骨科住院病歷

1、晉衛(wèi)（4）軒煤醫(yī)院 骨科姓名田素文住院號85841住院病歷姓名：田素文籍貫：山西省原平市軒崗鎮(zhèn)性別：男現(xiàn)住址：原平市軒崗鎮(zhèn)年齡：37歲工作單位：軒煤公司焦礦民族：漢族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13職業(yè)：工人病史陳述者：患者本人過敏史：無藥物過敏史可靠程度：可靠主訴：間斷性腰部疼痛伴雙下肢麻木、疼痛、無力 7年，加重10余天現(xiàn)病史：患者于7 年前井下作業(yè)時不慎砸傷腰部和右膝部，在我院診斷為腰4、 5 椎體骨折合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)時對病人采取臥床保守治療， 經(jīng)治療病人好轉(zhuǎn)出院， 先后在我院和山西省煤炭中心醫(yī)院住院治療， 病情呈間斷性發(fā)作， 現(xiàn)

2、病人因病癥再次加重， 來診我院， 收住我科， 自入院以來， 患者精神尚可， 食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史： 05 年患者因公致傷，診斷為腰 4、 5 椎體骨折合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，經(jīng)保守治療病人好轉(zhuǎn)出院，后因舊傷復(fù)發(fā)曾就診于山西省煤炭中心醫(yī)院， 在該院康復(fù)科治療期間， 因操作失誤，導(dǎo)致患者右眼上瞼下垂，視力下降，經(jīng)太原小店司法鑒定中心鑒定為七級傷殘， 無肝炎， 結(jié)核病等傳染病史， 否認(rèn)高血壓， 糖尿病，冠心病等病史記載，無藥物過敏史。個人史：生于原籍，工作于軒煤公司，參加工作十余年，無疫區(qū)接觸史，未到過任何疫源地，無飲酒嗜好，有近20 年吸煙史，平均每日半包?；橛罚阂鸦?，

3、育有一子一女，均體健。妻子體健。家族史：父母兄妹健康狀況良好，無家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T 36.4 P 68 次/分 R 20次/分 BP110/60 mmHg. H170cm W 70kg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，問答切題，病態(tài)面容，自行步入病房，步態(tài)蹣跚，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無蒼白、黃染、紫絹、出血點、色素 沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭部無畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間，無瘢痕、腫塊、壓 痛及結(jié)節(jié)。眼：左眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，角膜 透明，左側(cè)眼球活動自如，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓

4、，直徑約為 2.3mm,左眼對光反射正常，集合反射存在。右眼上眼瞼下垂，只具有 光感，視力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無異常分泌物，雙乳突區(qū)無壓痛，粗 測聽力正常。鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無彎曲， 副鼻竇無壓痛?？谇唬捍郊t無紫絹，黏膜無潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒 排列整齊，牙齦無紅腫流膿，咽無紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無腫大， 懸雍垂居中。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，未見頸動脈異常搏動，肝 頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未聞及血管雜音。姓名田素文住院號85841胸部：胸廓對稱無畸形，肋間隙等距，無增寬及變窄，胸骨柄無壓痛，胸式呼吸為主肺臟視診：呼吸運(yùn)動

5、兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，兩側(cè)觸覺語顫無明顯差別，未及胸 膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺呈清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第 5肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起及異常搏動，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無 抬舉性搏動、震顫及心包摩擦感。叩診：心界不大，心臟相對濁音界如下表：右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)2.5II2.52.5III3.53.0IV5.0V8.0（左鎖骨中線距前正中線8.5cm）聽診：心率68次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞 及雜音，無心包摩擦音。周圍血管雜音：

6、無水沖脈、奇脈，槍擊音及毛細(xì)血管搏動征。腹部視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy s征陰性，肝、脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常， 4-5 次/ 分，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各棘突區(qū)無壓痛，四肢無畸形，運(yùn)動正常，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動部受限，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r右眼上眼瞼下垂，只有光感，視物偏盲，腰3、 4、 5 棘突區(qū)有壓痛及叩擊痛， 并向雙下肢沿

7、坐骨神經(jīng)呈放射痛， 雙下肢皮膚淺感覺有所減退，有麻木感，左側(cè)較右側(cè)明顯，坐位、長時間行走及上樓梯時加重，會陰部皮膚感覺存在，雙下肢直腿抬高試驗陽性，左 55 度，右 65 度， 4 字試驗陽性，巴彬斯基征陰性，膝腱跟腱反射較弱，雙下肢肌力可，約 4 級，四肢無畸形，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)加壓試驗弱陽性，余正常。輔助檢查腰部CT示：1.腰椎退行性變2.L5-S1椎間盤突出左旁中央型 并椎管狹窄X線片示：胸部前后位未見異常，腰椎未見異常，右膝關(guān)節(jié)未見異常。心電圖示：心電圖大致正常 實驗室檢查：MCHC 315.5g/l淋巴細(xì)胞百分比44.9% 嗜中性粒細(xì)胞百分比48.8%嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.03*10 9/L姓名田素文住院號85841初步診斷:最后診斷:1.腰椎退行性變1.腰椎退行性變2.L45椎體陳舊性