全科醫(yī)療中的醫(yī)患關系與溝通

1、第六章 全科醫(yī)療中的醫(yī)患關系與溝通第一節(jié) 醫(yī)患關系及其基礎醫(yī)患關系是指醫(yī)務人員與患者之間的人際關系，是醫(yī)療服務活動中最重要、最基本的人際關系。醫(yī)療的順從性及病人的滿意度，絕大部分取決于醫(yī)患關系。醫(yī)患關系的主要方面應圍繞著患者展開。醫(yī)患關系的根本性質是需要的互補，絕不僅是病人需要醫(yī)生，而是醫(yī)生也需要病人，沒有病人就不需要醫(yī)生。醫(yī)患關系的好壞主要取決于醫(yī)務人員的態(tài)度。應該變醫(yī)生權威驅使病人的關系為以患者為中心的適應、咨詢、指導關系。一、醫(yī)患關系的模式醫(yī)患關系的模型凝聚著對醫(yī)學的看法、對醫(yī)務人員的作用以及對醫(yī)學倫理學原則的看法。不同的醫(yī)患關系模型反映著不同的衛(wèi)生保健原則和指導思想，構建著什么是一個好

2、醫(yī)生和好患者這個問題的評價標準。（一）醫(yī)息關系的企業(yè)模型醫(yī)院管理人員、衛(wèi)生計劃人員和經濟學家常常使用企業(yè)模型描述醫(yī)患關系。這種模型把醫(yī)患關系看成醫(yī)生和顧客的關系，把醫(yī)院的服務看作“生產線” ，根據其經濟活力、市場需求或收益能力來進行評判。于是，醫(yī)患關系就被看成醫(yī)生和顧客的關系。由于衛(wèi)生保健是在市場上買賣的商品， 病人就成為購買服務的人。 購買者可討價還價，用金錢換取服務，并擁有與市場上的消費者相應的權利相義務。按照這種模型，一個好的病人是通過按時付款、成為服務的?？?、遵照他已經付了費的醫(yī)囑辦事來對衛(wèi)生經濟作出貢獻。一個好的醫(yī)生必須提供“好的產品” ，這并不是因為他在道義上應該對病人這么做，而是

3、因為對一個企業(yè)而言，一個良好的服務信譽是必要的。襤這種模型下， t 醫(yī)患之間的倫理學義務是非常少的。 企業(yè)模型的倫理學義務只是好的企業(yè)和好的用戶，一方面是醫(yī)生提供好的產品，另一方面是病人要有足夠的知識和技能明智地購買。這種模型在有限的情況下是可用的，但絕不反映醫(yī)患關系的獨特性質，特別是中醫(yī)全科醫(yī)學醫(yī)患關系的特性。（二）醫(yī)患關系的家長主義模型家長主義模型視醫(yī)患關系為父母與子女的關系。家長為了子女的利益可以不考慮子女的決定， 或代替子女作出決定。 醫(yī)學中的家長主義是由醫(yī)生決定患者的醫(yī)療問題，因為醫(yī)生與患者在知識的擁有上是不平等的?；颊邔τ诩膊〉牧私饪偸怯邢薜?，難以選擇對自己最有利的治療方案，而疾病

4、治療過程中患者的利益應由受過專業(yè)訓練的醫(yī)生的良知來保障。因此，為了患者的利益，醫(yī)生應該成為醫(yī)療決策者。一般來說，患者的醫(yī)療決策能力與醫(yī)生的醫(yī)療決策能力有很大差別，而且大多數(shù)醫(yī)生能夠從患者的利益出發(fā)作出醫(yī)療決策。尤其對于急危重病人，醫(yī)生稍有遲疑，患者就可能有生命危險，這時的家長主義是完全合理的?？梢?，家長主義模型在某些時候和某些病例中是有效的，而且可能是唯一可行的。隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學可選擇的范圍不斷擴大，患者自我決定權利意識的增強以及市場經濟對衛(wèi)生領域的沖擊，在醫(yī)療實踐中對醫(yī)學家長主義的批評越來越多。認為家長主義破壞了對患者自主權的尊重和對患者的價值觀的考慮，忽視了“境遇”及其在醫(yī)學和倫理決策

5、中的作用，而且把患者所有的價值特別是個人生活價值取向全都包含在醫(yī)療價值之內， 結果可能是：醫(yī)生可以治愈患者，但患者最珍視的價值、患者的全部生活計劃、患者所享有的生活種類以及同他人的關系都遭到了破壞。事實上，在一個開放的和民主的社會中，不僅僅是由于醫(yī)學和技術問題，而且是由于道德觀念和價值取向的多元性，使得把患者包括在整個醫(yī)療決策中成為必然， 特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務中這一點顯得更為突出。 因此，人們得出結論：醫(yī)患關系的家長主義模型對醫(yī)學并不是完全合適的。（三）醫(yī)患關系的契約模型契約模型通過契約形式把對交易雙方的要求明確起來了，它具有企業(yè)模型的所有特點。契約模型認為在商品交換中醫(yī)生和患者都是平等的合伙

6、人。患者是自主的，他能夠對自己的想法和行動作出獨立判斷, 并將其付諸實施。這種模型的出發(fā)點是：醫(yī)務人員是具有權威力量的人，這種力量培植了醫(yī)療中的家長主義作風，為了抵消家長主義，就要把病人看作是一個自主的實體, 即契約模型是用來縮小擁有力量的（ 知識就是力量 ） 醫(yī)務人員與脆弱的病人之間的差距。按照這令模型，醫(yī)療保健是這些擁有力量的實體（醫(yī)）與自主的實體（患）之間進行協(xié)商的事情。這個模型強調醫(yī)患雙方實際上是平等的。但是這個模型忽視了一個生病需要幫助的、擔憂焦慮的人，實際上不可能與擁有知識和技能的醫(yī)生處于平等地位，一個病人實際上不可能通過協(xié)商談判來達成一個契約。這個模型與企業(yè)模型一樣縮小了醫(yī)患雙方

7、的倫理學要求，只限于用法律來規(guī)定雙方義務，而忽視了醫(yī)學中“信任”在醫(yī)患關系之間不可取代的重要作用。（四）理想的醫(yī)患關系模型通過對上述種種醫(yī)患關系特點的分析，我們可能推出一種更為理想的醫(yī)患關系模型。醫(yī)生是掌握醫(yī)學知識和技能的專業(yè)人員。當病人求醫(yī)時，與醫(yī)生進入一種專業(yè)關系，這種關系并不同于企業(yè)模型中的商品交換。因為商品交換或商品買賣是陌生人之間所發(fā)生的關系，他們之間的權利和義務非常有限，例如：不出售假偽商品，不使用偽鈔等等。而在醫(yī)生向病人提供醫(yī)療服務時，醫(yī)患關系不是陌生人之間的關系（這一點在全科區(qū)療中體現(xiàn)得尤為突出） 。它具有以下特點。（1） 在醫(yī)患關系中，病人處于脆弱和依賴的特殊地位。大多數(shù)病人

8、在太多數(shù)情況下并不擁有使他們恢復健康的知識和技能，他們不得不依賴醫(yī)生的知識和技能，并且不能判斷醫(yī)生所提供服務的質量。這種存在于醫(yī)患關系中的知識擁有上的不平等，使得病人擁有了許多正面的權利，醫(yī)生則擁有許多正面的義務。病人有權利得到醫(yī)務人員提供的合適的醫(yī)療服務，醫(yī)務人員則有義務提供必要的醫(yī)療服務。（2） 為了有利于治療和健康，病人常常把自己的一些隱私告訴醫(yī)生或護士。例如，在遺傳咨詢時可能會得知親子不符的情況, 性傳播疾病病人的冶游史等等。 這樣所形成的醫(yī)患關系是一種比較親密的關系，這種親密的醫(yī)患關系與陌生人之間的關系大相徑庭，從中所引申出來的權利和義務以及社會的期望也是不同的。（3） 患者的求醫(yī)行

9、為不言而喻地隱含著對醫(yī)生的信任。病人相信醫(yī)生會把涉及他健康和生命的利益，而不是醫(yī)生本人的利益或其他人的利益放在優(yōu)先的地位。因而他把自己的健康、生命托付給了醫(yī)生。例如，本人同意醫(yī)生的某項醫(yī)療，這是相信這種醫(yī)療是為了治療病人自己的疾病，而不是為了多賺些錢。如果病人確信醫(yī)主是為了賺病人的錢，而不是為了病人的疾病，病人就有可能結束與這位醫(yī)生的醫(yī)患關系；而轉向另一醫(yī)生求助。病人把自己的健康和生命托付給醫(yī)務人員，也使醫(yī)務人員負有許多正面的義務和重大的責任?；卺t(yī)患關系韻這些特點，我們可以將醫(yī)患關系視為一種信托關系，即信任和托付。這種信托關系有兩個基本性質。（ 1） 在醫(yī)患關系中醫(yī)生把病人的利益放在首位。

10、美國著名的醫(yī)學倫理學家彼萊格里諾指出： “病人利益是醫(yī)患關系最基本的準則。醫(yī)生不能把損害病人利益的研究目標、個人自我利益或醫(yī)院目標放在首位。 ” 醫(yī)生和醫(yī)院除了為某個病人直接提供醫(yī)療服務外還有其他的活動和目標，這些目標可以與向病人提供醫(yī)療服務的目標一致，可以與它有些矛盾，但可以協(xié)調解決。病人一旦進入醫(yī)療關系中，病人的利益就應該被放在首位。這可以看做是醫(yī)學固有的“行仁性” 。（2） 醫(yī)患關系是兩個具有獨立人格的人自愿發(fā)生的關系，這種關系帶有契約性質。說醫(yī)患關系是一種契約關系只是要強調這種關系的以下特點：病人和醫(yī)生雙方都是具有獨立本格的個體 , 但醫(yī)療決策能力有差異； 病人和醫(yī)生雙方具有不同的價值

11、和信念、不同的利益和目標；病人和醫(yī)生雙方自愿建立醫(yī)患關系，這種關系也可因雙方 的意愿而中斷。契約關系要求雙方互相尊重，在自愿建立的關系中尊重彼此擁有的權利，并且給予病人較多的決定權。有關純粹技術性的決定需要由受過專門醫(yī)學訓練的醫(yī)生來作出，但涉及個人道德價值或生活方式取向的決定則由病人來作出，因為病人自己對這方面比醫(yī)生知道得更多。因此，醫(yī)療決策應該是醫(yī)患雙方之間相互交流信息和協(xié)商的過程。這兩個基本性質（契約性、行仁性）是醫(yī)患關系不可缺少的。醫(yī)生為滿足病人治病的要求，為病人的最佳利益服務做了承諾，但病人并不因此而喪失其獨立自主的地位。只認識到醫(yī)患關系的行仁性，而設有認識到其契約性，就有可能導致醫(yī)療

12、中的家長主義，這幾乎是所有變化形態(tài)的傳統(tǒng)醫(yī)學都有的特點。所以，我們還要認識醫(yī)患關系中的契約性。 不過， 這里的契約是一種類比。 我們強調醫(yī)患關系類似一種契約關系，是要強調這種關系是病人與醫(yī)生兩個獨立自主的個體自愿建立的關系。這種醫(yī)患關系與一般的契約關系有所不同。病人與醫(yī)生的關系一般并不是從明 確協(xié)商建立某種契約開始的；醫(yī)患關系并不集中于經濟方面，它有更深刻的倫理內 容；醫(yī)患關系不僅僅像契約中那么簡單的“二體關系”，而是鑲嵌在社會系統(tǒng)內，他 們的行為反映了這一點；契約是一個法律概念，不是倫理概念，而醫(yī)患關系中的契 約概念包含深刻的倫理學概念；最重要的是，醫(yī)患關系不是一種在契約生效期間的 “短期行

13、為” ，而是一種應該努力長期培養(yǎng)的關系。這種醫(yī)患關系是全科醫(yī)療中最理想的醫(yī)患關系模式。首先， 在這種模型指導下， 有助于建立起一種長期和穩(wěn)定的、 親友式的醫(yī)患關系，這與通常在?？漆t(yī)院里急重患者就醫(yī)時隨機建立的醫(yī)患關系有所不同。對于那些即使得到了明確的診斷，醫(yī)學也不能給予任何真正有效治療的患者，特別對于那些慢性病患者，他們與疾病作斗爭通常持續(xù)多年，甚至直至病人死亡。對于這些病人來說，他們所需要的醫(yī)療服務是在一定可耐受的水平下維持健康，協(xié)調家庭、社會的資源 ，家庭護理以及康復和姑息照料性治療；他們需要能夠運用適當技術，了解慢性病人及其家庭心理的全科醫(yī)生，他們需要醫(yī)生不只對他們的一個部分負責或只對某

14、一種疾病負責，而是對他們全面了解、全面負責。顯然，能夠滿足這種需求和勝任這種醫(yī)療工作的醫(yī)患關系模型，只能是長期和穩(wěn)定的、親友式的醫(yī)患關系。其次，醫(yī)患關系的信托模型強調人文與醫(yī)學技術部分更好地結合在一起。在現(xiàn)代社會中，文化的多樣性為個人的疾病提供了背景，不與這些因素結合，病人的狀況很少能夠得到完全和正確的評估。強調醫(yī)學人道主義和人文社會學科，特別是法律、倫理學、交流技能、醫(yī)學哲學和醫(yī)學人類學等學科的結合，可以幫助全科醫(yī)生更加了解人和文化，了解其職業(yè)和學科，更加注重患者的心理、社會、環(huán)境等方面的因素，更加善于利用患者的各種資源（如家庭資源） ，以及更加重視預防、保健。從而能夠以更廣泛的視角 - 在

15、人類與社會的大背景下，運用有重點的科學方法照顧病人。第三，這種模型可以使醫(yī)學的核心價值更充分的實現(xiàn)。?？漆t(yī)療的“診斷和治療模式”強調事實后的治療和治愈，似乎提示著只有當病人得病后，需要幫助時才能起作用，這是一個極大的錯誤。因為對患者的治療固然很重要，但預防疾病和促進健康也同樣非常重要。雖然公共衛(wèi)生在促進健康中承擔著很大作用，但必須得到那些與病人相互作用的、與病人之間有著良好醫(yī)患關系的全科醫(yī)生的積極配合才能成功。第四，這種模型可以使醫(yī)學的目的更好地實現(xiàn)。信托模式指導下的醫(yī)療實踐，能夠在治療與照料之間找到一個好的平衡；在征服疾病和改善生命質量之間找到一個好的平衡；在減少死亡率和患病率之間找到一個好

16、的平衡；在社會對增強醫(yī)療保健資源投資與人群實際得到的改善之間找到一個好的平衡。第五，這種模型也有益于經濟的發(fā)展。這是通過減少患病率，減少以后的慢性病的發(fā)生而實現(xiàn)的。提高預防疾病和促進健康的地位將給社會和令人帶來巨大的利益。二、醫(yī)患關系的決定性因素醫(yī)患關系的協(xié)調，須醫(yī)患雙方共同努力。醫(yī)生在醫(yī)患關系中起主導作用，須遵循以下心理學原則。（一）強化角色意識醫(yī)患交往過程中， 醫(yī)生要時刻清醒意識自己的社會角色， 并按社會對自己所賦予的期待去從事醫(yī)療工作，中的各項活動。醫(yī)生應力求做到醫(yī)術精湛，醫(yī)德高尚，尊重客觀實際，如此則自然成為病人心目中具有權威、足可信任的人，這將大大密切醫(yī)患關系。（二）充分理解病人病人

17、是醫(yī)療服務的對象，是醫(yī)患關系的主要方面。在建立與發(fā)展醫(yī)患關系的過程中，醫(yī)生必須對病人平素的心理活動特點以及病后的心理行為變化有所了解，有針對性地調動和發(fā)揮病人的積極主動性，這樣才能解決具體問題。病人平素心理，可從三個方面去尋找線索：個人經歷，背景資料；情緒狀態(tài) 和個性特征；近期發(fā)生的社會生活事件。掌握了這些情況，有助于理解病人當前的 心理行為表現(xiàn)。只有理解了病人，才能尊重病人，同情病人，指導病人心理適應，促進醫(yī)患關系良好發(fā)展。（三）協(xié)調社會關系醫(yī)患關系不只是醫(yī)患雙方的簡單關系。它處于復雜的社會人際網絡之中，作為醫(yī)生應該認識到社會關系對病人的影響力。在與患者家屬、領導及親朋好友的接觸中，醫(yī)生要注

18、意自己的言行舉止，避免產生不良印象而影響醫(yī)患關系。同時要適當提醒家屬、陪同及探視者，為了維護病人心身健康，應多給病人以安慰、鼓勵，盡量避免使病人不愉快。同時醫(yī)生還應針對病人存在的具體問題，利用自己的有利角色，盡力積極地幫助病人得到社會支持和幫助。第二節(jié) 溝通與醫(yī)患關系一、醫(yī)生與病人溝通的重要性隨著對傳染病的控制、營養(yǎng)不良的逐步消除，人類面臨著的健康殺手將是與生活方式有關的疾病。如進食過多的脂肪物質可引起高脂血癥，導致動脈硬化，引發(fā)心腦血管??；吸煙引起癌癥、誘發(fā)心血管?。伙嬍尺^量而又缺乏運動易引起糖尿病等等。據估計到 2015 年生活方式病將成為人類健康的頭號殺手。預防和降低生活方式病發(fā)病率的關

19、鍵，是建立健康的生活方式。醫(yī)生對病人提出關于健康的生活方式的建議能否發(fā)生效用。完全取決于醫(yī)生與病人的溝通。溝通有利于提高病人的滿意度。病人對醫(yī)生是否滿意往往并不根據醫(yī)生所給予治療的優(yōu)劣，而是取決于醫(yī)生的服務態(tài)度和醫(yī)德。交談不足往往是病人對醫(yī)生不滿的根源。這或許可以解釋在一些診療量大、技術水平高的醫(yī)院， 病人的滿意率反而低的現(xiàn)象。 當然， 交談不足并非都見于繁忙的醫(yī)院。一些門庭冷落的醫(yī)院也能如此。醫(yī)生的關心、對病情的詳細解釋，讓病人了解在治療康復中的注意事項，對病人來說事實上也具有療效，但如果交談不足，病人不會對醫(yī)生形成信任感，使診療喪失了醫(yī)生自身態(tài)度作為療效的那一部分。相同的療法由不同的醫(yī)生使

20、用，有時療效大相徑庭。因為，醫(yī)療療效不僅僅在于治療手段，還夾雜著情感的因素。二、需要特別溝通的病人（一）與兒童的溝通兒童就診時，最好有父母陪伴，醫(yī)護人員應使用兒童能夠了解的字眼相互溝通。與兒童相處，關心與鼓勵是最有用的方法。要時時留心兒童的感受，予以安慰，并以一些小禮物如玩具及糖果、小人書等，或稱贊的話，鼓勵，兒童們的表現(xiàn)，以助于溝通。（二）與青少年的溝通青少年喜歡自主，不愿父母在旁或代為發(fā)言，也不喜歡被當做兒童般關愛。因此與青少年會談時，應讓他們盡力發(fā)揮，并征詢是否愿意父母陪伴。言談的方式也要采用成人對成人的模式。青少年最不耐煩仁義道德的長篇大論，醫(yī)生應避免之。要認同青少年的想法，并為其剖析

21、現(xiàn)實、狀況及最有利于他們的做法，讓他們能參與診斷及治療計劃。青少年期，常有成長的身心問題，如反抗的心理、家庭的管制及高度的期望與性的交往。這些問題對青少年而言都是高隱秘性的，應予保密。對青少年普遍因害羞而不愿啟齒的事項，醫(yī)生應有充足的認識及敏銳的觀察力，利用會談的技巧來發(fā)掘及探討問題。（三）與老年人的溝通老人在身心方面的主要問題包括：有多重的疾病， （如高血壓、糖尿病、關節(jié)炎、視聽能力降低等） 、心里感到失落及不受尊重和經濟困難等。在溝通時，醫(yī)師要有充足的同情心及耐心，傾聽患者的心聲，給予經濟、醫(yī)療及心理的支持。老人由于認知及感官能力降低，故醫(yī)生在會談中應主動地將要點重復及條理化，必要時可將重

22、要事項寫個摘要，讓老人可隨時參考。發(fā)問及處置也應力求簡明，以使患者能明確了解及確切可行為主要的原則。（四）與預后不良患者的溝通與預后不良的患者（如重度殘疾、癌癥、多種慢性病等）溝通時，應充分表達同情心及正向的態(tài)度，以中性的立場為病人謀求最佳的處置。醫(yī)生所要做的是減輕患者身體的痛苦以及給予心理上的支持，后者采用誘發(fā)病人積極的奮斗動機的方式，將十分有效。如： “你不是很愛你的家人嗎？但是，你現(xiàn)在這樣頹喪，家人看在眼里，心里一定比你還難過。 ”醫(yī)生不應給予患者不實的保證，以免患者以后因失望而更絕望，但可保證醫(yī)生將持續(xù)照顧他們。此外，不宜抑制患者悲哀的心情，而是要支持他們的心理，讓他們回到現(xiàn)實社會里，

23、有時即使僅僅是傾聽也會有很好的疏解效果。（五）與問題病人的溝通所謂問題病人是指以醫(yī)生的眼光來看；特別難以相處的一群病人。問題病人常有以下種類。1 有疑病癥傾向的病人這種病人有疑病的心理傾向，也就是過分關心自己身體狀況，總擔心身體某部分有病。當醫(yī)生為他們解決了一項疑點后，立即將注意力轉移到其他的組織器官，并害怕、推想是否得了某種難治的疾病。他們常對檢查結果不太放心，這常令醫(yī)生感到疲憊不堪，也無成就感。醫(yī)生在面對這類病人時，除了認真地排除是否真正患有身體疾病外，應給予患者適度的支持與關心。因為有疑病癥傾向的人，心理上往往缺乏安全感，又特別希望別人關心。但更重要的是發(fā)掘病人成長及日常生活情況，幫助病

24、人正視自己在現(xiàn)實中所遭遇的困難，并指導病人如何進行調適。2 多重抱怨的病人這類病人可以主訴多種系統(tǒng)及器官的癥狀，可以說從頭到腳都不舒適，但這些癥狀通常都很含糊，如頭暈、倦怠、酸痛等。有時也抱怨生活、工作、社交等的事件。令醫(yī)生存在挫折感的是，這類人也抱怨醫(yī)生的治療無效且癥狀不斷，這常令醫(yī)生感到無從下手，也較為不耐煩去傾聽他們的長篇抱怨，這些人常有焦慮及不滿的心理，又缺乏家庭及社會的資源，因此醫(yī)生在溝通時須了解其真正問題并不在于所抱怨的項目上，而是生活壓力事件、資源不足所導致的調適不良的結果，故應從這些方面著手治療。3 充滿憤怒的病人充滿憤怒的病人，說話憤世嫉俗，容易和別人（包括護人員）沖突，不遵

25、醫(yī)囑行事，易有抗拒的心理。這種病人多因疾病使個人目標受到挫折、生活壓力無處疏解，導致人格異常。醫(yī)生應以坦誠的態(tài)度，表達積極協(xié)助的意愿，并設法找出病人挫折及壓力的來源，加以疏解。醫(yī)生最應避免反轉移的行為發(fā)生，應讓病認識到他自己的憤怒： “你看起來很生氣” ，并向他說明這些憤怒的行為不會影響醫(yī)生幫助他的努力。4 . 依賴性強的病人這類病人將所有的問題都依賴醫(yī)生解決，以為醫(yī)生可給予無窮的幫助，因此常纏著醫(yī)生，使醫(yī)生窮于應付，最后常使醫(yī)患關系惡化。醫(yī)生應在建立醫(yī)患關系的早期，即告知病人醫(yī)生的能力也有極限，鼓勵他們主動地解決問題，同時利用各種資源提供協(xié)助，以減少對醫(yī)生的依賴。5 自大的病人這類病人表現(xiàn)出

26、自大的態(tài)度及言談，認為自己很內行、地位高懂得很多，以威脅利誘的方法向醫(yī)生提出許多要求。其心理背景除自大外，還可能有怕被忽視的成分。通常這類病人最令醫(yī)生反感，彼此也很容易產生不愉快。在溝通時，醫(yī)生避免爭吵，反而要利用他們這種自大的態(tài)度，導向適當?shù)姆矫?，如“像你這么內行，一定知道應該如何去做”等。第三節(jié) 醫(yī)患關系溝通技巧一、溝通的技巧與評僑溝通具有交流信息， 傳遞情感和調節(jié)行為三大功能， 溝通是建立良好醫(yī)患關系的重要手段，必須注意：及時反饋，就是接受者把信息引起的效應立即返回給信息的傳 出者，使二者對信息含義得到確認或修正；收發(fā)恰當，接受信息時，理解與反應符 合實情，與輸送的信息沒有偏差，傳出信息

27、時，強度適宜，既不使對有因刺激太強而感到超負荷，也不因刺激太弱而被忽視；高效性，傳遞信息簡捷明了，主題突出， 沒有對方不易理解的術語，溝通效果良好；靈活性，溝通過程自然流暢，不拘謹， 不放任，因勢利導，把握方向。（一）溝通的技巧1 醫(yī)患交往過程中的會談技巧（ 1）會談開始 - 禮貌、熱情、開放式提問。會談開始， 是形成 “第一印象” 的重要時期， 對醫(yī)患雙方的態(tài)度會產生持久影響。此時醫(yī)生給病人一個禮貌的稱呼， 并表示歡迎， 會產生親切感， 為順利會談創(chuàng)造氣氛，接著宜以短時間的“中性”閑聊來活躍交往氣氛，松弛病人的緊張情緒。再轉入詢問有關病情，但不宜使用病人只能以“是”與“否”回答的“封閉式”提

28、問方式，而應用“您有什么問題嗎？”等“開放式”提問。這能使病人用自己的詞匯回答問題，以便得到更多、更準確的有關疾病及心理的重要信息。當然，交往范圍確定后，也可用直接方式提問。2 2） 會談中間 - 鼓勵、促進、心理支持。鼓鼓勵和促進會談：在會談中，由于會談技術或接受能力不良，以及病人難于或 不愿回答某一問題時，往往會出現(xiàn)沉默或冷場。此時，應設法打破沉默，鼓勵繼續(xù)交往。技巧上有詞語性的或非詞語性的，前者如試行勸告誘導或更換話題，對某些敏感問題或隱私不要急于追根究底；后者如誠懇的微微點頭、和善的目光接觸，都可能成為對會談的促進和鼓勵。會談中，聽比說更重要，醫(yī)生只有友好認真地傾聽，才能使患者愿意談下

29、去。會談中不應輕易打斷病人思路，聽好才能說準。但會談的方向，所涉及的問題，以及時間，必須由醫(yī)生有目的地控制，當病人不著邊際地滔滔不絕時，可直接發(fā)問，或婉轉引導轉移話題，將會談內容轉移到中心問題上來，注意機敏捕捉關鍵的重要問題。心理支持和消除顧慮： 會談過程中， 必須注意病人的心理反應。 由于診斷不明，治療無效，病人流露出情緒不良、焦慮緊張時，應給予心理支持，消除顧慮，這對病人順利度過情緒不良時期有重大價值。當然，醫(yī)生在應用支持性語言時，要有相應的態(tài)度和合理的根據，對有嚴重問題的病人告之“無事” ，可能適得其反。但無論病情多么嚴重，切不可讓求醫(yī)者感到絕望，所以把“癌”說成“包塊” ，把“無法醫(yī)治

30、”說成“較難醫(yī)治”是可取的。會談應注意在啟發(fā)式、討論式、疏導式的情形中進行。3 3) 會談結 - 適時、自然、結束語。結束談話；要適時自然。應在病人的話題告一段落時，有意識地把話題引向較短內容，簡短會談后結束談話。不可在病人主動訴述時突然中斷會談，也不應在沉默冷場時無故離開病人，因為這樣易使病人感到突兀和暗中生疑，易導致此前在會談中建立的關系受到損害。會談結束，應有結束語，如“您說的一些情況很有參考價值，如果您沒有問題了，今天就談到這里，必要時下次再談。 ”這既是初次會談的鼓勵，又是對下次會談的促進，并給患者留下了“準備再談”的余地。2 增進對語言信息理解及回憶的技巧(1) 使用簡短、明確的詞

31、匯，易懂的語句。(2) 言語表達要遵循量力性原則。根據病人的文化水平、職業(yè)特點和對語言的理解能力，采用與之相適應的語言表達方式。(3) 分類輸送信息。即把主要信息歸納分類后再傳給病人。如診斷、治療措施及預后等。(4) 重復信息。反復交代信息，可以增強理解及記憶。(5) 具體與專門的信息，可增進回憶。3. 非語詞性溝通研究發(fā)現(xiàn)，與人面對面談話時，73%-93%用非語詞交流方式。美國加利福尼亞大學的一位博士通過實驗提出：一個人說的話只是他需要表達的7%，另有38%通過說話的態(tài)度表達出來，55%通過面部表情和身體動作表達出來。人際交往多數(shù)是在非語詞形式上發(fā)生的。心理學把非語詞性交往分為四個系統(tǒng)：視一

32、動覺系統(tǒng) (面部表情、手勢、身體運 動)；超語詞-額外語詞(音質、音調、速度、咳嗽、哭笑)；時空維度(準時、遲 到、朝向、距離)；視覺交往(目光接觸)。醫(yī)患交往中應重視以下幾種非語詞性交形式。( 1)面部表情面部表情是人類情緒、情感的外在表現(xiàn)，其表達的信息容量很大，面部表情變化往往是醫(yī)生獲得病情變化的一個重要信息來源， 同時也是病人了解醫(yī)生心靈的 “窗口”醫(yī)生不但要善于觀察病人面部表情，在與病人交往中也要善于運用和控制自己的面部表情。(2) 體態(tài)表情指身體各部分的姿勢與動作等。體態(tài)表情常能反映個體對他人的態(tài)度或自身的放松程度， 如微微欠身表示謙恭有禮， 身體后仰表示若無其事， 側轉身子表示厭惡

33、回避，點頭表示贊同，搖頭表示不同意，聳肩甩手表示毫無辦法等等。( 3)目光接觸目光接觸是體態(tài)語言中最重要的一種，是非語詞交往中的主要信息通道。眼神可以表達用語言難以說明的極微妙的感情，它即可表達、傳遞感情，也可顯示某些個性特征，還能影響他人行為。談話中的目光接觸可使雙方談話同步，思路一致。眼睛是心靈的窗口?？梢员磉_喜愛、敵意、懷疑、困惑、憂傷、恐懼等多種情緒。聽者目光接觸的多少可以提示其是否喜歡聽，接受信息后的情緒變化。如目光轉移可能提示內疚、恐懼或不愿聽。（4） 朝向與距離這在會談開始就起作用。親密交談或醫(yī)護人員對病人表示安慰、安撫，距離可近些，一般的醫(yī)患間會談雙方座位應設置成一定的角度(直

34、角 ), 并存適當?shù)木嚯x(約有一個手臀的長度） ，以避免面對面的直視。這樣的位置使病人和醫(yī)生的目光可以自由地接觸和分離，而不至于尷尬和有壓迫感。（5） 副言語指說話時所用的語調、語氣、音質、速度、抑揚頓挫以及伴有或哭或笑。副言語表達說話人的情感與態(tài)度，它與語詞性溝通結合會產生深刻而動的含義。如說話時的哽咽表示悲哀，口吃表示緊張、說話變調說明激動，聲嘶力竭預示著憤怒即將暴發(fā)，醫(yī)務人員應留意這些信息。4. 醫(yī)患溝通的途徑（ 1） 情感溝通醫(yī)生以熱誠的態(tài)度和良好的行為對待病人，尊重、同情、關心病人，就會得到病人信任，達到情感溝通的目的，這是醫(yī)患交往的前提。（ 2） 診療溝通醫(yī)生用高超的醫(yī)療技術，通過

35、認真診斷及治療，可以從根本上促進醫(yī)患溝通。（ 3） 效果溝通病人求醫(yī)的最終目的是獲得理想的療效， 使其迅速好轉或痊愈是醫(yī)患溝通的關鍵。（ 4）隨訪溝通醫(yī)生對部分特殊病例保持持久的聯(lián)系及訪問，可能獲得對醫(yī)學有價值的資料，并增加社會效益，也可密切醫(yī)患關系。（二）溝通的評價醫(yī)生與病人的溝通對于建立良好的醫(yī)患關系至關重要，溝通的成敗可依以下幾點進行評價：治療的順從性，順從性佳者表示溝通良好；關系的持續(xù)性，與病人建 立了持續(xù)性關系者表示溝通成功。當治療的順從性不佳及病人的滿意度差時，要考慮有無溝通的困難。病人滿意度差常因以下因素引起：醫(yī)生只談病情而缺乏社交上的溝通；醫(yī)生只從醫(yī)學的立場 處理病情，而病人所

36、關心的事未被討論；醫(yī)生與病人人格特征、目標、認識的差距 過大。溝通不良如屬于前兩項因素引起，醫(yī)生應該改進其工作。如屬人格特征上的差距則估計較難改善，此時應考慮轉診。二、努力建立良好的醫(yī)患關系（一）影響醫(yī)患關系的主要因素1 . 醫(yī)務人員方面（1） 態(tài)度與道德醫(yī)患關系如何，主要取決于醫(yī)護人員的態(tài)度。醫(yī)生對病人表現(xiàn)出親切、關懷、真誠與負責的態(tài)度時, 就很容易取得病人的信任。另外，作為醫(yī)生應具有較高的道德水平和職業(yè)素質，對患者富有同情心，尊重其人格。（2） 入格與能力醫(yī)生的態(tài)度受到本身人格特質、社交能力、醫(yī)療能力及其對職業(yè)與生活的滿意度等的影響。有研究表明，常見的醫(yī)生人格及態(tài)度問題是以自我為中心、缺乏

37、彈性與包容、過度科學化而少人性化和追求完美的強迫性人格等。因此，醫(yī)務人員對自己應有自制力，克服私心與偏見，正確認識自己能力的限度，適時利用轉診、會診，以符合患者的最大利益。 同時， 對事業(yè)要有進取心， 不斷提高自己的專業(yè)能力。 與溝通能力，以優(yōu)質服務取信于病人。2 病人方面病人的態(tài)度及期望主要受到其病情、情緒、人格特質、對健康與疾病的認識，以及醫(yī)生、病人間交流互動狀況的影響，而病人對疾病的認知態(tài)度財是其社會經濟、文化背景、 保健知識、 個人經驗及采取行動的可行性等因素 （健康信念模式） 所決定的。所以醫(yī)生在處置病人生物學問題的同時，不能忽略其心理及實際需求的層面。有時以醫(yī)學的角度認為是正確的事

38、情，未必能獲得患者的認同與配合。在社區(qū)衛(wèi)生服務中，全科醫(yī)生首先要了解病人的愿望與態(tài)度，包括求醫(yī)目的，對自身問題的解釋等，在不影響醫(yī)療質量韻前提下，首先應適度認同患者的態(tài)度，適當滿足病人的需求，幫助疏解疾病帶來的壓力。在取得患者信任和建立起良好的醫(yī)患關系后，再以專業(yè)權威的影響力來加強病人正向的健康行為。3 醫(yī)療管理及制度方面如果認為醫(yī)患關系僅僅是醫(yī)生與病人之間的事，那就太狹隘了。如今醫(yī)患關系往往已不是過去個體開業(yè)為主的一對一的關系。醫(yī)生通常是醫(yī)療機構的雇員，其與機構之間存在直接的契約與薪金關系，必須對機構的發(fā)展和利益承擔責任，在動用各種資源診治病人時也要顧及機構的利益，這會與其維護病人利益的使命

39、產生矛盾。如對無支付能力的患者的救治問題，因不必要的診療措施增加患者的負擔（包括經濟上、身體上）等等。相對醫(yī)療機構而言，醫(yī)療保險制度是另一種醫(yī)患關系中的第三者，其影響作用可能更大。醫(yī)療保險制度在經濟層面上的限制，對醫(yī)患關系的影響更為直接。在保險制度規(guī)定下，所有醫(yī)療行為只有合乎保險的規(guī)范，才能獲得給付。對被保險人而言，其醫(yī)療資源的獲取是有限制的，選擇治療方式的權利減少了。醫(yī)生從醫(yī)療的決策者變成保險規(guī)定的執(zhí)行者和醫(yī)療費用的控制者的角色，醫(yī)生在醫(yī)療服務中，不僅要考慮病人的利益與期望，同時必須替醫(yī)療保險系統(tǒng)把關，而這兩種角色會產生沖突。醫(yī)療機構與醫(yī)療保險制度作為影響醫(yī)患關系的第三者，其作用并非醫(yī)患雙方的力量所能控制，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務也已經或將要面臨這樣的影響。關鍵是有關的決策部門應在深化衛(wèi)生改革的過程中，不斷完善和理順各種體制與機制，加速制定相應的配套政策與措施，逐步平衡與協(xié)調各方的利益與關系，以促進醫(yī)患關系健康地向前發(fā)展。（二）建立良好醫(yī)患惠關系的策略1 主動與人交往建立并強化主動與人交往的意識，掌握主動與人交往的技巧，是建立良好醫(yī)患關系的重要策略之一。心理學家研究發(fā)現(xiàn)：在人際交往與溝通中，許多人不是主動啟動交往活動，主動去接納別人，而是被動地等待別人接納