慢性硬膜下血腫的臨床診治體會(huì)

1、慢性硬膜下血腫的臨床診治體會(huì)討論慢性硬膜下血腫的診療經(jīng)歷及慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥的防治。積極預(yù)防和處理慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥，有助于改善預(yù)后。硬膜下血腫 慢性 引流術(shù) 并發(fā)癥慢性硬膜下血腫在神經(jīng)外科比較常見，對(duì)收治的慢性硬膜下血腫148例，討論診療慢性硬膜下血腫的經(jīng)歷教訓(xùn)，現(xiàn)作回憶性分析如下。1 資料與方法1.1 一般資料 1.2 臨床表現(xiàn) 1.3 影像學(xué)檢查 1.4 手術(shù)方法 2 結(jié)果 3 討論3.1 發(fā)病特點(diǎn) 老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質(zhì)之間空隙增大，更易發(fā)生慢性硬膜下血腫，頭部受外力作用后，腦組織在顱腔內(nèi)的挪動(dòng)度較大，最易撕破自大腦外表匯入上矢狀竇的橋靜脈，其

2、次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜粒或硬膜下水瘤受損出血2，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎性反響，形成包膜，同時(shí)由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進(jìn)、包膜內(nèi)層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續(xù)新生不成熟的毛細(xì)血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進(jìn)一步促進(jìn)了血腫的增大。3.2 治療慢性硬膜下血腫一旦發(fā)生，不易自愈，通常需采用手術(shù)治療，目的是阻斷纖溶酶原的作用和占位效應(yīng)。目前，對(duì)慢性硬膜下血腫的治療意見已根本一致，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高病癥，即因施行手術(shù)治療，療效堪稱滿意，如無(wú)其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好2。4 體會(huì)鉆孔引流沖洗術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)3，但術(shù)后仍有較多

3、的并發(fā)癥發(fā)生，如不及時(shí)正確的處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本組出現(xiàn)的并發(fā)癥有： 4.1 顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣是鉆孔引流術(shù)后常見并發(fā)癥，如積氣量少，通過(guò)調(diào)節(jié)體位或引流管位置，大多可排出，或于1-3周內(nèi)自行吸收，不會(huì)引起張力性氣顱4。引起顱內(nèi)積氣的主要原因有：血腫引流術(shù)后，顱內(nèi)壓下降，殘腔產(chǎn)生負(fù)壓，吸引空氣進(jìn)入顱內(nèi)，或沖洗血腫腔時(shí)將空氣注入血腫腔，術(shù)畢未將空氣排出。血腫引流術(shù)后，腦組織未膨起，腦搏動(dòng)產(chǎn)生負(fù)壓，空氣通過(guò)硬膜破口的活瓣作用被動(dòng)吸入硬膜下腔。術(shù)后引流血腫液時(shí)，顱內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，引流管或引流袋管理不善致引流液混雜空氣回流入硬膜下腔。防治：應(yīng)于血腫最厚層面最高部位鉆孔，必要時(shí)可改用側(cè)臥位使鉆孔點(diǎn)位于最高點(diǎn)，

4、有利于空氣排出；縫合頭皮前向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水，利用重力學(xué)原理使氣體從硬膜破口出排盡，并排出引流管內(nèi)氣體后將引流管位于高點(diǎn)或接密閉引流袋；術(shù)后更換引流袋時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入顱內(nèi)。4.2 血腫復(fù)發(fā)影響慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的常見原因有：血腫包膜厚，加之老年患者腦萎縮后腦組織彈性差，腦膨起困難，硬膜下腔不能閉合；原血腫去除不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解物，使血腫內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血；手術(shù)操作不當(dāng)，插入導(dǎo)管或由于沖洗力量過(guò)大損傷皮層小血管，引起出血。在實(shí)際工作中，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，需注意以下環(huán)節(jié)：盡量徹底去除原血腫，術(shù)中應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗至出液清亮，必要時(shí)可適當(dāng)加壓并調(diào)整引流管的方向，務(wù)必將

5、局部絮狀的凝血塊及含大量纖維蛋白降解產(chǎn)物的液體沖出。對(duì)復(fù)發(fā)性血腫處理可于原孔或重新鉆孔沖洗引流，必要時(shí)翻骨瓣切除血腫包膜。使骨孔硬膜的切口直達(dá)骨緣，必要時(shí)切除局部硬膜，這是因?yàn)榧訅簺_洗過(guò)程中，如硬膜上開口過(guò)小，一旦被血塊阻塞，入量大于出量，可能會(huì)導(dǎo)致橋靜脈的撕裂，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。同時(shí)硬膜上的出血點(diǎn)及骨孔緣滲血應(yīng)妥善止血，必要時(shí)擴(kuò)大骨孔將硬膜懸吊，以減少硬膜外血腫發(fā)生的可能性。術(shù)中骨蠟封閉板障時(shí)既要到達(dá)止血的目的，也要防止把骨蠟擠入顱骨硬膜間隙，造成硬腦膜剝離，產(chǎn)生新的出血。由于慢性硬膜下血腫張力高，切開硬膜后陳舊性積血多噴涌而出，故切開硬膜后可將棉片填塞骨孔，使陳舊性積血緩慢流出，防止顱內(nèi)壓驟降

6、，硬腦膜塌陷導(dǎo)致硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引顱內(nèi)出血。沖洗及放置引流管時(shí)要操作輕柔，防止損傷血腫腔內(nèi)膜及腦組織。手術(shù)完畢縫合頭皮前可用明膠海綿填塞骨孔，防止頭皮或皮下滲血從骨孔進(jìn)入硬膜下腔。4.3 術(shù)后殘腔積液多見于年齡較大、腦萎縮或腦組織受壓時(shí)間長(zhǎng)的患者，術(shù)后腦組織未能完全膨起，殘腔空間被術(shù)后存留的血性液體或腦脊液取代。本組病例該并發(fā)癥發(fā)生率較高，共26例，占并發(fā)癥的56.5%26/46。參 考 文 獻(xiàn) 2王忠誠(chéng).神經(jīng)外M.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998.3陳澤軍,周岱,何振民,等.高齡慢性硬膜下血腫患者臨床特點(diǎn)及鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥分析J.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(6):32-33.4孟少華,高麗