不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急措施4.18.5.5

1、鄯善縣人民醫(yī)院輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施：（一）輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)1.非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。2.變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)。3.溶血反應(yīng)。4.細(xì)菌污染。5.循環(huán)超負(fù)荷。6.出血傾向。7.酸堿平衡失調(diào)。8.輸血相關(guān)性急性肺損傷。9.傳播感染性疾病。10.血壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。 發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后 1-2 小時內(nèi)，往往先有 發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39-40， 伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持 續(xù)少則十幾分鐘，多則1-2 小時后緩解2、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。 過敏反應(yīng)并不常見，其特

2、點(diǎn)是輸入幾毫升全血 或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼 吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等 癥狀。3、溶血反應(yīng)絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入 幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸 困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅 蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手 術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4、細(xì)菌污染反應(yīng)如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一 些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大 的致病菌，即使輸入1020ml，也可立刻發(fā) 生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰 性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅 蛋白尿和急性腎功能衰竭。5、循環(huán)超負(fù)荷心臟代償功能

3、減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。6、出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能 良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng) 提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中

4、毒，會使血清鉀降低。8、輸血相關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病 因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸 血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出 現(xiàn)液體。9、傳染性疾病 輸異體血主要是傳播肝炎和 HIV，核酸技術(shù)的應(yīng) 用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止， 瘧疾、SARS（非典）、Chagas （錐蟲病、查格 斯?。┎『妥儺愋虲reutzfeldt-Jakob（亞急性 海綿狀腦病、痙攣性假性硬化?。?癥仍無法監(jiān)測。10、血壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲 血等。（二）輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急措施1.臨床輸血時要嚴(yán)密觀察1、臨床用血科室在輸血時要嚴(yán)密觀察受血者有無

5、不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況，立即通知值班醫(yī)師 和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并 查找原因，做好記錄，并通知醫(yī)務(wù)科。2、疑為溶血性或細(xì)菌污染輸血反應(yīng)，做以下核對檢查：（1）核對用血清單 （2）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（3）細(xì)菌學(xué)檢查（4）尿血紅蛋白（5）血清膽紅素含量核對核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄、受血者 及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受 血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型。不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和和非鹽水相和）直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)。（2）立即抽取受血者血液，檢測血漿游離血紅蛋 白含量、血漿結(jié)合珠蛋

6、白測定、直接抗人球蛋白 試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng) 做進(jìn)一步測定。細(xì)菌學(xué)檢查（3）若懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取袋中血液 做細(xì)菌學(xué)檢查。尿檢（4）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)，及尿血紅蛋白。測血清膽紅素（5）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽 紅素含量。3、輸血前檢測3、患者輸血前應(yīng)按臨床輸血技術(shù)規(guī)范做好輸 血前輸血相關(guān)傳播疾病項(xiàng)目的檢測（肝功、腎功、 乙肝指標(biāo)、艾滋、梅毒、丙肝等），并保存相關(guān) 原始資料。4、上報感染科4、若懷疑由輸血引起的輸血相關(guān)傳播疾病應(yīng)立即 報告輸血科，做好相關(guān)資料的登記，檢測相關(guān)試驗(yàn)，并報告醫(yī)院感染科。5、填寫輸血不良回保單5、如發(fā)生過敏反應(yīng)，立即通知

7、值班醫(yī)師進(jìn)行處理， 并由值班醫(yī)師填寫輸血不良回報單送輸血科。急性輸血反應(yīng)是指發(fā)生于輸血過程中或輸血后24小時內(nèi)的輸血不良反應(yīng)。（一）發(fā)病機(jī)制根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為免疫性輸血反應(yīng)和非免疫性輸血發(fā)應(yīng)兩種。1.免疫性輸血反應(yīng)是由于供受者血型抗原抗體不合引起的。包括：ABO血型不合、Rh血型不合等導(dǎo)致的急性溶血反應(yīng)；因白細(xì)胞抗體產(chǎn)生的發(fā)熱性非溶血反應(yīng)；IgA抗體介導(dǎo)的過敏性休克反應(yīng)；輸入抗受者白細(xì)胞或血小板抗體的血液導(dǎo)致的輸血相關(guān)性肺損傷；蕁麻疹等。2.非免疫性輸血反應(yīng)是由于某些非血型抗原抗體反應(yīng)引起的。包括：因血制品污染導(dǎo)致的高熱，甚至感染性休克；循環(huán)超負(fù)荷導(dǎo)致的急性充血性心力衰竭；血細(xì)胞因理化因素破壞發(fā)

8、生的溶血反應(yīng)；空氣栓塞及輸入大量庫存血導(dǎo)致的枸櫞酸鈉中毒等。（二）臨床表現(xiàn)及處理根據(jù)其臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度，將急性輸血反應(yīng)分為三種類型：輕度、中重度和威脅生命的反應(yīng)。1.輕度反應(yīng)是由于輸入的血漿中含有某種蛋白所引起的輕度超敏反應(yīng)，組胺在局部皮膚過多釋放?！九R床表現(xiàn)】患者在輸血數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)局部皮膚反應(yīng)，最常見的是皮疹和蕁麻疹，常常伴有皮膚瘙癢。【處理方法】 減慢輸血速度。給予抗組胺藥物（如氯苯那敏0.1mg/kg肌注）。如果經(jīng)以上處理，30分鐘內(nèi)癥狀緩解，可繼續(xù)以正常速度輸注，如30分鐘內(nèi)無臨床改善或有惡化，則按照中重度反應(yīng)處理?！绢A(yù)防】 一般在輸血前30分鐘預(yù)防性給予抗組胺藥物，如氯苯那敏0.1

9、mg/kg，肌注或靜注，或異丙嗪50mg,口服。2.中重度反應(yīng) 是由于庫存的血液成分釋放出細(xì)胞因子和（或）所輸血中的白細(xì)胞與患者血清中的抗體發(fā)生反應(yīng)導(dǎo)致致熱原釋放引起的。又被稱為非溶血性發(fā)熱反應(yīng)。在需要定期輸血的患者中，發(fā)生率約為1-2%?！九R床表現(xiàn)】患者一般在輸注血制品3060分鐘內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面色潮紅、蕁麻疹、皮膚劇烈瘙癢、煩躁、心跳加快，可以出現(xiàn)輕微呼吸困難及頭痛?！咎幚矸椒ā?立即停止輸血，更換輸注器械，以生理鹽水保持靜脈通路通暢；通知患者的主治醫(yī)師和血庫；將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫和檢驗(yàn)部門分析。肌肉注射抗組胺藥物（如氯

10、苯那敏0.1mg/kg或與之相當(dāng)?shù)钠渌幬铮？诜▽σ阴０被?0mg/kg）或肛塞退熱藥物（如吲哚美辛栓50100mg）。若出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀，如支氣管痙攣和哮喘等，靜注皮質(zhì)類固醇藥物。一般經(jīng)以上處理15分鐘后癥狀改善，可換一袋血液重新緩慢輸注，密切觀察；如15分鐘內(nèi)無臨床改善或有惡化趨勢，則按照有生命危險的反應(yīng)處理。【預(yù)防】對于反復(fù)定期輸血患者、或者曾有兩次以上輸血相關(guān)的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者，應(yīng)減慢輸血速度（每單位紅細(xì)胞34小時，濃縮血小板每袋2小時），并且可在輸血前60分鐘預(yù)防性給予退熱藥物，但如果有血小板減少，應(yīng)避免使用阿司匹林。如果條件允許，可采用去除白細(xì)胞或過濾的紅細(xì)胞和血小板。3.

11、有生命危險的反應(yīng)包括急性血管內(nèi)溶血、細(xì)菌污染及敗血癥休克、液體超負(fù)荷、過敏性休克和輸血相關(guān)肺損傷。（1）急性血管內(nèi)溶血：是由于輸注血型不合紅細(xì)胞導(dǎo)致?；颊哐獫{中抗體與輸注的異型血紅細(xì)胞發(fā)生溶血反應(yīng)。主要見于ABO血型不合，其他的血型不合也有發(fā)生，如Rh血型等。即使少量異型血（510ml）輸注也可以引起嚴(yán)重的溶血4?！九R床表現(xiàn)】發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率增快、低血壓休克、呼吸急促或呼吸窘迫、頭痛、煩躁焦慮、腰背疼痛、少尿、血紅蛋白尿，甚至可以出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。如果患者意識清楚，急性血管內(nèi)溶血的癥狀可以在輸血開始后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，而對于意識不清或處于麻醉狀態(tài)的患者而言，因DIC引起的低血壓和出血

12、不止可能是急性溶血的唯一表現(xiàn)?！咎幚矸椒ā?立即停止輸血，更換輸注器械，以生理鹽水保持靜脈通路通暢。保持呼吸道通暢，并給予高濃度面罩吸氧。循環(huán)支持：輸注生理鹽水2030mg/kg，保持血容量和收縮壓；如果需要可用強(qiáng)心劑及升壓藥支持血循環(huán)，如腎上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。預(yù)防腎功能衰竭，在保持血容量及血壓穩(wěn)定前提下用利尿劑，如速尿12mg/kg。監(jiān)測凝血狀態(tài)，預(yù)防及糾正DIC。核查血液標(biāo)簽及送檢樣本：將輸血器械及剩余血液、新鮮的尿樣及從另一只手臂采集的血樣（一份抗凝，一份不抗凝）送血庫和檢驗(yàn)部門。核查交叉配血及血型，監(jiān)測腎功能及血常規(guī)變化，檢查直接抗人球蛋白試驗(yàn)、血?dú)夥治?、尿潛血、血紅蛋白尿及膽

13、紅素水平。如出現(xiàn)過敏反應(yīng)癥狀，如支氣管痙攣和哮喘等，靜注皮質(zhì)類固醇藥物?！绢A(yù)防】正確填寫輸血申請單；交叉配血；標(biāo)簽管理系統(tǒng)，正確標(biāo)示血樣和血制品；輸血開始前嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對”；對于曾經(jīng)有不明原因輸血后血管內(nèi)溶血的患者，應(yīng)篩查少見血型抗原的抗體，如Kidd、Kell及Duffy系統(tǒng)抗原。（2）細(xì)菌污染及敗血癥休克根據(jù)統(tǒng)計，紅細(xì)胞及血小板發(fā)生細(xì)菌污染的概率為0.4%2%。如果獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時處于菌血癥狀態(tài)就可能會發(fā)生污染。而在采血、血液加工過程中操作不當(dāng)；塑料采血袋制造缺陷或損害；在污染的水浴中解凍血漿或冷沉淀等，都有可能出現(xiàn)血液污染。假單胞菌是后三種情況的典型污染菌，可以在低溫狀態(tài)下（26）生長，

14、隨著溫度升高而快速繁殖?！九R床表現(xiàn)】一般在輸注開始后迅速出現(xiàn)癥狀，也可延遲至數(shù)小時后發(fā)生。表現(xiàn)為突起高熱寒戰(zhàn)和低血壓。【處理方法】 發(fā)現(xiàn)癥狀立刻停止輸注，將輸血器械及剩余血液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，所輸血液行涂片染色檢查。應(yīng)用廣譜抗生素。如有休克發(fā)生，積極抗休克治療。（3）液體超負(fù)荷：輸血速度過快可導(dǎo)致液體超負(fù)荷，引發(fā)急性心衰和肺水腫。多發(fā)生于嚴(yán)重慢性貧血患者及有心血管基礎(chǔ)疾病患者。【臨床表現(xiàn)】胸悶、心悸、呼吸困難、不能平臥，肺內(nèi)出現(xiàn)濕羅音?！咎幚矸椒ā繙p慢輸血及輸液速度，控制總?cè)胍毫?，保持出入平衡，必要時可使用強(qiáng)心劑5?！绢A(yù)防】老年患者、長期慢性貧血患者、有心血管基礎(chǔ)疾病的患者都應(yīng)減慢輸血速度。（

15、4）過敏性休克：輸血相關(guān)的過敏性休克相對比較罕見。典型情況在血漿置換時使用大量新鮮冰凍血漿，血漿中的細(xì)胞因子可能是導(dǎo)致過敏性休克發(fā)生的原因。比較罕見的原因包括受血者有IgA缺陷，輸入任何血制品都會導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】常在輸血開始后數(shù)分鐘后產(chǎn)生。典型表現(xiàn)為心功能衰竭，心率加快、低血壓、休克、呼吸困難、呼吸窘迫，患者常焦躁不安。如不及時處理，很快發(fā)生致命的后果?！咎幚矸椒ā客毙匝軆?nèi)溶血。對于IgA抗體陽性患者，應(yīng)輸注IgA陰性的血液制品。（5）輸血相關(guān)性肺損傷（transfusion related acute lung injury, TRALI）：通常由于供者血漿中含有針

16、對受血者白細(xì)胞的抗體，幾乎都發(fā)生在供血者是多次生育的經(jīng)產(chǎn)婦的情況?！九R床表現(xiàn)】一般在輸血開始后14小時發(fā)病，表現(xiàn)為快速的呼吸衰竭，肺部X線檢查見彌漫性陰影?！咎幚矸椒ā恐委熒蠠o特定方法，主要進(jìn)行呼吸支持治療?！绢A(yù)防】盡量不采用多次生育的經(jīng)產(chǎn)婦所供的血制品。（三）急性輸血反應(yīng)的調(diào)查程序急性輸血反應(yīng)剛發(fā)生時，癥狀和體征往往不明顯，輸血反應(yīng)的診斷和分型比較困難，除輕度的蕁麻疹和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)外，其他急性輸血反應(yīng)都有可能致命，因此密切觀察和分析病情非常重要。根據(jù)WHO臨床用血的規(guī)定，急性輸血反應(yīng)的調(diào)查程序如下：1.除輕度反應(yīng)外，其他所有的輸血反應(yīng)都必須立即報告患者的主治醫(yī)師，并通知提供血液的血庫。2.在患者的病歷檔案中記載輸血反應(yīng)的類型、輸