重點病種急診服務流程與規(guī)范(完整規(guī)范)

1、重點病種的急診服務流程與規(guī)為加強急診質量管理，密切科間協(xié)作，促進急診服務及時、安全、 便捷、有效，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務，根據(jù)衛(wèi)計委及省市相關制 度規(guī)定、“二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）”要求，依據(jù)相關診 療指南及規(guī)，結合我院實際情況修訂與醫(yī)院功能任務相適應的重點病 種急診服務流程與規(guī)，重點病種包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急 性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。具體規(guī) 定如下：一、危重病人搶救流程二 、急性創(chuàng)傷的急診服務流程與規(guī)1, 初步判斷病情 ：確定給予何種程度的搶救支持。2, 呼吸通路的階梯化管理： 建立可靠的呼吸通路和支持， 確保動脈血SaO2> 90

2、%3, 以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立： 建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導管） ，必要時建立兩條中心靜脈導管通路，并備用另外一條或二條靜脈 （套管針） 通路。 休克患者先快速補液， 繼以輸血，同時監(jiān)測中心靜脈壓。4,系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程 度。對相應部位進行X線、CK B超等檢查，得到影像學證據(jù)并完善 診斷。5, 以改良氧利用率監(jiān)測指導全身管理。 復的氧代目標在氧利用率指標即不應超過0.40 。6, 確定性救治手術： 對于臟損傷患者進行修復和止血以確保救命的目標手術。創(chuàng)傷嚴重度分類方法：輕度：患者為單部位受傷，僅需簡單處置，一般不需住院治療。中

3、度：主要受傷部位損害嚴重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險；ISS （創(chuàng)傷嚴重度評分）<13,治愈后可能留有功能障礙。重度：單個或多個部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會死亡；ISS 1325。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程： （ l-3 min完成）一般傷勢嚴重，危及生命 ，多發(fā)生嚴重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極重度：單個或多個部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置4 h即死亡，或瀕死狀。急性創(chuàng)傷急救流程圖在接診創(chuàng)傷患者的第1min內(nèi)，完成意識狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動脈、槎動脈、股動脈、頸內(nèi)動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍；護士執(zhí)

4、行保持氣道通暢，有氣道損傷者開放氣道；建立靜脈通道有呼吸減弱或呼吸消失者給與呼吸支持通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流 程：（l-3分鐘內(nèi)完成） A 檢查B評價解,C評價有證據(jù)的損傷生命體征剖創(chuàng)傷；特機制和高能因素（高墜、和 意識水別是頸椎從車內(nèi)出、或同一環(huán)境平 I II 內(nèi)有死亡者）； D基礎情況（年齡、 心臟疾病、呼吸疾病、 糖尿病、肝硬化、病態(tài) 肥胖、妊娠等）。*1:系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進行）。3-7 min內(nèi)完成。簡單的骨折固定、包扎和止血。生命體征平穩(wěn) t附：CRASH PLAN每一個字母代表一個臟器 或解剖部位，c

5、為心臟（cardic） , R為呼吸 （respiration） , A為月S部（abdomen）,四脊 柱（spine） , H為頭顱（head）,四骨盆 （pelvis） , L為四肢（1imb） , A為血管 （artery）,跖神經(jīng)（nerve）。生命體征不平穩(wěn)相關檢查呼吸和循環(huán)支持術前準備，血常規(guī) 和血型，凝血功能會診，護送入院或手術室相應處置后決定患 者去向三、急性缺血性腦卒中急診服務及診治流程到達急診前、后：1,遵守院急救與院前急救銜接接診制度及流程;2,參照預檢分診流程及急診分診指南；3,按神經(jīng)系統(tǒng)患者預檢分診標準進行分診。住院期間：1，對患者進行健康教育，有記錄。健康教育容：

6、（ 1）積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。（ 2）戒煙戒酒。（3）培養(yǎng)合理的飲食習慣：控制鈉鹽攝人，每人每天應該w6g;減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入。（ 4）培養(yǎng)健康的生活方式，適當鍛煉。（5）控制體重：理想身體質量指數(shù)（BMI） I : 18.524.9kg/m2 BMI=體重（kg） /身高的平方（m2。2, 24h,有血管功能評估醫(yī)囑（頸動脈超聲、TC格）。3, 48h,阿司匹林或氯毗格雷治療；有禁忌者除外，但病程錄中須有記錄。4，評價血脂水平并處理、評價吞咽功能并記錄。5，嚴重癱瘓或長期臥床者，應有預防深靜脈血栓措施。6，出院時繼續(xù)規(guī)使用阿司匹林或氯吡格雷，

7、因禁忌未使用者，病程錄中須有記錄。7,平均住院日W 21天，平均住院費用w 15000元（自費項目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費用超標，需加以說明并記錄。8， 以上各項相關容記錄在病程錄或出院小結中。四、有機磷農(nóng)藥中毒搶救流程圖五、急性心肌梗死急診服務流程與規(guī)范緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危 及生命的情況后懷疑缺血性胸痛氣道阻塞r呼吸異常,1呼之無反應，無脈搏廠清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復蘇穩(wěn)定后10分鐘內(nèi)停止活動，絕對臥床休息，拒探視適宜流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上

8、阿司匹林100300mg嚼服硝酸甘油0.5mg （舌下含化），無效520（jg/min靜脈泵入胸痛不能緩解則給予嗎啡 24mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸L 一f快速評估（10分鐘）迅速完成12導聯(lián)的心電圖，必要時完成 18導心電圖 簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質和凝血功能回顧初次的12導聯(lián)心電圖6 1ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置81ST段和T波正常或變化無意義20分鐘內(nèi)ST段抬高性心肌梗死（STEMI）101非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） 或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（

9、UA ）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）12 :輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調節(jié)） 以受體阻滯劑氯叱格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI ）他汀類不能延遲心肌再灌注治療191317胸痛發(fā)作時間V 6小時1430分鐘內(nèi)溶栓治療?入院溶栓針劑至血管的時間v30分鐘18介入治療，我院無該條件，權衡 利弊后決定是否轉院治療輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調整）硝酸甘油&受體阻滯劑氯叱格雷普通肝素/低分子肝素GPn b/rn a拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）他汀類收住監(jiān)護病房進行危險分層，高危：?頑固性缺血性胸痛?反復或繼續(xù)ST段抬高?室性心動過速?血流動力學不穩(wěn)定?左心衰竭征象（如氣

10、緊、咯血、肺啰音）早期介入治療的適應癥和時機 存在爭議。給予最理想藥物治療 后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生 缺血才介入治療20輔助?a療* （根據(jù)禁忌癥調整）硝酸甘油&受體阻滯劑氯叱格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPn b/rna拮抗劑是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉為陽性2122收住急診或者監(jiān)護病房：?連續(xù)心肌標志物檢測?反復查心電圖，持續(xù) ST段監(jiān)護?精神應急評估如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院90分鐘內(nèi)LBBB :左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：以受體阻滯劑：美托洛爾 6.2525mg Bid氯毗格雷：首劑300mg,此后75mg/d,連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射,后繼1

11、2U/ （kg - h）靜脈滴注；低分子肝素 30005000U皮下注射，BidGPnb/Wa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10闖/ （kg - h）靜脈滴注12小時；替羅非班10四何靜脈推注，繼以0.15 g/ （kg - min）維持48小時ACEI/ARB :卡托普利6.2550mg Tid ,氯沙坦50100mg Qd,厄貝沙坦 150300mg Qd他汀類：洛伐他汀2040mg Qn,普伐他汀1020mg Qn ,辛伐他汀2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀六、急性顱腦損傷急診服務流程與規(guī)無血腫有血腫，保 守治療有血腫，有手術指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā) 性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、密切觀察病情變 化并記錄2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素治療5、預防感染6、神經(jīng)營養(yǎng)治療7、巴比妥類藥物治 療8、保持水電解質平 衡9、高壓氧1、加強基礎護理、五官 護理、皮膚護理，防止 墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生 2、保持呼吸道通暢，做 好氣管切開護理3、保持會陰清潔，導尿 者做好會陰護理，防止 尿路感染4、營養(yǎng)支持，鼻飼護理 5、功能鍛煉七、高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務流程負責通知 院內(nèi)產(chǎn)科 急救小組 必要時向 區(qū)市產(chǎn)科 急救點呼 救報告醫(yī)務科，夜班、 "節(jié)假日報告總值班如需急救，由婦產(chǎn)科負責通知科主任及醫(yī)務科，組織相 關科室會診