醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)一、病歷書寫缺陷（一）重度缺陷1 1 .病案丟失或缺張少頁(yè)，改寫已出院病人的病歷。2 2 .病史、體格檢查和病程記錄錯(cuò)誤或有嚴(yán)重遺漏，影響到疾病的診斷、治療、搶救。3 3 .未經(jīng)詢問病史查體、主觀臆斷編造。4 4 .住院過程中，病情變化未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而影響病人治療，造成后果者。5 5 .對(duì)上級(jí)醫(yī)師指示醫(yī)囑未能執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤病人造成不良后果者。6 6 .未按規(guī)定及時(shí)完成病歷。7 7 .死亡病例無討論記錄。8 8 .核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符的。（二）中度缺陷9 9 .對(duì)診斷及治療有影響的一般癥狀、體征未寫入病歷或描寫有出入者。1010 .病例書寫字跡潦草難以辨

2、認(rèn)或一頁(yè)中 3 3 處錯(cuò)字、漏陽(yáng)性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。1111 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或遺漏陽(yáng)性體征，延誤病人的診斷治療，但未造成病人明顯傷害者。1212 .對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、術(shù)前記錄不及時(shí)，病情變化無分析者。1313 .未按載規(guī)定記載病程記錄，住院超過 3030 天的病人沒有階斷小結(jié)者。1414 .丟失檢查報(bào)告單。1515 .核查住院病歷，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減 31.00-50.0031.00-50.00 者。（三）輕度缺陷1616 .病例書寫不規(guī)整，一頁(yè)中錯(cuò)字、漏字、涂改超過 3 3 處，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語超過 1 1 處。1717 .病例首頁(yè)

3、等醫(yī)療文件，各級(jí)醫(yī)師未蓋章者。1818 .病例各頁(yè)排列順序不符合要求者。1919 .各種申請(qǐng)單填寫項(xiàng)目不全，不正確者。2020 .各項(xiàng)檢查報(bào)告單粘貼不整齊者。2121 .各項(xiàng)檢查不及時(shí)。2222 .上級(jí)醫(yī)生查房不能指導(dǎo)病例診斷與治療，對(duì)住院醫(yī)師不能起到指導(dǎo)作用。2323 .核查住院病例，查對(duì)輔助檢查、處置等收費(fèi)與實(shí)際不符增減 30.0030.00 元以下者。二、診斷缺陷（一）重度缺陷2424 .主要疾病診斷錯(cuò)誤、診斷不清、延誤診斷、延長(zhǎng)療程、影響轉(zhuǎn)歸。2525 .非疑難病人 7 7 日內(nèi)診斷不明者。2626 .實(shí)施診斷發(fā)生嚴(yán)重副損傷者。2727 .丟失活檢組織標(biāo)本或有診斷意義手術(shù)標(biāo)本，影響診斷

4、或增加病人痛苦者。（二）中度缺陷2828 .主要疾病診斷不明確、依據(jù)不足，對(duì)治療有一定影響但無嚴(yán)重后果者。2929 .主要診斷確定，但遺漏次要疾病或并發(fā)癥的診斷，對(duì)治療有影響者。3030 .醫(yī)技科室重要診斷項(xiàng)目報(bào)告錯(cuò)誤或檢查內(nèi)容回報(bào)不及時(shí)。3131 .鑒別診斷內(nèi)容不充分、不完整。（三）輕度缺陷3232 .診斷名詞未按規(guī)范書寫者。3333 .診斷部位不明確者。3434 .次要疾病診斷依據(jù)不全者。三、治療缺陷（一）重度缺陷3535 .主要治療原則錯(cuò)誤，包括治療決定錯(cuò)誤、關(guān)鍵性治療措施錯(cuò)誤，造成不良后果者 0 03636 .主要疾病診斷清楚，未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見）或治療方案未能及時(shí)執(zhí)

5、行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長(zhǎng)療程者。3737 .主要疾病診斷清楚，因未及時(shí)確定治療方案（包括重要會(huì)診意見）或治療方案未及時(shí)執(zhí)行，因而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延長(zhǎng)療程者。3838 .首選藥品供應(yīng)不上或藥劑質(zhì)量不良而影響治療，有不良后果者。3939 .危重患者入院 2 2 天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師查房和具體治療原則者。4040 .超過本院、本專業(yè)，以及本院技術(shù)條件、手術(shù)分級(jí)的治療范圍造成不良后果者。（二）中度缺陷4141 .用藥錯(cuò)誤及熱原反應(yīng)產(chǎn)生的副作用，對(duì)療效有所影響或增加病人痛苦者。4242 .未及時(shí)擬定治療方案或未執(zhí)行治療措施，尚未造成不良后果者。4343 .護(hù)理級(jí)別與病情危重程度不符者。（三）輕度缺陷4

6、444 .因器械使用不當(dāng)，對(duì)病人有輕度傷害，如電吸、電灼、壓迫性局部組織壞死等。4545 .用藥不合理，包括少用、多用或?yàn)E用的藥物，應(yīng)停用、換用的藥物未及時(shí)停用、換用等。4646 .缺乏必要藥品和藥劑質(zhì)量不好，對(duì)治療有所影響，但經(jīng)采取措施，無不良后果者 0 0四、搶救缺陷重度缺陷4747 .因強(qiáng)調(diào)手續(xù)、制度等，未及時(shí)搶救時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果者。4848 .因藥品不全、儀器、器械發(fā)生故障及有關(guān)部門配合不利，造成不良后果者。4949 .與搶救有關(guān)的檢查不及時(shí)或報(bào)告延遲，造成不良后果者。5050 .推諉病人延誤治療者。五、手術(shù)缺陷（一）重度缺陷5151 .麻醉失誤造成嚴(yán)重不良后果者。5252 .手術(shù)錯(cuò)誤

7、，包括手術(shù)對(duì)象錯(cuò)誤、手術(shù)適應(yīng)癥錯(cuò)誤及術(shù)式錯(cuò)誤。5353 手術(shù)中損傷重要臟器。5454 .術(shù)中違反操作規(guī)程，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。5555 .術(shù)前準(zhǔn)備不充分，影響手術(shù)后果。5656 .同一疾病因第一次手術(shù)不當(dāng)造成二次手術(shù)者。（二）中度缺陷5757 .麻醉不當(dāng)出現(xiàn)危險(xiǎn)，經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，無后遺癥者。5858 .手術(shù)操作不當(dāng)，發(fā)生一般并發(fā)癥，尚無不良后果者。5959 .無需術(shù)前特殊準(zhǔn)備一般病人，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過 1010 天。6060 .計(jì)劃住院日時(shí)間過長(zhǎng)，按疾病操作常規(guī)和疾病轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。（三）輕度缺陷6161 .術(shù)中止血不徹底造成皮下血月中或切口延期愈合。6262 .化膿性病灶切開引流不暢，需再次擴(kuò)

8、大引流或延期治愈者。六、院內(nèi)感染缺陷（一）重度缺陷6363 .病人住院期間（非潛伏期患者）出現(xiàn)肝炎、傷寒、破傷風(fēng)、等感染院內(nèi)傳染疾病和食物中毒者。6464 手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧菌感染者。6565 .肌肉注射局部化膿感染并須手術(shù)切開者。6666 .因器械、敷料消毒不符合要求或與消毒隔離有關(guān)措施發(fā)生阻障，造成成批病人一般感染者。6767 .因檢查處置無菌處理不當(dāng)，而造成泌尿系或體腔內(nèi)嚴(yán)重感染，并有嚴(yán)重不良后果者 0 06868 .輸血、輸液造成感染者。6969 .住院產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥熱者。7070 .乙類法定傳染病和肺結(jié)核患者未按規(guī)定進(jìn)行隔離消毒，但未發(fā)生交叉感染者。（二）中度缺陷7171 .檢查治

9、療措施無菌處理不當(dāng)，造成輕度泌尿系統(tǒng)感染者。7575 .漏報(bào)院內(nèi)感染病例，或院內(nèi)感染病例未下診斷，病歷無記錄者。（三）輕度缺陷7676 .住院期間發(fā)生呼吸道輕度感染者。7777 .護(hù)理、治療措施、無菌操作不認(rèn)真，發(fā)生局部輕度感染。7878 .器械、敷料等消毒不認(rèn)真，未達(dá)到消毒要求，但未造成后果者。七、營(yíng)養(yǎng)缺陷（一）中度缺陷7979 .重要治療膳食未下醫(yī)囑，對(duì)治療有嚴(yán)重影響者。8080 .核查住院患者，其攝取食品有與疾病治療不相符合者。（二）輕度缺陷8181 .治療膳食質(zhì)量不符合要求，對(duì)治療有所影響者。病情需要治療飲食，但醫(yī)生沒下醫(yī)囑或醫(yī)生下了醫(yī)囑而沒執(zhí)行者。八、護(hù)理缺陷（一）重度缺陷8282

10、.護(hù)理監(jiān)護(hù)失誤，造成嚴(yán)重不良后果者，如病情觀察不周、失去搶求時(shí)機(jī)，儀器監(jiān)護(hù)違反操作規(guī)程等。8383 .不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、服錯(cuò)藥、灌錯(cuò)腸等造成嚴(yán)重不良后果者。8484 .觀察病人不認(rèn)真，護(hù)理不周，導(dǎo)致昏迷、墜床、發(fā)生出 0 0 褥瘡或臥床病人自動(dòng)下床，造成不良后果者。8585 .擅離職守，延誤護(hù)理，治療和搶救時(shí)，造成嚴(yán)重后果者。8686 .違反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴(yán)重感染者。8787 .凡需做皮試的注射藥，未做皮試或批號(hào)不符即行注射，造成嚴(yán)重后果者。8888 .輸液或靜注外漏，造成病人嚴(yán)重組織壞死達(dá) 3X3cm3X3cm 以上者。8989 .因交接班不認(rèn)真，延誤診治、護(hù)理工作，造成嚴(yán)

11、重后果者。（二）中度缺陷9090 .執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真，發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給病人增加痛苦者。9191 .技術(shù)操作不熟練，給病人造成痛苦。9292 .各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，影響診斷、治療者。9393 .護(hù)理不周，發(fā)生褥瘡或熱敷造成燙傷面積不超過體表 0.2%0.2%者。9494 .監(jiān)護(hù)失誤，對(duì)引流不暢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，影響治療者。9595 .監(jiān)護(hù)失誤，致使靜脈輸液注射外漏或靜脈采血皮下淤血面積達(dá) 3X33X3 厘米或以上者。9696 .無菌技術(shù)操作不合格，病人發(fā)生輕度感染者。9797 .病人入院無衛(wèi)生處理，無搶救措施。（三）輕度缺陷9898 .各項(xiàng)護(hù)理工作（基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、?？谱o(hù)理）未過到標(biāo)準(zhǔn)要求，尚未造成后果者。醫(yī)囑執(zhí)行印章空缺或不清者。9999 .各種護(hù)理記錄不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)，項(xiàng)目填寫不全，不簽名等，但尚未造成不良影響者。100100 .標(biāo)本留置不及時(shí)，但尚未造成不良影響者。101101 .執(zhí)行查對(duì)制度不認(rèn)真、打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥（一般藥物）無不良后果者。102102 .診前準(zhǔn)備不好，但未影響診斷者。九、醫(yī)德缺陷（一）重度缺陷一切因醫(yī)德因素直接對(duì)病人造成惡劣影響或嚴(yán)重不良后果者。（二）中度缺陷因醫(yī)德問題