護理壓瘡處理報告制度

1、精品文檔壓瘡處理報告制度1、各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因， 制訂護理措施。2、院內發(fā)生或發(fā)現院外帶入壓瘡（III0）,須報告護士長，并在24小時內 口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（I0, II0）,需于72小時內填寫壓瘡 報告表上報護理部。3、填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內發(fā)生；制訂相應的護理措施，護士長填寫檢查意見，并于 72小時內 上報護理部。4、對院內或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院病人皮膚壓瘡評估與防治 t己錄單”上t己錄。5、護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發(fā)現按護理質量 管理相應規(guī)定處理。6

2、、對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。7、病人轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續(xù)填寫。8、病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。9、難免壓瘡，實行三級報告制度。申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心 力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、 高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診，制訂預防措施，護士長根據

3、病人具體情況組織實施。 指導小組每周1-2次查房聽取護士 長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。壓瘡的預防和護理立匝一、概念壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因1.力學因素物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。(1)壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。(2)摩擦力：可見于夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑等；病 人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。(3)剪力：與體

4、位密切相關。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。2 .理化因素刺激：長期受壓的皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流 液等刺激，角質層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。3 .全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內在因素。4 .受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當。三、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據臥位不同，好發(fā)部位也有所不同。例：長期取俯臥位的臥床病人，最易發(fā)生壓瘡的部位是A.額部B.大轉子處C.

5、骼前上棘D.骼后上棘E.魏部 答案：C1 .仰臥位 枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是舐尾部 最易發(fā)生壓瘡。2 .側臥位 耳廓、肩峰部、魏部、大轉子、膝部（內牌、外鏢）、踝部（內 踝、外踝）等。3 .俯臥位 肩峰部、肋緣突出部、骼前上棘、膝前部、足趾等。4 .坐位坐骨結節(jié)處。四、壓瘡的分期與臨床表現1 .淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環(huán)障礙，表現 為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2 .炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻， 受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破 潰后，可見潮

6、濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3 .潰瘍期 靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧, 輕者表皮水皰破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重 者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨 骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。例：描述炎性浸潤期壓瘡，下列哪項不正確A.皮膚呈紫色B.皮下硬結C.有大、小水皰D.水皰表皮剝脫，露出濕潤的 創(chuàng)面E.創(chuàng)面上有膿性分泌物答案：E五、壓瘡的預防預防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤 觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習慣。1 .避免局部組織

7、長期受壓(1)鼓勵和協(xié)助臥床病人經常更換臥位， 一般每2h翻身一次，必要時可將間 隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨 突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否 適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2 .避免局部理化因素的刺激(1)保持皮膚清潔干燥(2)大小便失禁、出汗(3)床鋪要經常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單(或塑料布)上，嚴禁使用破損的

8、便盆。3 .增進局部血液循環(huán)經常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。(1)手法按摩1)全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側臥，暴露并觀察背及愕部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人舐尾部開始，雙手沿脊柱兩側向上至肩部 后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復數次。2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 35min。(2)電動按摩器按摩：4 .改善營養(yǎng)狀況：病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補 充礦物質，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢 性潰瘍的愈合。六、壓瘡的護理1 .淤血紅潤期 護理要點：此期應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止 壓瘡的發(fā)展。按摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。2 .炎性浸潤期 護理要點：此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外, 局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦， 防破裂感染，讓其自行吸收