醫(yī)療風險管理制度

1、品 mA7rd-醫(yī)療風險管理制度醫(yī)療風險是指衛(wèi)生技術人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害 的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不 確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤 或過失導致的不安全事件的風險。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療 糾紛，改善醫(yī)院管理，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例 等相關文件制定本制度。一、風險管理：1、院長是醫(yī)療風險管理工作的第一責任人，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任， 科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。2、醫(yī)院員工均有權，也有義務提出、

2、規(guī)避、控制、上報全院、科室和崗位工作中的 各種醫(yī)療風險隱患。3、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工 作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀進行調查、原因分析、制定對策、組織實 施、效果檢查和持續(xù)改進。4、科室質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決辦法。各科能自行解決的自行解決，若需醫(yī)院協(xié) 調，則上報有關職能部門。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意 見，并在科內廣泛征求員工意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取措施科內通報。5、職能部門每季度檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實

3、際性、便捷性進 行評估。對于不完善的措施進一步進行分析整改，直至完善。協(xié)助科室醫(yī)療風險管理工 作，并將有關情況上報醫(yī)院。6、每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析。年終將全年情況進行匯總、分析，提 出下一年醫(yī)療風險管理重點和年度工作方案。二、風險識別醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、認可并記錄醫(yī)療風險的過程。識別的目的就是確定可能對患 方或醫(yī)方造成傷害的事件或情況。一旦醫(yī)療風險得以識別，還應對其影響范圍、潛在后 果進行識別。并采取相應的控制措施。三、風險分析與評估醫(yī)療風險被識別確認后，要對其產生的原因、風險后果及其發(fā)生的可能性、影響后果和可能性的因素，進行分析。同時還要對現(xiàn)有的醫(yī)療風險控制措施及其有效性進行分

4、 析。結合醫(yī)療風險發(fā)生的可能性及潛在后果，是否演變?yōu)獒t(yī)療糾紛和嚴重程度，進行評 估，確定醫(yī)療風險的水平與等級。四、風險人群下列重點病人，是易發(fā)生風險的潛在人群，應加以格外關注與溝通。1、低收入階層患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。3、自費患者。4、在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。6、對治療期望值過高者。7、交待病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內感染者。9、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者。10、住院預交金不足者。11、已經產生醫(yī)療欠費者。12、需使用貴重藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責任者。14、經他人介紹者。15、

5、患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者。16、特殊人員。五、風險預警及應對措施（一）預警標準（下列情況應當預警）1、危重病人搶救及高風險手術病人。2、急、重、危病人應作特殊檢查和處理的；轉診病人具有一定風險的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應的。4,介于多學科之間，又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制之后，存在一 定風險的。5、對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章制度或操作規(guī)范，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。6、診療效果不滿意，如可能引起醫(yī)療爭議的院內感染，操作較復雜有可能發(fā)生嚴重 并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療效果難以準確判斷的。7、臨床各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的品

6、mA7rd-8、一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前或使用中發(fā)現(xiàn)存在隱 患的。9、因玩忽職守、無故拖延急診、會診、搶救時間，或因操作失當（粗暴）、不負責任、擅自做主，可能造成風險的。10、患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。11、病情發(fā)生重大變化、死因不明或猝死、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。12、治療工作有缺陷且造成不良后果的。（二）預警分級根據(jù)醫(yī)療風險演變成醫(yī)療糾紛的可能性大小和嚴重程度，醫(yī)療風險預警分為三級。1、一級預警：風險的嚴重程度較輕，有演變成糾紛的可能性。預計經科室內解釋和 協(xié)調問題可以解決。若演變成糾紛有可能造成不良后果。處置措施：醫(yī)務人員發(fā)

7、現(xiàn)預警情況，立即報告科室負責人。科室負責人應馬上了解 情況，采取有效措施，提高服務質量，加強醫(yī)患溝通，化解風險隱患。同時在科內通報 以引起每位員工的重視。需一級預警的情況：病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大 手術、創(chuàng)新手術、重大搶救、意外；醫(yī)護工作中不存在缺陷，但病人及家屬對醫(yī)院的工 作有不理解或不滿的預兆（包括服務質量、服務態(tài)度、輔助檢查、收費等）；其他有可能演變?yōu)榧m紛可能性的情況。2、二級預警：醫(yī)療風險的嚴重程度較重，預計經科室內解釋協(xié)調有可能解決。若演 變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果，且處理難度較大。處置措施：醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)預警情況，立即報告科室負責人?？剖邑撠熑私拥?/p>

8、預警報 告后，要在24小時內上報主管職能部門備案（非班時間上報總值班）。科室立即制定消 除隱患的方案、實施辦法、明確主管人，力爭化解醫(yī)療風險隱患，并隨時將處理情況向 主管部門匯報。若患方提出爭議，轉為糾紛，則啟動醫(yī)療糾紛應急預案。需二級預警的情況：病人死亡（或猝死）原因不明、出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、藥品的嚴 重毒副反應、病情突然惡化等情況；醫(yī)護工作存在一定缺陷、病人及家屬有不滿的表現(xiàn) 等。演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛處理難度較大。3、三級預警：醫(yī)療風險隱患嚴重，極有可能演變?yōu)閲乐氐尼t(yī)療糾紛，即使科室全力 解釋協(xié)調，問題仍將難以解決，風險所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴重的不良后果。處置措施：

9、科室發(fā)現(xiàn)預警情況，立即上報科室負責人，科室負責人立即上報主管職 能部門（非正常班上報總值班）。同時要積極采取措施，將風險降到最低程度。主管職 能部門立即派人與科室負責人及有關人員共同討論制定處理方案，并上報主管院長。在積極消除隱患的同時，爭取把握一旦轉為糾紛時處理的主動權。一旦轉為糾紛，則啟動 醫(yī)療糾紛應急預案。需三級預警的情況：治療工作中存在明顯的缺陷導致病人死亡、殘疾、嚴重的并發(fā)癥；病人及家屬有極度不滿的表現(xiàn)甚至威脅，極有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。六、風險規(guī)避1、加強崗位培訓、安全教育，增強風險防范意識。2、落實醫(yī)患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢 查、特殊治療情況下，特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。3、認真執(zhí)行會診制度、首診負責制度、轉院轉科等核心制度。4、醫(yī)療文件書寫做到規(guī)范、及時，妥善保管，及時提供。注意保存各種證據(jù)。5、重視診療過程中的關鍵環(huán)節(jié)（風險點）：診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及 預防接種。6、急救藥品齊備，設備狀態(tài)良好，人員設備在位。7、及時處理糾紛。對病人不滿和投訴，迅速做出反應，及時協(xié)調處理，常可收到免 除訴訟并收到事半功倍的效果。8、科室負責人與科室質管小組高度負責，加強風險監(jiān)控。七、風險監(jiān)控：1、二、三級預警要以書面形式進行上報。緊急情況下先以電話方式報告，