全科醫(yī)療中的醫(yī)患關(guān)系與溝通

1、第六章 全科醫(yī)療中的醫(yī)患關(guān)系與溝通第一節(jié) 醫(yī)患關(guān)系及其基礎(chǔ)醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員與患者之間的人際關(guān)系，是醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中最重要、最基本的人際關(guān)系。醫(yī)療的順從性及病人的滿意度，絕大部分取決于醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的主要方面應(yīng)圍繞著患者展開(kāi)。醫(yī)患關(guān)系的根本性質(zhì)是需要的互補(bǔ)，絕不僅是病人需要醫(yī)生，而是醫(yī)生也需要病人，沒(méi)有病人就不需要醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系的好壞主要取決于醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度。應(yīng)該變醫(yī)生權(quán)威驅(qū)使病人的關(guān)系為以患者為中心的適應(yīng)、咨詢、指導(dǎo)關(guān)系。一、醫(yī)患關(guān)系的模式醫(yī)患關(guān)系的模型凝聚著對(duì)醫(yī)學(xué)的看法、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的作用以及對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則的看法。不同的醫(yī)患關(guān)系模型反映著不同的衛(wèi)生保健原則和指導(dǎo)思想，構(gòu)建著什么是一個(gè)好

2、醫(yī)生和好患者這個(gè)問(wèn)題的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（一）醫(yī)息關(guān)系的企業(yè)模型醫(yī)院管理人員、衛(wèi)生計(jì)劃人員和經(jīng)濟(jì)學(xué)家常常使用企業(yè)模型描述醫(yī)患關(guān)系。這種模型把醫(yī)患關(guān)系看成醫(yī)生和顧客的關(guān)系，把醫(yī)院的服務(wù)看作“生產(chǎn)線” ，根據(jù)其經(jīng)濟(jì)活力、市場(chǎng)需求或收益能力來(lái)進(jìn)行評(píng)判。于是，醫(yī)患關(guān)系就被看成醫(yī)生和顧客的關(guān)系。由于衛(wèi)生保健是在市場(chǎng)上買賣的商品， 病人就成為購(gòu)買服務(wù)的人。 購(gòu)買者可討價(jià)還價(jià)，用金錢換取服務(wù)，并擁有與市場(chǎng)上的消費(fèi)者相應(yīng)的權(quán)利相義務(wù)。按照這種模型，一個(gè)好的病人是通過(guò)按時(shí)付款、成為服務(wù)的?？汀⒆裾账呀?jīng)付了費(fèi)的醫(yī)囑辦事來(lái)對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)作出貢獻(xiàn)。一個(gè)好的醫(yī)生必須提供“好的產(chǎn)品” ，這并不是因?yàn)樗诘懒x上應(yīng)該對(duì)病人這么做，而是

3、因?yàn)閷?duì)一個(gè)企業(yè)而言，一個(gè)良好的服務(wù)信譽(yù)是必要的。襤這種模型下， t 醫(yī)患之間的倫理學(xué)義務(wù)是非常少的。 企業(yè)模型的倫理學(xué)義務(wù)只是好的企業(yè)和好的用戶，一方面是醫(yī)生提供好的產(chǎn)品，另一方面是病人要有足夠的知識(shí)和技能明智地購(gòu)買。這種模型在有限的情況下是可用的，但絕不反映醫(yī)患關(guān)系的獨(dú)特性質(zhì)，特別是中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的特性。（二）醫(yī)患關(guān)系的家長(zhǎng)主義模型家長(zhǎng)主義模型視醫(yī)患關(guān)系為父母與子女的關(guān)系。家長(zhǎng)為了子女的利益可以不考慮子女的決定， 或代替子女作出決定。 醫(yī)學(xué)中的家長(zhǎng)主義是由醫(yī)生決定患者的醫(yī)療問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)生與患者在知識(shí)的擁有上是不平等的。患者對(duì)于疾病的了解總是有限的，難以選擇對(duì)自己最有利的治療方案，而疾病

4、治療過(guò)程中患者的利益應(yīng)由受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生的良知來(lái)保障。因此，為了患者的利益，醫(yī)生應(yīng)該成為醫(yī)療決策者。一般來(lái)說(shuō)，患者的醫(yī)療決策能力與醫(yī)生的醫(yī)療決策能力有很大差別，而且大多數(shù)醫(yī)生能夠從患者的利益出發(fā)作出醫(yī)療決策。尤其對(duì)于急危重病人，醫(yī)生稍有遲疑，患者就可能有生命危險(xiǎn)，這時(shí)的家長(zhǎng)主義是完全合理的?？梢?jiàn)，家長(zhǎng)主義模型在某些時(shí)候和某些病例中是有效的，而且可能是唯一可行的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)可選擇的范圍不斷擴(kuò)大，患者自我決定權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的沖擊，在醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義的批評(píng)越來(lái)越多。認(rèn)為家長(zhǎng)主義破壞了對(duì)患者自主權(quán)的尊重和對(duì)患者的價(jià)值觀的考慮，忽視了“境遇”及其在醫(yī)學(xué)和倫理決策

5、中的作用，而且把患者所有的價(jià)值特別是個(gè)人生活價(jià)值取向全都包含在醫(yī)療價(jià)值之內(nèi)， 結(jié)果可能是：醫(yī)生可以治愈患者，但患者最珍視的價(jià)值、患者的全部生活計(jì)劃、患者所享有的生活種類以及同他人的關(guān)系都遭到了破壞。事實(shí)上，在一個(gè)開(kāi)放的和民主的社會(huì)中，不僅僅是由于醫(yī)學(xué)和技術(shù)問(wèn)題，而且是由于道德觀念和價(jià)值取向的多元性，使得把患者包括在整個(gè)醫(yī)療決策中成為必然， 特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中這一點(diǎn)顯得更為突出。 因此，人們得出結(jié)論：醫(yī)患關(guān)系的家長(zhǎng)主義模型對(duì)醫(yī)學(xué)并不是完全合適的。（三）醫(yī)患關(guān)系的契約模型契約模型通過(guò)契約形式把對(duì)交易雙方的要求明確起來(lái)了，它具有企業(yè)模型的所有特點(diǎn)。契約模型認(rèn)為在商品交換中醫(yī)生和患者都是平等的合伙

6、人。患者是自主的，他能夠?qū)ψ约旱南敕ê托袆?dòng)作出獨(dú)立判斷, 并將其付諸實(shí)施。這種模型的出發(fā)點(diǎn)是：醫(yī)務(wù)人員是具有權(quán)威力量的人，這種力量培植了醫(yī)療中的家長(zhǎng)主義作風(fēng)，為了抵消家長(zhǎng)主義，就要把病人看作是一個(gè)自主的實(shí)體, 即契約模型是用來(lái)縮小擁有力量的（ 知識(shí)就是力量 ） 醫(yī)務(wù)人員與脆弱的病人之間的差距。按照這令模型，醫(yī)療保健是這些擁有力量的實(shí)體（醫(yī)）與自主的實(shí)體（患）之間進(jìn)行協(xié)商的事情。這個(gè)模型強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方實(shí)際上是平等的。但是這個(gè)模型忽視了一個(gè)生病需要幫助的、擔(dān)憂焦慮的人，實(shí)際上不可能與擁有知識(shí)和技能的醫(yī)生處于平等地位，一個(gè)病人實(shí)際上不可能通過(guò)協(xié)商談判來(lái)達(dá)成一個(gè)契約。這個(gè)模型與企業(yè)模型一樣縮小了醫(yī)患雙方

7、的倫理學(xué)要求，只限于用法律來(lái)規(guī)定雙方義務(wù)，而忽視了醫(yī)學(xué)中“信任”在醫(yī)患關(guān)系之間不可取代的重要作用。（四）理想的醫(yī)患關(guān)系模型通過(guò)對(duì)上述種種醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)的分析，我們可能推出一種更為理想的醫(yī)患關(guān)系模型。醫(yī)生是掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的專業(yè)人員。當(dāng)病人求醫(yī)時(shí)，與醫(yī)生進(jìn)入一種專業(yè)關(guān)系，這種關(guān)系并不同于企業(yè)模型中的商品交換。因?yàn)樯唐方粨Q或商品買賣是陌生人之間所發(fā)生的關(guān)系，他們之間的權(quán)利和義務(wù)非常有限，例如：不出售假偽商品，不使用偽鈔等等。而在醫(yī)生向病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)患關(guān)系不是陌生人之間的關(guān)系（這一點(diǎn)在全科區(qū)療中體現(xiàn)得尤為突出） 。它具有以下特點(diǎn)。（1） 在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴的特殊地位。大多數(shù)病人

8、在太多數(shù)情況下并不擁有使他們恢復(fù)健康的知識(shí)和技能，他們不得不依賴醫(yī)生的知識(shí)和技能，并且不能判斷醫(yī)生所提供服務(wù)的質(zhì)量。這種存在于醫(yī)患關(guān)系中的知識(shí)擁有上的不平等，使得病人擁有了許多正面的權(quán)利，醫(yī)生則擁有許多正面的義務(wù)。病人有權(quán)利得到醫(yī)務(wù)人員提供的合適的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員則有義務(wù)提供必要的醫(yī)療服務(wù)。（2） 為了有利于治療和健康，病人常常把自己的一些隱私告訴醫(yī)生或護(hù)士。例如，在遺傳咨詢時(shí)可能會(huì)得知親子不符的情況, 性傳播疾病病人的冶游史等等。 這樣所形成的醫(yī)患關(guān)系是一種比較親密的關(guān)系，這種親密的醫(yī)患關(guān)系與陌生人之間的關(guān)系大相徑庭，從中所引申出來(lái)的權(quán)利和義務(wù)以及社會(huì)的期望也是不同的。（3） 患者的求醫(yī)行

9、為不言而喻地隱含著對(duì)醫(yī)生的信任。病人相信醫(yī)生會(huì)把涉及他健康和生命的利益，而不是醫(yī)生本人的利益或其他人的利益放在優(yōu)先的地位。因而他把自己的健康、生命托付給了醫(yī)生。例如，本人同意醫(yī)生的某項(xiàng)醫(yī)療，這是相信這種醫(yī)療是為了治療病人自己的疾病，而不是為了多賺些錢。如果病人確信醫(yī)主是為了賺病人的錢，而不是為了病人的疾病，病人就有可能結(jié)束與這位醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系；而轉(zhuǎn)向另一醫(yī)生求助。病人把自己的健康和生命托付給醫(yī)務(wù)人員，也使醫(yī)務(wù)人員負(fù)有許多正面的義務(wù)和重大的責(zé)任。基于醫(yī)患關(guān)系韻這些特點(diǎn)，我們可以將醫(yī)患關(guān)系視為一種信托關(guān)系，即信任和托付。這種信托關(guān)系有兩個(gè)基本性質(zhì)。（ 1） 在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生把病人的利益放在首位。

10、美國(guó)著名的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家彼萊格里諾指出： “病人利益是醫(yī)患關(guān)系最基本的準(zhǔn)則。醫(yī)生不能把損害病人利益的研究目標(biāo)、個(gè)人自我利益或醫(yī)院目標(biāo)放在首位。 ” 醫(yī)生和醫(yī)院除了為某個(gè)病人直接提供醫(yī)療服務(wù)外還有其他的活動(dòng)和目標(biāo)，這些目標(biāo)可以與向病人提供醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)一致，可以與它有些矛盾，但可以協(xié)調(diào)解決。病人一旦進(jìn)入醫(yī)療關(guān)系中，病人的利益就應(yīng)該被放在首位。這可以看做是醫(yī)學(xué)固有的“行仁性” 。（2） 醫(yī)患關(guān)系是兩個(gè)具有獨(dú)立人格的人自愿發(fā)生的關(guān)系，這種關(guān)系帶有契約性質(zhì)。說(shuō)醫(yī)患關(guān)系是一種契約關(guān)系只是要強(qiáng)調(diào)這種關(guān)系的以下特點(diǎn)：病人和醫(yī)生雙方都是具有獨(dú)立本格的個(gè)體 , 但醫(yī)療決策能力有差異； 病人和醫(yī)生雙方具有不同的價(jià)值

11、和信念、不同的利益和目標(biāo)；病人和醫(yī)生雙方自愿建立醫(yī)患關(guān)系，這種關(guān)系也可因雙方 的意愿而中斷。契約關(guān)系要求雙方互相尊重，在自愿建立的關(guān)系中尊重彼此擁有的權(quán)利，并且給予病人較多的決定權(quán)。有關(guān)純粹技術(shù)性的決定需要由受過(guò)專門醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生來(lái)作出，但涉及個(gè)人道德價(jià)值或生活方式取向的決定則由病人來(lái)作出，因?yàn)椴∪俗约簩?duì)這方面比醫(yī)生知道得更多。因此，醫(yī)療決策應(yīng)該是醫(yī)患雙方之間相互交流信息和協(xié)商的過(guò)程。這兩個(gè)基本性質(zhì)（契約性、行仁性）是醫(yī)患關(guān)系不可缺少的。醫(yī)生為滿足病人治病的要求，為病人的最佳利益服務(wù)做了承諾，但病人并不因此而喪失其獨(dú)立自主的地位。只認(rèn)識(shí)到醫(yī)患關(guān)系的行仁性，而設(shè)有認(rèn)識(shí)到其契約性，就有可能導(dǎo)致醫(yī)療

12、中的家長(zhǎng)主義，這幾乎是所有變化形態(tài)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都有的特點(diǎn)。所以，我們還要認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系中的契約性。 不過(guò)， 這里的契約是一種類比。 我們強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系類似一種契約關(guān)系，是要強(qiáng)調(diào)這種關(guān)系是病人與醫(yī)生兩個(gè)獨(dú)立自主的個(gè)體自愿建立的關(guān)系。這種醫(yī)患關(guān)系與一般的契約關(guān)系有所不同。病人與醫(yī)生的關(guān)系一般并不是從明 確協(xié)商建立某種契約開(kāi)始的；醫(yī)患關(guān)系并不集中于經(jīng)濟(jì)方面，它有更深刻的倫理內(nèi) 容；醫(yī)患關(guān)系不僅僅像契約中那么簡(jiǎn)單的“二體關(guān)系”，而是鑲嵌在社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)，他 們的行為反映了這一點(diǎn)；契約是一個(gè)法律概念，不是倫理概念，而醫(yī)患關(guān)系中的契 約概念包含深刻的倫理學(xué)概念；最重要的是，醫(yī)患關(guān)系不是一種在契約生效期間的 “短期行

13、為” ，而是一種應(yīng)該努力長(zhǎng)期培養(yǎng)的關(guān)系。這種醫(yī)患關(guān)系是全科醫(yī)療中最理想的醫(yī)患關(guān)系模式。首先， 在這種模型指導(dǎo)下， 有助于建立起一種長(zhǎng)期和穩(wěn)定的、 親友式的醫(yī)患關(guān)系，這與通常在?？漆t(yī)院里急重患者就醫(yī)時(shí)隨機(jī)建立的醫(yī)患關(guān)系有所不同。對(duì)于那些即使得到了明確的診斷，醫(yī)學(xué)也不能給予任何真正有效治療的患者，特別對(duì)于那些慢性病患者，他們與疾病作斗爭(zhēng)通常持續(xù)多年，甚至直至病人死亡。對(duì)于這些病人來(lái)說(shuō)，他們所需要的醫(yī)療服務(wù)是在一定可耐受的水平下維持健康，協(xié)調(diào)家庭、社會(huì)的資源 ，家庭護(hù)理以及康復(fù)和姑息照料性治療；他們需要能夠運(yùn)用適當(dāng)技術(shù)，了解慢性病人及其家庭心理的全科醫(yī)生，他們需要醫(yī)生不只對(duì)他們的一個(gè)部分負(fù)責(zé)或只對(duì)某

14、一種疾病負(fù)責(zé)，而是對(duì)他們?nèi)媪私?、全面?fù)責(zé)。顯然，能夠滿足這種需求和勝任這種醫(yī)療工作的醫(yī)患關(guān)系模型，只能是長(zhǎng)期和穩(wěn)定的、親友式的醫(yī)患關(guān)系。其次，醫(yī)患關(guān)系的信托模型強(qiáng)調(diào)人文與醫(yī)學(xué)技術(shù)部分更好地結(jié)合在一起。在現(xiàn)代社會(huì)中，文化的多樣性為個(gè)人的疾病提供了背景，不與這些因素結(jié)合，病人的狀況很少能夠得到完全和正確的評(píng)估。強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人道主義和人文社會(huì)學(xué)科，特別是法律、倫理學(xué)、交流技能、醫(yī)學(xué)哲學(xué)和醫(yī)學(xué)人類學(xué)等學(xué)科的結(jié)合，可以幫助全科醫(yī)生更加了解人和文化，了解其職業(yè)和學(xué)科，更加注重患者的心理、社會(huì)、環(huán)境等方面的因素，更加善于利用患者的各種資源（如家庭資源） ，以及更加重視預(yù)防、保健。從而能夠以更廣泛的視角 - 在

15、人類與社會(huì)的大背景下，運(yùn)用有重點(diǎn)的科學(xué)方法照顧病人。第三，這種模型可以使醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值更充分的實(shí)現(xiàn)。?？漆t(yī)療的“診斷和治療模式”強(qiáng)調(diào)事實(shí)后的治療和治愈，似乎提示著只有當(dāng)病人得病后，需要幫助時(shí)才能起作用，這是一個(gè)極大的錯(cuò)誤。因?yàn)閷?duì)患者的治療固然很重要，但預(yù)防疾病和促進(jìn)健康也同樣非常重要。雖然公共衛(wèi)生在促進(jìn)健康中承擔(dān)著很大作用，但必須得到那些與病人相互作用的、與病人之間有著良好醫(yī)患關(guān)系的全科醫(yī)生的積極配合才能成功。第四，這種模型可以使醫(yī)學(xué)的目的更好地實(shí)現(xiàn)。信托模式指導(dǎo)下的醫(yī)療實(shí)踐，能夠在治療與照料之間找到一個(gè)好的平衡；在征服疾病和改善生命質(zhì)量之間找到一個(gè)好的平衡；在減少死亡率和患病率之間找到一個(gè)好

16、的平衡；在社會(huì)對(duì)增強(qiáng)醫(yī)療保健資源投資與人群實(shí)際得到的改善之間找到一個(gè)好的平衡。第五，這種模型也有益于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這是通過(guò)減少患病率，減少以后的慢性病的發(fā)生而實(shí)現(xiàn)的。提高預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的地位將給社會(huì)和令人帶來(lái)巨大的利益。二、醫(yī)患關(guān)系的決定性因素醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)，須醫(yī)患雙方共同努力。醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中起主導(dǎo)作用，須遵循以下心理學(xué)原則。（一）強(qiáng)化角色意識(shí)醫(yī)患交往過(guò)程中， 醫(yī)生要時(shí)刻清醒意識(shí)自己的社會(huì)角色， 并按社會(huì)對(duì)自己所賦予的期待去從事醫(yī)療工作，中的各項(xiàng)活動(dòng)。醫(yī)生應(yīng)力求做到醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，尊重客觀實(shí)際，如此則自然成為病人心目中具有權(quán)威、足可信任的人，這將大大密切醫(yī)患關(guān)系。（二）充分理解病人病人

17、是醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象，是醫(yī)患關(guān)系的主要方面。在建立與發(fā)展醫(yī)患關(guān)系的過(guò)程中，醫(yī)生必須對(duì)病人平素的心理活動(dòng)特點(diǎn)以及病后的心理行為變化有所了解，有針對(duì)性地調(diào)動(dòng)和發(fā)揮病人的積極主動(dòng)性，這樣才能解決具體問(wèn)題。病人平素心理，可從三個(gè)方面去尋找線索：個(gè)人經(jīng)歷，背景資料；情緒狀態(tài) 和個(gè)性特征；近期發(fā)生的社會(huì)生活事件。掌握了這些情況，有助于理解病人當(dāng)前的 心理行為表現(xiàn)。只有理解了病人，才能尊重病人，同情病人，指導(dǎo)病人心理適應(yīng)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系良好發(fā)展。（三）協(xié)調(diào)社會(huì)關(guān)系醫(yī)患關(guān)系不只是醫(yī)患雙方的簡(jiǎn)單關(guān)系。它處于復(fù)雜的社會(huì)人際網(wǎng)絡(luò)之中，作為醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到社會(huì)關(guān)系對(duì)病人的影響力。在與患者家屬、領(lǐng)導(dǎo)及親朋好友的接觸中，醫(yī)生要注

18、意自己的言行舉止，避免產(chǎn)生不良印象而影響醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)要適當(dāng)提醒家屬、陪同及探視者，為了維護(hù)病人心身健康，應(yīng)多給病人以安慰、鼓勵(lì)，盡量避免使病人不愉快。同時(shí)醫(yī)生還應(yīng)針對(duì)病人存在的具體問(wèn)題，利用自己的有利角色，盡力積極地幫助病人得到社會(huì)支持和幫助。第二節(jié) 溝通與醫(yī)患關(guān)系一、醫(yī)生與病人溝通的重要性隨著對(duì)傳染病的控制、營(yíng)養(yǎng)不良的逐步消除，人類面臨著的健康殺手將是與生活方式有關(guān)的疾病。如進(jìn)食過(guò)多的脂肪物質(zhì)可引起高脂血癥，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，引發(fā)心腦血管??；吸煙引起癌癥、誘發(fā)心血管?。伙嬍尺^(guò)量而又缺乏運(yùn)動(dòng)易引起糖尿病等等。據(jù)估計(jì)到 2015 年生活方式病將成為人類健康的頭號(hào)殺手。預(yù)防和降低生活方式病發(fā)病率的關(guān)

19、鍵，是建立健康的生活方式。醫(yī)生對(duì)病人提出關(guān)于健康的生活方式的建議能否發(fā)生效用。完全取決于醫(yī)生與病人的溝通。溝通有利于提高病人的滿意度。病人對(duì)醫(yī)生是否滿意往往并不根據(jù)醫(yī)生所給予治療的優(yōu)劣，而是取決于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和醫(yī)德。交談不足往往是病人對(duì)醫(yī)生不滿的根源。這或許可以解釋在一些診療量大、技術(shù)水平高的醫(yī)院， 病人的滿意率反而低的現(xiàn)象。 當(dāng)然， 交談不足并非都見(jiàn)于繁忙的醫(yī)院。一些門庭冷落的醫(yī)院也能如此。醫(yī)生的關(guān)心、對(duì)病情的詳細(xì)解釋，讓病人了解在治療康復(fù)中的注意事項(xiàng)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)事實(shí)上也具有療效，但如果交談不足，病人不會(huì)對(duì)醫(yī)生形成信任感，使診療喪失了醫(yī)生自身態(tài)度作為療效的那一部分。相同的療法由不同的醫(yī)生使

20、用，有時(shí)療效大相徑庭。因?yàn)?，醫(yī)療療效不僅僅在于治療手段，還夾雜著情感的因素。二、需要特別溝通的病人（一）與兒童的溝通兒童就診時(shí)，最好有父母陪伴，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用兒童能夠了解的字眼相互溝通。與兒童相處，關(guān)心與鼓勵(lì)是最有用的方法。要時(shí)時(shí)留心兒童的感受，予以安慰，并以一些小禮物如玩具及糖果、小人書(shū)等，或稱贊的話，鼓勵(lì)，兒童們的表現(xiàn)，以助于溝通。（二）與青少年的溝通青少年喜歡自主，不愿父母在旁或代為發(fā)言，也不喜歡被當(dāng)做兒童般關(guān)愛(ài)。因此與青少年會(huì)談時(shí)，應(yīng)讓他們盡力發(fā)揮，并征詢是否愿意父母陪伴。言談的方式也要采用成人對(duì)成人的模式。青少年最不耐煩仁義道德的長(zhǎng)篇大論，醫(yī)生應(yīng)避免之。要認(rèn)同青少年的想法，并為其剖析

21、現(xiàn)實(shí)、狀況及最有利于他們的做法，讓他們能參與診斷及治療計(jì)劃。青少年期，常有成長(zhǎng)的身心問(wèn)題，如反抗的心理、家庭的管制及高度的期望與性的交往。這些問(wèn)題對(duì)青少年而言都是高隱秘性的，應(yīng)予保密。對(duì)青少年普遍因害羞而不愿啟齒的事項(xiàng)，醫(yī)生應(yīng)有充足的認(rèn)識(shí)及敏銳的觀察力，利用會(huì)談的技巧來(lái)發(fā)掘及探討問(wèn)題。（三）與老年人的溝通老人在身心方面的主要問(wèn)題包括：有多重的疾病， （如高血壓、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、視聽(tīng)能力降低等） 、心里感到失落及不受尊重和經(jīng)濟(jì)困難等。在溝通時(shí)，醫(yī)師要有充足的同情心及耐心，傾聽(tīng)患者的心聲，給予經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療及心理的支持。老人由于認(rèn)知及感官能力降低，故醫(yī)生在會(huì)談中應(yīng)主動(dòng)地將要點(diǎn)重復(fù)及條理化，必要時(shí)可將重

22、要事項(xiàng)寫(xiě)個(gè)摘要，讓老人可隨時(shí)參考。發(fā)問(wèn)及處置也應(yīng)力求簡(jiǎn)明，以使患者能明確了解及確切可行為主要的原則。（四）與預(yù)后不良患者的溝通與預(yù)后不良的患者（如重度殘疾、癌癥、多種慢性病等）溝通時(shí)，應(yīng)充分表達(dá)同情心及正向的態(tài)度，以中性的立場(chǎng)為病人謀求最佳的處置。醫(yī)生所要做的是減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持，后者采用誘發(fā)病人積極的奮斗動(dòng)機(jī)的方式，將十分有效。如： “你不是很愛(ài)你的家人嗎？但是，你現(xiàn)在這樣頹喪，家人看在眼里，心里一定比你還難過(guò)。 ”醫(yī)生不應(yīng)給予患者不實(shí)的保證，以免患者以后因失望而更絕望，但可保證醫(yī)生將持續(xù)照顧他們。此外，不宜抑制患者悲哀的心情，而是要支持他們的心理，讓他們回到現(xiàn)實(shí)社會(huì)里，

23、有時(shí)即使僅僅是傾聽(tīng)也會(huì)有很好的疏解效果。（五）與問(wèn)題病人的溝通所謂問(wèn)題病人是指以醫(yī)生的眼光來(lái)看；特別難以相處的一群病人。問(wèn)題病人常有以下種類。1 有疑病癥傾向的病人這種病人有疑病的心理傾向，也就是過(guò)分關(guān)心自己身體狀況，總擔(dān)心身體某部分有病。當(dāng)醫(yī)生為他們解決了一項(xiàng)疑點(diǎn)后，立即將注意力轉(zhuǎn)移到其他的組織器官，并害怕、推想是否得了某種難治的疾病。他們常對(duì)檢查結(jié)果不太放心，這常令醫(yī)生感到疲憊不堪，也無(wú)成就感。醫(yī)生在面對(duì)這類病人時(shí)，除了認(rèn)真地排除是否真正患有身體疾病外，應(yīng)給予患者適度的支持與關(guān)心。因?yàn)橛幸刹“Y傾向的人，心理上往往缺乏安全感，又特別希望別人關(guān)心。但更重要的是發(fā)掘病人成長(zhǎng)及日常生活情況，幫助病

24、人正視自己在現(xiàn)實(shí)中所遭遇的困難，并指導(dǎo)病人如何進(jìn)行調(diào)適。2 多重抱怨的病人這類病人可以主訴多種系統(tǒng)及器官的癥狀，可以說(shuō)從頭到腳都不舒適，但這些癥狀通常都很含糊，如頭暈、倦怠、酸痛等。有時(shí)也抱怨生活、工作、社交等的事件。令醫(yī)生存在挫折感的是，這類人也抱怨醫(yī)生的治療無(wú)效且癥狀不斷，這常令醫(yī)生感到無(wú)從下手，也較為不耐煩去傾聽(tīng)他們的長(zhǎng)篇抱怨，這些人常有焦慮及不滿的心理，又缺乏家庭及社會(huì)的資源，因此醫(yī)生在溝通時(shí)須了解其真正問(wèn)題并不在于所抱怨的項(xiàng)目上，而是生活壓力事件、資源不足所導(dǎo)致的調(diào)適不良的結(jié)果，故應(yīng)從這些方面著手治療。3 充滿憤怒的病人充滿憤怒的病人，說(shuō)話憤世嫉俗，容易和別人（包括護(hù)人員）沖突，不遵

25、醫(yī)囑行事，易有抗拒的心理。這種病人多因疾病使個(gè)人目標(biāo)受到挫折、生活壓力無(wú)處疏解，導(dǎo)致人格異常。醫(yī)生應(yīng)以坦誠(chéng)的態(tài)度，表達(dá)積極協(xié)助的意愿，并設(shè)法找出病人挫折及壓力的來(lái)源，加以疏解。醫(yī)生最應(yīng)避免反轉(zhuǎn)移的行為發(fā)生，應(yīng)讓病認(rèn)識(shí)到他自己的憤怒： “你看起來(lái)很生氣” ，并向他說(shuō)明這些憤怒的行為不會(huì)影響醫(yī)生幫助他的努力。4 . 依賴性強(qiáng)的病人這類病人將所有的問(wèn)題都依賴醫(yī)生解決，以為醫(yī)生可給予無(wú)窮的幫助，因此常纏著醫(yī)生，使醫(yī)生窮于應(yīng)付，最后常使醫(yī)患關(guān)系惡化。醫(yī)生應(yīng)在建立醫(yī)患關(guān)系的早期，即告知病人醫(yī)生的能力也有極限，鼓勵(lì)他們主動(dòng)地解決問(wèn)題，同時(shí)利用各種資源提供協(xié)助，以減少對(duì)醫(yī)生的依賴。5 自大的病人這類病人表現(xiàn)出

26、自大的態(tài)度及言談，認(rèn)為自己很內(nèi)行、地位高懂得很多，以威脅利誘的方法向醫(yī)生提出許多要求。其心理背景除自大外，還可能有怕被忽視的成分。通常這類病人最令醫(yī)生反感，彼此也很容易產(chǎn)生不愉快。在溝通時(shí)，醫(yī)生避免爭(zhēng)吵，反而要利用他們這種自大的態(tài)度，導(dǎo)向適當(dāng)?shù)姆矫?，如“像你這么內(nèi)行，一定知道應(yīng)該如何去做”等。第三節(jié) 醫(yī)患關(guān)系溝通技巧一、溝通的技巧與評(píng)僑溝通具有交流信息， 傳遞情感和調(diào)節(jié)行為三大功能， 溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，必須注意：及時(shí)反饋，就是接受者把信息引起的效應(yīng)立即返回給信息的傳 出者，使二者對(duì)信息含義得到確認(rèn)或修正；收發(fā)恰當(dāng)，接受信息時(shí)，理解與反應(yīng)符 合實(shí)情，與輸送的信息沒(méi)有偏差，傳出信息

27、時(shí)，強(qiáng)度適宜，既不使對(duì)有因刺激太強(qiáng)而感到超負(fù)荷，也不因刺激太弱而被忽視；高效性，傳遞信息簡(jiǎn)捷明了，主題突出， 沒(méi)有對(duì)方不易理解的術(shù)語(yǔ)，溝通效果良好；靈活性，溝通過(guò)程自然流暢，不拘謹(jǐn)， 不放任，因勢(shì)利導(dǎo)，把握方向。（一）溝通的技巧1 醫(yī)患交往過(guò)程中的會(huì)談技巧（ 1）會(huì)談開(kāi)始 - 禮貌、熱情、開(kāi)放式提問(wèn)。會(huì)談開(kāi)始， 是形成 “第一印象” 的重要時(shí)期， 對(duì)醫(yī)患雙方的態(tài)度會(huì)產(chǎn)生持久影響。此時(shí)醫(yī)生給病人一個(gè)禮貌的稱呼， 并表示歡迎， 會(huì)產(chǎn)生親切感， 為順利會(huì)談創(chuàng)造氣氛，接著宜以短時(shí)間的“中性”閑聊來(lái)活躍交往氣氛，松弛病人的緊張情緒。再轉(zhuǎn)入詢問(wèn)有關(guān)病情，但不宜使用病人只能以“是”與“否”回答的“封閉式”提

28、問(wèn)方式，而應(yīng)用“您有什么問(wèn)題嗎？”等“開(kāi)放式”提問(wèn)。這能使病人用自己的詞匯回答問(wèn)題，以便得到更多、更準(zhǔn)確的有關(guān)疾病及心理的重要信息。當(dāng)然，交往范圍確定后，也可用直接方式提問(wèn)。2 2） 會(huì)談中間 - 鼓勵(lì)、促進(jìn)、心理支持。鼓鼓勵(lì)和促進(jìn)會(huì)談：在會(huì)談中，由于會(huì)談技術(shù)或接受能力不良，以及病人難于或 不愿回答某一問(wèn)題時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)沉默或冷場(chǎng)。此時(shí)，應(yīng)設(shè)法打破沉默，鼓勵(lì)繼續(xù)交往。技巧上有詞語(yǔ)性的或非詞語(yǔ)性的，前者如試行勸告誘導(dǎo)或更換話題，對(duì)某些敏感問(wèn)題或隱私不要急于追根究底；后者如誠(chéng)懇的微微點(diǎn)頭、和善的目光接觸，都可能成為對(duì)會(huì)談的促進(jìn)和鼓勵(lì)。會(huì)談中，聽(tīng)比說(shuō)更重要，醫(yī)生只有友好認(rèn)真地傾聽(tīng)，才能使患者愿意談下

29、去。會(huì)談中不應(yīng)輕易打斷病人思路，聽(tīng)好才能說(shuō)準(zhǔn)。但會(huì)談的方向，所涉及的問(wèn)題，以及時(shí)間，必須由醫(yī)生有目的地控制，當(dāng)病人不著邊際地滔滔不絕時(shí)，可直接發(fā)問(wèn)，或婉轉(zhuǎn)引導(dǎo)轉(zhuǎn)移話題，將會(huì)談內(nèi)容轉(zhuǎn)移到中心問(wèn)題上來(lái)，注意機(jī)敏捕捉關(guān)鍵的重要問(wèn)題。心理支持和消除顧慮： 會(huì)談過(guò)程中， 必須注意病人的心理反應(yīng)。 由于診斷不明，治療無(wú)效，病人流露出情緒不良、焦慮緊張時(shí)，應(yīng)給予心理支持，消除顧慮，這對(duì)病人順利度過(guò)情緒不良時(shí)期有重大價(jià)值。當(dāng)然，醫(yī)生在應(yīng)用支持性語(yǔ)言時(shí)，要有相應(yīng)的態(tài)度和合理的根據(jù)，對(duì)有嚴(yán)重問(wèn)題的病人告之“無(wú)事” ，可能適得其反。但無(wú)論病情多么嚴(yán)重，切不可讓求醫(yī)者感到絕望，所以把“癌”說(shuō)成“包塊” ，把“無(wú)法醫(yī)治

30、”說(shuō)成“較難醫(yī)治”是可取的。會(huì)談應(yīng)注意在啟發(fā)式、討論式、疏導(dǎo)式的情形中進(jìn)行。3 3) 會(huì)談結(jié) - 適時(shí)、自然、結(jié)束語(yǔ)。結(jié)束談話；要適時(shí)自然。應(yīng)在病人的話題告一段落時(shí)，有意識(shí)地把話題引向較短內(nèi)容，簡(jiǎn)短會(huì)談后結(jié)束談話。不可在病人主動(dòng)訴述時(shí)突然中斷會(huì)談，也不應(yīng)在沉默冷場(chǎng)時(shí)無(wú)故離開(kāi)病人，因?yàn)檫@樣易使病人感到突兀和暗中生疑，易導(dǎo)致此前在會(huì)談中建立的關(guān)系受到損害。會(huì)談結(jié)束，應(yīng)有結(jié)束語(yǔ)，如“您說(shuō)的一些情況很有參考價(jià)值，如果您沒(méi)有問(wèn)題了，今天就談到這里，必要時(shí)下次再談。 ”這既是初次會(huì)談的鼓勵(lì)，又是對(duì)下次會(huì)談的促進(jìn)，并給患者留下了“準(zhǔn)備再談”的余地。2 增進(jìn)對(duì)語(yǔ)言信息理解及回憶的技巧(1) 使用簡(jiǎn)短、明確的詞

31、匯，易懂的語(yǔ)句。(2) 言語(yǔ)表達(dá)要遵循量力性原則。根據(jù)病人的文化水平、職業(yè)特點(diǎn)和對(duì)語(yǔ)言的理解能力，采用與之相適應(yīng)的語(yǔ)言表達(dá)方式。(3) 分類輸送信息。即把主要信息歸納分類后再傳給病人。如診斷、治療措施及預(yù)后等。(4) 重復(fù)信息。反復(fù)交代信息，可以增強(qiáng)理解及記憶。(5) 具體與專門的信息，可增進(jìn)回憶。3. 非語(yǔ)詞性溝通研究發(fā)現(xiàn)，與人面對(duì)面談話時(shí)，73%-93%用非語(yǔ)詞交流方式。美國(guó)加利福尼亞大學(xué)的一位博士通過(guò)實(shí)驗(yàn)提出：一個(gè)人說(shuō)的話只是他需要表達(dá)的7%，另有38%通過(guò)說(shuō)話的態(tài)度表達(dá)出來(lái)，55%通過(guò)面部表情和身體動(dòng)作表達(dá)出來(lái)。人際交往多數(shù)是在非語(yǔ)詞形式上發(fā)生的。心理學(xué)把非語(yǔ)詞性交往分為四個(gè)系統(tǒng)：視一

32、動(dòng)覺(jué)系統(tǒng) (面部表情、手勢(shì)、身體運(yùn) 動(dòng))；超語(yǔ)詞-額外語(yǔ)詞(音質(zhì)、音調(diào)、速度、咳嗽、哭笑)；時(shí)空維度(準(zhǔn)時(shí)、遲 到、朝向、距離)；視覺(jué)交往(目光接觸)。醫(yī)患交往中應(yīng)重視以下幾種非語(yǔ)詞性交形式。( 1)面部表情面部表情是人類情緒、情感的外在表現(xiàn)，其表達(dá)的信息容量很大，面部表情變化往往是醫(yī)生獲得病情變化的一個(gè)重要信息來(lái)源， 同時(shí)也是病人了解醫(yī)生心靈的 “窗口”醫(yī)生不但要善于觀察病人面部表情，在與病人交往中也要善于運(yùn)用和控制自己的面部表情。(2) 體態(tài)表情指身體各部分的姿勢(shì)與動(dòng)作等。體態(tài)表情常能反映個(gè)體對(duì)他人的態(tài)度或自身的放松程度， 如微微欠身表示謙恭有禮， 身體后仰表示若無(wú)其事， 側(cè)轉(zhuǎn)身子表示厭惡

33、回避，點(diǎn)頭表示贊同，搖頭表示不同意，聳肩甩手表示毫無(wú)辦法等等。( 3)目光接觸目光接觸是體態(tài)語(yǔ)言中最重要的一種，是非語(yǔ)詞交往中的主要信息通道。眼神可以表達(dá)用語(yǔ)言難以說(shuō)明的極微妙的感情，它即可表達(dá)、傳遞感情，也可顯示某些個(gè)性特征，還能影響他人行為。談話中的目光接觸可使雙方談話同步，思路一致。眼睛是心靈的窗口。可以表達(dá)喜愛(ài)、敵意、懷疑、困惑、憂傷、恐懼等多種情緒。聽(tīng)者目光接觸的多少可以提示其是否喜歡聽(tīng)，接受信息后的情緒變化。如目光轉(zhuǎn)移可能提示內(nèi)疚、恐懼或不愿聽(tīng)。（4） 朝向與距離這在會(huì)談開(kāi)始就起作用。親密交談或醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人表示安慰、安撫，距離可近些，一般的醫(yī)患間會(huì)談雙方座位應(yīng)設(shè)置成一定的角度(直

34、角 ), 并存適當(dāng)?shù)木嚯x(約有一個(gè)手臀的長(zhǎng)度） ，以避免面對(duì)面的直視。這樣的位置使病人和醫(yī)生的目光可以自由地接觸和分離，而不至于尷尬和有壓迫感。（5） 副言語(yǔ)指說(shuō)話時(shí)所用的語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)氣、音質(zhì)、速度、抑揚(yáng)頓挫以及伴有或哭或笑。副言語(yǔ)表達(dá)說(shuō)話人的情感與態(tài)度，它與語(yǔ)詞性溝通結(jié)合會(huì)產(chǎn)生深刻而動(dòng)的含義。如說(shuō)話時(shí)的哽咽表示悲哀，口吃表示緊張、說(shuō)話變調(diào)說(shuō)明激動(dòng)，聲嘶力竭預(yù)示著憤怒即將暴發(fā)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留意這些信息。4. 醫(yī)患溝通的途徑（ 1） 情感溝通醫(yī)生以熱誠(chéng)的態(tài)度和良好的行為對(duì)待病人，尊重、同情、關(guān)心病人，就會(huì)得到病人信任，達(dá)到情感溝通的目的，這是醫(yī)患交往的前提。（ 2） 診療溝通醫(yī)生用高超的醫(yī)療技術(shù)，通過(guò)

35、認(rèn)真診斷及治療，可以從根本上促進(jìn)醫(yī)患溝通。（ 3） 效果溝通病人求醫(yī)的最終目的是獲得理想的療效， 使其迅速好轉(zhuǎn)或痊愈是醫(yī)患溝通的關(guān)鍵。（ 4）隨訪溝通醫(yī)生對(duì)部分特殊病例保持持久的聯(lián)系及訪問(wèn)，可能獲得對(duì)醫(yī)學(xué)有價(jià)值的資料，并增加社會(huì)效益，也可密切醫(yī)患關(guān)系。（二）溝通的評(píng)價(jià)醫(yī)生與病人的溝通對(duì)于建立良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要，溝通的成敗可依以下幾點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：治療的順從性，順從性佳者表示溝通良好；關(guān)系的持續(xù)性，與病人建 立了持續(xù)性關(guān)系者表示溝通成功。當(dāng)治療的順從性不佳及病人的滿意度差時(shí)，要考慮有無(wú)溝通的困難。病人滿意度差常因以下因素引起：醫(yī)生只談病情而缺乏社交上的溝通；醫(yī)生只從醫(yī)學(xué)的立場(chǎng) 處理病情，而病人所

36、關(guān)心的事未被討論；醫(yī)生與病人人格特征、目標(biāo)、認(rèn)識(shí)的差距 過(guò)大。溝通不良如屬于前兩項(xiàng)因素引起，醫(yī)生應(yīng)該改進(jìn)其工作。如屬人格特征上的差距則估計(jì)較難改善，此時(shí)應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診。二、努力建立良好的醫(yī)患關(guān)系（一）影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素1 . 醫(yī)務(wù)人員方面（1） 態(tài)度與道德醫(yī)患關(guān)系如何，主要取決于醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度。醫(yī)生對(duì)病人表現(xiàn)出親切、關(guān)懷、真誠(chéng)與負(fù)責(zé)的態(tài)度時(shí), 就很容易取得病人的信任。另外，作為醫(yī)生應(yīng)具有較高的道德水平和職業(yè)素質(zhì)，對(duì)患者富有同情心，尊重其人格。（2） 入格與能力醫(yī)生的態(tài)度受到本身人格特質(zhì)、社交能力、醫(yī)療能力及其對(duì)職業(yè)與生活的滿意度等的影響。有研究表明，常見(jiàn)的醫(yī)生人格及態(tài)度問(wèn)題是以自我為中心、缺乏

37、彈性與包容、過(guò)度科學(xué)化而少人性化和追求完美的強(qiáng)迫性人格等。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己應(yīng)有自制力，克服私心與偏見(jiàn)，正確認(rèn)識(shí)自己能力的限度，適時(shí)利用轉(zhuǎn)診、會(huì)診，以符合患者的最大利益。 同時(shí)， 對(duì)事業(yè)要有進(jìn)取心， 不斷提高自己的專業(yè)能力。 與溝通能力，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)取信于病人。2 病人方面病人的態(tài)度及期望主要受到其病情、情緒、人格特質(zhì)、對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)，以及醫(yī)生、病人間交流互動(dòng)狀況的影響，而病人對(duì)疾病的認(rèn)知態(tài)度財(cái)是其社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景、 保健知識(shí)、 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及采取行動(dòng)的可行性等因素 （健康信念模式） 所決定的。所以醫(yī)生在處置病人生物學(xué)問(wèn)題的同時(shí)，不能忽略其心理及實(shí)際需求的層面。有時(shí)以醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)為是正確的事

38、情，未必能獲得患者的認(rèn)同與配合。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，全科醫(yī)生首先要了解病人的愿望與態(tài)度，包括求醫(yī)目的，對(duì)自身問(wèn)題的解釋等，在不影響醫(yī)療質(zhì)量韻前提下，首先應(yīng)適度認(rèn)同患者的態(tài)度，適當(dāng)滿足病人的需求，幫助疏解疾病帶來(lái)的壓力。在取得患者信任和建立起良好的醫(yī)患關(guān)系后，再以專業(yè)權(quán)威的影響力來(lái)加強(qiáng)病人正向的健康行為。3 醫(yī)療管理及制度方面如果認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系僅僅是醫(yī)生與病人之間的事，那就太狹隘了。如今醫(yī)患關(guān)系往往已不是過(guò)去個(gè)體開(kāi)業(yè)為主的一對(duì)一的關(guān)系。醫(yī)生通常是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雇員，其與機(jī)構(gòu)之間存在直接的契約與薪金關(guān)系，必須對(duì)機(jī)構(gòu)的發(fā)展和利益承擔(dān)責(zé)任，在動(dòng)用各種資源診治病人時(shí)也要顧及機(jī)構(gòu)的利益，這會(huì)與其維護(hù)病人利益的使命

39、產(chǎn)生矛盾。如對(duì)無(wú)支付能力的患者的救治問(wèn)題，因不必要的診療措施增加患者的負(fù)擔(dān)（包括經(jīng)濟(jì)上、身體上）等等。相對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是另一種醫(yī)患關(guān)系中的第三者，其影響作用可能更大。醫(yī)療保險(xiǎn)制度在經(jīng)濟(jì)層面上的限制，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響更為直接。在保險(xiǎn)制度規(guī)定下，所有醫(yī)療行為只有合乎保險(xiǎn)的規(guī)范，才能獲得給付。對(duì)被保險(xiǎn)人而言，其醫(yī)療資源的獲取是有限制的，選擇治療方式的權(quán)利減少了。醫(yī)生從醫(yī)療的決策者變成保險(xiǎn)規(guī)定的執(zhí)行者和醫(yī)療費(fèi)用的控制者的角色，醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中，不僅要考慮病人的利益與期望，同時(shí)必須替醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)把關(guān)，而這兩種角色會(huì)產(chǎn)生沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為影響醫(yī)患關(guān)系的第三者，其作用并非醫(yī)患雙方的力量所能控制，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也已經(jīng)或?qū)⒁媾R這樣的影響。關(guān)鍵是有關(guān)的決策部門應(yīng)在深化衛(wèi)生改革的過(guò)程中，不斷完善和理順各種體制與機(jī)制，加速制定相應(yīng)的配套政策與措施，逐步平衡與協(xié)調(diào)各方的利益與關(guān)系，以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系健康地向前發(fā)展。（二）建立良好醫(yī)患惠關(guān)系的策略1 主動(dòng)與人交往建立并強(qiáng)化主動(dòng)與人交往的意識(shí)，掌握主動(dòng)與人交往的技巧，是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要策略之一。心理學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)：在人際交往與溝通中，許多人不是主動(dòng)啟動(dòng)交往活動(dòng)，主動(dòng)去接納別人，而是被動(dòng)地等待別人接納