)任限額的，能夠按責(zé)任限額提前調(diào)解結(jié)案。二、治療間歇期人傷調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一，公司應(yīng)主動(dòng)調(diào)解，爭取盡早結(jié)案。11 、傷者首次治療出院，等待二次治療的；22 、傷者首次治療出院，正等待評(píng)殘，且評(píng)殘指征明確，

4、能夠預(yù)先確定評(píng)殘等級(jí)的；33 、傷者首次治療出院，正等待評(píng)殘，雖評(píng)殘界線模糊，但能夠通過調(diào)解協(xié)商處理的。（二）調(diào)解操作要點(diǎn)11 、準(zhǔn)確掌握傷者治療出院情況（有條件的，建議盡量陪同傷者辦理出院手續(xù)），合理把握調(diào)解時(shí)機(jī)；22 、及早啟動(dòng)調(diào)解，避免代評(píng)殘、代索賠等機(jī)構(gòu)和人員對(duì)傷者的索賠誤導(dǎo)；本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。33 、面見傷者本人或其近親屬，當(dāng)面了解賠償要求；44 、對(duì)于指征明確的傷殘?jiān)u定，勸導(dǎo)傷者和客戶不經(jīng)評(píng)殘程序，由公司與事故雙方協(xié)商確認(rèn)傷殘等級(jí)。對(duì)于指征不明確的傷殘?jiān)u定， 盡可能面見傷者本人取得證據(jù)資料；55 、勸

5、導(dǎo)傷者及其近親屬建立時(shí)間成本觀念，盡早處理，避免拖延處理產(chǎn)生其它不利后果；66 、關(guān)注出院后是否發(fā)生過本次車險(xiǎn)事故之外的，導(dǎo)致傷情反復(fù)和費(fèi)用擴(kuò)大的摔跌、勞損、疾病等事件；77 、合理評(píng)定并承擔(dān)二次治療費(fèi)用；88 、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險(xiǎn)人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容治療間歇期進(jìn)行調(diào)解，應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)亩沃委熁蛘咴u(píng)殘的賠償費(fèi)用； 對(duì)已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的審核， 應(yīng)結(jié)合提前調(diào)解使后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理、 誤工費(fèi)減少等因素，按照公平合理調(diào)解的原則綜合把握。三、傷殘案件調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng) 在傷者住院期間或治療結(jié)束后主動(dòng)調(diào)解，避免久拖提高賠付成本。11

6、 、傷情穩(wěn)定未評(píng)殘，傷殘可依據(jù)醫(yī)療及實(shí)際情況做出明確判斷，無后續(xù)變化的； （如 : 截肢、椎體壓縮性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。22 、短期內(nèi)評(píng)殘，經(jīng)審核鑒定結(jié)果合理，無恢復(fù)可能的。本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。33 、評(píng)殘雖不合理，但同意在合理傷殘等級(jí)范疇內(nèi)處理的。（二）調(diào)解操作要點(diǎn)11 、詳細(xì)掌握傷者傷情及愈后情況，準(zhǔn)確判斷傷殘等級(jí)及費(fèi)用合理性，合理把握調(diào)解時(shí)機(jī)，符合條件及時(shí)進(jìn)行調(diào)解；22 、及早啟動(dòng)調(diào)解，避免代評(píng)殘、代索賠等機(jī)構(gòu)和人員對(duì)傷者的索賠誤導(dǎo)；33 、對(duì)于指征明確的傷殘?jiān)u定，勸導(dǎo)傷者和客戶不經(jīng)評(píng)殘程序，由公司

7、與事故雙方協(xié)商確認(rèn)傷殘等級(jí)。對(duì)于指征不明確的傷殘?jiān)u定， 盡可能面見傷者本人取得證據(jù)資料。44 、傷者自行評(píng)殘的，調(diào)查評(píng)殘過程，重點(diǎn)關(guān)注評(píng)殘真實(shí)性與合理性。55 、認(rèn)真核實(shí)傷者和被撫養(yǎng)人身份、年齡、戶籍、收入等情況，以及共同扶養(yǎng)人情況，如有疑義要及時(shí)提交調(diào)查。66 、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險(xiǎn)人、傷者或其近親 屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容了解事故經(jīng)過及前期的診斷及治療情況，判斷鑒定時(shí)機(jī)是否合理，排除部分評(píng)殘時(shí)間過早（如 : 智力精神、功能等過早） 、 依據(jù)不充分及鑒定程序違規(guī)的案件； 對(duì)于某些特殊的定殘，需要確認(rèn)鑒定機(jī)構(gòu)是否具有該項(xiàng)目鑒定的資質(zhì)， 同時(shí)需提供有資質(zhì)的專業(yè)

8、醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）針對(duì)傷者做出的專業(yè)性鑒定結(jié)論（如智商測定、聽力測試、精神障礙評(píng)定等）。本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。對(duì)于傷者自身原已存在殘疾的交通事故傷殘人員，應(yīng)對(duì)其原勞動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定并結(jié)合交通事故損傷情況， 對(duì)傷殘?jiān)u定的合理性予以確認(rèn)，傷殘金計(jì)算應(yīng)以原勞動(dòng)能力為基礎(chǔ)。傷者自身疾病對(duì)傷殘結(jié)論有影響的， 應(yīng)及時(shí)對(duì)其關(guān)聯(lián)度 （參與度）進(jìn)行鑒定，以其結(jié)論確定傷殘金的計(jì)算。四、 死亡案件調(diào)解 （一） 調(diào)解時(shí)機(jī)和條件受害人因保險(xiǎn)事故死亡，事故責(zé)任已區(qū)分認(rèn)定，喪葬事宜已辦妥的，公司應(yīng)及早主動(dòng)調(diào)解。（二）調(diào)解操作要點(diǎn)11 、死亡原因清楚

9、，事故責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任明確；22 、盡量在事故發(fā)生后 33 個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)調(diào)解程序；33 、 查明死者身份、 年齡、 戶籍、 家庭情況和被撫養(yǎng)人生活情況；44 、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險(xiǎn)人、死者近親屬授權(quán)人、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容主要考慮死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)和精神損害賠償金。涉及死者戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人數(shù)等情況的，按照公平合理調(diào)解的原則，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r把握調(diào)解尺度。五、交警部門進(jìn)行調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。交警部門召集事故雙方當(dāng)事人進(jìn)行賠償調(diào)解時(shí)，公司參與調(diào)解，輔助客戶和

10、交警部門調(diào)解。（二）操作要點(diǎn)11 、準(zhǔn)確掌握案件，了解交警部門調(diào)解的通行做法、標(biāo)準(zhǔn)和尺度， 并就我司的調(diào)解意見主動(dòng)與交警部門溝通， 了解交警部門的態(tài)度；22 、發(fā)現(xiàn)代索賠機(jī)構(gòu)和人員參與的，盡量引導(dǎo)傷者正常調(diào)解，避免受到誤導(dǎo)；33 、與傷者本人或其近親屬直接接觸，當(dāng)面了解賠償要求；44 、關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用是否與在醫(yī)院結(jié)算的實(shí)際費(fèi)用相符合，避免醫(yī)療資料被偽造、變造；55 、傷者自行評(píng)殘的，調(diào)查評(píng)殘過程，重點(diǎn)關(guān)注評(píng)殘真實(shí)性與合理性。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容交警部門主持調(diào)解時(shí)，案件各項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)已明確，調(diào)解時(shí)應(yīng)按公平合理調(diào)解原則，綜合把握費(fèi)用調(diào)解的尺度，重點(diǎn)考慮如果調(diào)解不成發(fā)生訴訟， 將面臨何種判決， 以此來參考確

11、定調(diào)解費(fèi)用。六、行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)處中心調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件公司內(nèi)部和輔助交警部門均無法達(dá)成調(diào)解時(shí)， 公司應(yīng)積極引導(dǎo)客戶至當(dāng)?shù)匦袇f(xié)調(diào)處中心進(jìn)行調(diào)解。（二）操作要點(diǎn)11 、準(zhǔn)確掌握案件，熟悉把握當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解政策、標(biāo)準(zhǔn)和尺度。本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。22 、根據(jù)前期不同環(huán)節(jié)調(diào)解過程中傷者的訴求，合理確定調(diào)解方案。33 、就我司調(diào)解方案中的調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)等，積極與調(diào)處中心其它調(diào)解員進(jìn)行溝通，力爭取得認(rèn)可。44 、對(duì)于客戶直接至當(dāng)?shù)卣{(diào)處中心進(jìn)行調(diào)解的，須面見傷者本人或其近親屬，當(dāng)面了解賠償要求。55 、對(duì)于調(diào)處中心已達(dá)成調(diào)解協(xié)

12、議，且調(diào)解金額與我司調(diào)解方案偏差不大的，盡快予以認(rèn)可通過。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織調(diào)解的，調(diào)解時(shí)應(yīng)按公平合理調(diào)解原則， 綜合把握費(fèi)用調(diào)解的尺度， 重點(diǎn)考慮如果調(diào)解不成發(fā)生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調(diào)解費(fèi)用。七、人傷訴訟案件調(diào)解（ 參見太保產(chǎn)發(fā) 142 號(hào)車險(xiǎn)人傷理賠調(diào)解案件工作指引（暫行）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行） （一）調(diào)解案件的基本要求11 、真實(shí)性無疑議案件進(jìn)行調(diào)解的前提就是案件本身的真實(shí)性方面沒有任何問題。當(dāng)然，對(duì)于部分案件根據(jù)防滲漏系統(tǒng)或者案件處理人員經(jīng)驗(yàn)判斷為存疑案件， 但實(shí)際并未取證到相關(guān)證據(jù)或者已經(jīng)無法調(diào)查， 經(jīng)過合議也能夠作為調(diào)解案件進(jìn)行處理。22 、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍案

13、件中發(fā)生的事故必須屬于是保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)的事故， 否則， 就夠不成保險(xiǎn)責(zé)任， 調(diào)解就無從談起。本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。33 、無確實(shí)證據(jù)證明事故屬于合同責(zé)任免除范圍整個(gè)事故中不存在有證據(jù)證明的符合合同約定的責(zé)任除外事由 , 否則， 就屬于拒賠案件， 案件應(yīng)當(dāng)按照正常拒賠流程處理， 即使客戶或者三者對(duì)此存在不同看法或者糾紛，也必須通過正常訴訟等救濟(jì)途徑進(jìn)行相關(guān)處理。44 、損失項(xiàng)目確定，僅對(duì)金額存在爭議保險(xiǎn)事故中的損失項(xiàng)目明確， 僅對(duì)于項(xiàng)目中涉及到金額存在著爭議， 如核損金額、 扣減金額等。55 、屬于其它情形，

14、涉及訴訟且可能導(dǎo)致不可預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)的部分地如部分中院甚至基層法院的會(huì)議紀(jì)要。雖然該類指引存在可能不合法或者不合理的情況，但是在當(dāng)前我國司法環(huán)境下， 司法救濟(jì)作為民事糾紛中最終救濟(jì)途徑， 機(jī)構(gòu)不遵照?qǐng)?zhí)行無疑將面臨法律風(fēng)險(xiǎn)。（二）調(diào)解案件的類型11 、說明義務(wù)存在瑕疵保險(xiǎn)法第十七條: 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的， 保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、 保險(xiǎn)單或者其它保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，

15、該條款不產(chǎn)生效力。本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。此類案件，在調(diào)解前必須調(diào)取投保書原件，確認(rèn)我司是否在說明義務(wù)中存在瑕疵。如果我司存在未準(zhǔn)確履行說明義務(wù)或者投保書根本就沒有投保人調(diào)解人員要做到心中有數(shù)， 一方面積極調(diào)取相關(guān)補(bǔ)救證據(jù)，如該投保人往年在我司的投保書；另一方面，在調(diào)解中注意談判技巧，積極引導(dǎo)對(duì)方當(dāng)事人不在投保書簽名上過多糾纏。22 、條款的理解不一致保險(xiǎn)法第三十條采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同， 保險(xiǎn)人與投保人、 被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民

16、法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。即所謂的“疑義利益解釋原則”。此原則的適用的前提是， 在一個(gè)合理的、 理性的人看來， 用盡 合同法規(guī)定的通常解釋方法（即文義解釋、整體解釋、習(xí)慣解釋等）后，依然無法消除合同條款疑義的，且還有兩種以上合理解釋的，才能夠運(yùn)用疑義利益解釋原則。33 、被保險(xiǎn)人違反危險(xiǎn)增加通知義務(wù)保險(xiǎn)法第五十二條: 在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)， 保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加的， 被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)人， 保險(xiǎn)人能夠按照合同約定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同。保險(xiǎn)人解除合同的，應(yīng)當(dāng)將已收取的保險(xiǎn)費(fèi)，按照合同約定扣除自保險(xiǎn)責(zé)任開始之日起至合同解除之日止應(yīng)收的部分后， 退

17、還投保人。本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。被保險(xiǎn)人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。44 、違反出險(xiǎn)通知義務(wù)保險(xiǎn)法第二十一條: 投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的， 保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分， 不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。55 、其它拒賠理由不充分或證據(jù)存在瑕疵的案件對(duì)于案件存疑，或者發(fā)現(xiàn)可能存在除外責(zé)任事由的情況， 但并無確切證據(jù)， 或者雖有證據(jù)，

18、但此類證據(jù)本身存在證明力不夠或者證據(jù)形式有問題等。此類案件因?yàn)榭蛻艋蛘邔?duì)方當(dāng)事人本身心里了解此情況，在調(diào)解中需要據(jù)理力爭， 一方面打擊其主張力度， 另一方面也為談判中爭取到有利結(jié)果創(chuàng)造氛圍。（三）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一的，公司應(yīng)主動(dòng)調(diào)解:11 、交警部門和監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解不成，案件有較大的訴訟可能性，且訴訟贏面不大；22 、已實(shí)際提起訴訟或仲裁，尚未開庭審理，能夠主動(dòng)聯(lián)系對(duì)方進(jìn)行調(diào)解；33 、案件已訴訟或仲裁，在訴訟或仲裁過程中，公司配合法庭、仲裁庭進(jìn)行當(dāng)庭或庭外調(diào)解；44 、案件已判決或裁決，但存在明顯不合理內(nèi)容，在執(zhí)行過程中，公司可尋求與對(duì)方達(dá)成執(zhí)行和解。本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)勿模 仿。文檔如有不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。（四）調(diào)解操作要點(diǎn)11 、全面掌握案件情況，提出有利的案件證據(jù)，逐項(xiàng)分辨費(fèi)用的合理性與合法性；22 、直接與傷亡人員或其近親屬接觸，進(jìn)行直接調(diào)解，盡量避免與代索賠人員談判調(diào)解；33 、當(dāng)