嵌頓疝手法復(fù)位經(jīng)驗(yàn)

1、嵌頓疝手法復(fù)位1、必須確定無腸管壞死?。〞r(shí)間、壓痛、腸鳴音、陰囊紅腫-）2、體位：足高屈髖位。3、手法1：先探查腫塊質(zhì)地，如果質(zhì)地均勻，囊性感，可試行復(fù)位。左手食指及拇指置于外環(huán)口上方，向下推，不需太大力量，只要能夠阻擋疝囊向外環(huán)上方突出即可。右手環(huán)形張開，壓在疝囊的內(nèi)、外、上、下方，持續(xù)緩慢用力便可成功。原理：保持疝囊外口呈漏斗狀，防止皺褶粘膜阻塞腸腔。將復(fù)位分成兩步，第一步-還納腸內(nèi)容物。第二步-空虛腸管自行還納！ 嵌頓疝手法復(fù)位手法1.1手法1大約可以解決70%以上的嵌頓疝，如果無效，可使用方法1.1。保持手形不變，左右手指配合將嵌頓腸管向下牽拉，然后手法1 。原理：將腸管向下

2、牽拉！使腸管嵌頓水腫部向下離 開外環(huán)口，腸腔重新開放。注意：并非越向上腸管越粗，只是系膜稍有增加。但是只有梗阻上方的腸管才是柔軟通暢的?；夭蝗?，出來沒問題了吧?。ㄎ赐辏?#160;嵌頓疝手法復(fù)位如果仍然不能成功，讓我們分析一下是什么原因。一、用兩指探查疝內(nèi)容物，如果腸壁變厚變硬，說明充血水腫嚴(yán)重。如果可以捫及餅樣腫塊，應(yīng)該是系膜水腫。只有柔軟、變形能力正常的組織才能通過狹小的外環(huán)，而此時(shí)疝內(nèi)組織變形能力已經(jīng)非常有限，應(yīng)該選擇手術(shù)。二、腫塊巨大且張力很高除了說明外環(huán)口較大外，還有腸腔內(nèi)氣體液體較多，或者水腫嚴(yán)重，或者已經(jīng)有大量滲血滲液，不易區(qū)別，復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)較大，需要手術(shù)。 嵌頓疝手法復(fù)位

3、三、腫塊大但張力不高此時(shí)阻礙還納的原因主要是疝出腸管較長且成袢，手術(shù)中經(jīng)常遇到這種情況，術(shù)中還納也有困難，經(jīng)常需要擴(kuò)大疝囊頸。但是手術(shù)困難不一定手法復(fù)位也困難，讓我們再次想一想外環(huán)口的情況，除了后壁比較平整外，其他都是臺階狀，可不可以利用后壁-翻轉(zhuǎn)復(fù)位！抬高臀部，左手置于疝囊前部向陰囊方向推，右手置于疝囊后部，利用食指將靠近外環(huán)口的后方的腸管壓扁，還納局段腸管內(nèi)容物，利用重力漸漸還納，有點(diǎn)像換枕頭皮。注意不要整體上推，這樣疝囊和腸管同時(shí)上移，但是疝囊是不會(huì)回去的。 嵌頓疝手法復(fù)位四、疝囊不大張力不高，就是回不去。如果仔細(xì)探查你會(huì)發(fā)現(xiàn)，腫塊隨擠壓可以變形，腸管較軟，使不上勁。此時(shí)應(yīng)該是

4、粘稠的腸內(nèi)容物造成的。應(yīng)該算是一種難復(fù)性疝，外環(huán)口并不緊。但是糊狀物力量不易傳導(dǎo)，常規(guī)擠壓很難奏效?？梢圆捎梅侄芜€納法。用手指將疝囊近外環(huán)處分?jǐn)喑鲆恍〔糠?，然后慢慢將其中?nèi)容物擠入腹腔，然后再擠一點(diǎn)-五、只剩一點(diǎn)點(diǎn)，張力高，回不去！腸腔內(nèi)水、氣排盡后，殘留少量固體，像鉤子一樣掛在外環(huán)口上。此時(shí)，只要用拇指直接向后壓即可。 nzyy wrote:年輕的時(shí)候遇到嵌頓疝總想還納,年長后遇到嵌頓疝總想手術(shù),想想就是還納它干什么?斜疝早晚都要手術(shù)，復(fù)位意義不是很大。出于以下考慮，有時(shí)會(huì)采用手法復(fù)位。1、病人情況不宜手術(shù)。2、病人及家屬拒絕手術(shù)或暫時(shí)不愿手術(shù)。3、疝囊較大，必須修補(bǔ)，做還是不做？

5、修還是不修？修補(bǔ)違反原則，出問題自己負(fù)責(zé)。如果僅僅單純切開復(fù)位，和手法復(fù)位比有什么好處！4、找別人沒能成功，歷盡艱辛找你就為復(fù)位而來！怎么辦？只好勉為其難。這種情況我自己一年要遇到上百例，唉！無可奈何，誰讓你幫別人復(fù)上了哪！不過，手法復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)很大，又不能從根本上解決問題，慎之！慎之！ 帝國元帥 wrote:前輩，我記得教科書上講的是如果腸壞死不要做修補(bǔ)，也就是說沒有腸壞死修補(bǔ)應(yīng)該沒有違反原則。的確，教科書上講的是如果腸壞死不要做修補(bǔ)，但是，并不等于說沒有腸壞死就應(yīng)該修補(bǔ)，至少他沒直說。嵌頓疝局部情況差別很大，局部充血水腫嚴(yán)重的修補(bǔ)就不容易掌握分寸。另外，三基訓(xùn)練上卻明確的提出嵌頓疝

6、和絞窄疝一樣不宜作疝修補(bǔ)術(shù)。而且根據(jù)他提出的標(biāo)準(zhǔn)，也不能手法復(fù)位。都算是權(quán)威的說法，好像不管怎樣做都有點(diǎn)違反原則哪！ 有戰(zhàn)友提出說一說大隱靜脈，坦白的說，最近幾年做的較少，畢竟有專門做血管的！只有關(guān)系較近的熟人，才會(huì)去做。但是為了為大家提供更多的選擇，還是斗膽說說可能已經(jīng)陳舊的經(jīng)驗(yàn)，僅供參考！大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)首先，大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)適用于單純性大隱靜脈曲張。術(shù)前靜脈造影除了解下肢靜脈系統(tǒng)情況外，還要特別標(biāo)明瓣膜功能異常的交通支，以便術(shù)中處理。 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)1、屬支隱靜脈裂孔附近的5條屬支必須一一認(rèn)明結(jié)扎，應(yīng)該沒有疑問。大腿中下段一般認(rèn)為沒有

7、屬支，實(shí)際上中下1/3處有一條收肌管穿支與深靜脈交通。在膝平面主要有小腿前靜脈和后弓狀靜脈。對手術(shù)的影響主要是會(huì)將自上而下的剝脫器引入歧途，偏離主干。另外，由于他們與小隱靜脈有交通支，并非終末型靜脈，游離結(jié)扎的深度常不好掌握。 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)2、靜脈瓣膜大隱靜脈腔內(nèi)，有910對瓣膜，小腿部較多，瓣膜多呈雙瓣型，可以阻擋自上而下的剝離器。 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)上部切口及大隱靜脈顯露縱形切口適用于需要同時(shí)處理深靜脈或股動(dòng)脈的病例。對于單純大隱靜脈曲張，腹股溝韌帶以下平行斜切口即可良好顯露。切口位置稍低，有利于首先找到大隱靜脈主干。切開皮膚后，在筋膜中央切開

8、一個(gè)小口，伸入小拉鉤后，上下拉開，多可直接顯露大隱靜脈主干，并且可以避免損傷并行的隱神經(jīng)。找到主干后，先不要急于向上游離，因該先向下游離，進(jìn)一步確定大隱靜脈主干。先沿大隱靜脈主干前方向上分離，直到隱靜脈裂孔處，顯露大隱靜脈上端全程，再分別結(jié)扎屬支。這樣有利于準(zhǔn)確分辨各個(gè)屬支，也會(huì)避免過深的分離。大隱靜脈根部結(jié)扎殘端長度不應(yīng)超過5mm 。結(jié)扎后必須縫扎。是否需要沿大隱靜脈主干向下游離哪？因?yàn)榇箅[靜脈屬支有較多變異，適當(dāng)向下游離可以發(fā)現(xiàn)變異的屬支。 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)結(jié)扎閉管肌穿支經(jīng)大隱靜脈主干近側(cè)斷端插入剝脫器，雙重結(jié)扎近端，將剝脫器向下最大限度插入，并以此為標(biāo)志，于大腿中下

9、1/3處另切一小口，顯露大隱靜脈主干后，后退剝脫器，挑出大隱靜脈，向上下游離，結(jié)扎閉管肌穿支血管。如果剝脫器可向下繼續(xù)插入，此處可不切斷主干，于剝脫器頭部被阻處另切口處理。如果不能將閉管肌穿支分離出并結(jié)扎，可于切口下切斷主干，向下緩慢拖出血管，多可將穿支提出切口外。注意，此穿支并非必須結(jié)扎，不要免強(qiáng)! 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)沿著正確的主干前進(jìn)實(shí)際上，我們遇到的情況大都是明明血管就在前方，但剝脫器就是過不去，或是偏離主干，進(jìn)入屬支，無法繼續(xù)。是什么阻擋了我們前進(jìn)的道路?1、靜脈瓣膜，許上不許下2、屬支。誤入歧途。3、靜脈屈曲。怎么辦?可以在你將小腿血管搞亂之前，從下向上尋找主干。

10、靜脈瓣膜和屬支都不會(huì)形成障礙，但是屈曲怎么辦?好在屈曲的血管和主要屬支的匯入處主要集中在小腿中上部，可以在上下兩端剝脫器頭部受阻的部位各作一切口，上面的向下切，下面的向上切，基本可以解決主干和主要屬支主干的問題。是化曲為直，步步推進(jìn)？還是擴(kuò)大切口，整團(tuán)切除？ 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)沿著正確的主干前進(jìn)-寸步難行是化曲為直，步步推進(jìn)？還是擴(kuò)大切口，整團(tuán)切除？不管哪種辦法好，都要把血管與周圍組織分開?；蛟S，這是整個(gè)手術(shù)過程中最不順利的部分。當(dāng)你提著血管斷端游離時(shí)，無論你如何小心，無論用鈍性還是銳性分離，都難免將血管撕破甚至撕斷，使手術(shù)陷入困境。為什么血管如此難以分離哪？主要原因是血管

11、屈曲，屈曲的血管經(jīng)常會(huì)擋在血管鉗的前方。其二，擴(kuò)張的血管壁變薄變脆，失去了原有的彈性，一碰便破。其三，曲張血管長期慢性炎癥導(dǎo)致于周圍組織粘連，猶其與皮膚粘連緊密。粘連的強(qiáng)度已經(jīng)超過了血管的強(qiáng)度，結(jié)果就是血管沒分開卻先分破了。這些困難是普遍存在的，要想克服困難將血管完整的分下來，需要嫻熟的技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)-等等！真的必須要過雪山草地才能到陜北嗎？ 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)亮麗轉(zhuǎn)身讓我們再次想一想血管與周圍組織的特點(diǎn)。血管后方是疏松組織，比較容易分離-先從這下手？這的確是讓人難以抵擋的誘餌！但是，分完了血管就游離了嗎？不，脫離了與下方的聯(lián)系，血管與皮膚的關(guān)系更加密切了，你把中間分子完

12、全推到敵人的懷抱里去了！應(yīng)該先分離血管與皮膚之間的粘連，雖然粘連緊密，但是皮下還是有間隙的，這在切開直視下分離時(shí)看的很清楚。這是一個(gè)什么樣的間隙？如何才能沿著這個(gè)間隙前進(jìn)哪？前面提到，血管屈曲嚴(yán)重，質(zhì)地脆弱，但是皮膚基本是筆直平滑、堅(jiān)韌可靠的，而這個(gè)間隙就堅(jiān)定地貼在皮膚的背面，游離覆蓋在血管團(tuán)上的皮膚，就等于游離成團(tuán)的血管！如果兩個(gè)切口距離很近，就可分別提起靠近的切口兩端，互相分離提緊，然后用蚊式鉗或解剖剪刀沿拉緊的皮膚分離，直到分到對側(cè)的切口？！你看出來了！怎么和橫斷疝囊一樣？！如何向兩側(cè)展開哪？可以在需要分離的區(qū)域內(nèi)縫幾個(gè)皮膚牽引線，拉緊需要游離的皮膚-游離好血管團(tuán)，是化曲為直，步步推進(jìn)？

13、還是整團(tuán)切除？還有什么區(qū)別嗎！ 大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)對于指向兩邊的曲張血管，真想把他們?nèi)壳谐?！但是他們大都是交通支血管，完全切除是不現(xiàn)實(shí)的。既然不能全切，只能盡量多切一點(diǎn)了。但是游離遠(yuǎn)了就無法結(jié)扎了，撕斷當(dāng)然可以，的確心有不甘，不夠完美?；蛟S，你可以在你想切斷的地方經(jīng)皮縫扎交通支血管！有什么不可以嗎？ 補(bǔ)充大隱靜脈的一點(diǎn)心得:1、大隱靜脈曲張幾乎都是由于大隱靜脈瓣關(guān)閉不全造成血液倒灌為主因，其實(shí)高位接扎該靜脈即解決了80%的問題，再剝脫主干致小腿3個(gè)交通支以下部位既可解決全部問題，完全沒必要切除其它迂曲擴(kuò)張之分支（當(dāng)然如果有靜脈內(nèi)血栓部分則盡量切除）。術(shù)后各分支擴(kuò)

14、張之血管自然癟閉。2、高位離斷結(jié)扎大隱靜脈近端后，剝脫器由上致下能插多遠(yuǎn)是多遠(yuǎn)，沒必要在其間另取口來分離結(jié)扎穿支血管，如向下抽拖血管遇阻則反方向向上抽拖，幾乎沒有抽不出的血管。如抽出血管后大出血（出血部位一般都在大腿下1/3處），先用手指按壓該處如出血停止，則用7#絲線經(jīng)皮橫向貫穿縫扎該處，即可止血。 腸套疊手術(shù)復(fù)位成人腸套疊一般多有器質(zhì)性病變，多需手術(shù)切除病變。小兒腸套疊大部分可經(jīng)空氣灌腸整復(fù)，部分病兒需要手術(shù)復(fù)位。無論成人還是小兒，都需要先對套疊的腸管進(jìn)行復(fù)位，然后根據(jù)腸管病變情況決定進(jìn)一步手術(shù)方式。1、確定腫塊存在。麻醉后必須再次探查腹部，確定腫塊依然存在，無論術(shù)前超聲或灌腸結(jié)

15、果如何肯定。外科醫(yī)生不怕手術(shù)困難，就怕放了空炮，切記！切記！2、找到套疊腸管后先確定套疊類型。小腸套疊可直接提出切口外復(fù)位，但要探查其他腸管，我曾經(jīng)遇到一例小腸三處套疊的病例?；孛ぬ庄B要探查套頭位置，觀察套入部盲腸及闌尾是否一并套入，套口的松緊。3、手法復(fù)位。不要試圖在腹腔內(nèi)手法復(fù)位，應(yīng)該將套疊腸管提出切口外直視下復(fù)位。這樣可以避免副損傷，而且可以更直觀的了解復(fù)位情況，單純感覺套頭的進(jìn)退不能反映實(shí)際復(fù)位狀況。用手指經(jīng)套口伸入，了解套口松緊，分離粘連，排除腸管夾層間滲出液。由于張力最高的是腸系膜，牽拉腸管實(shí)際上是牽拉系膜，不但不能起作用，還有可能撕裂系膜。因此，不要期望將套入腸管拉出。正確的方法

16、是經(jīng)套頭將套入腸管擠出。但是單純下推套頭往往不能成功復(fù)位，為什么哪？因?yàn)樘兹肽c管具有一定的彈性，下推套頭的直接結(jié)果是，套入腸管變短，但是并未能解套，而是向四周擴(kuò)張-變粗！變得短粗的腸管不但更難經(jīng)套口退出，還會(huì)嚴(yán)重撕裂最外層的結(jié)腸。即使復(fù)位成功，又該如何處理支離破碎的結(jié)腸漿肌層哪！此時(shí)，可以用右手握住套疊部，阻止腸管向外擴(kuò)張，左手下推套頭。當(dāng)右手感覺到套疊部張力增高后，再緩慢用力擠壓-類似擠牙膏。這樣套入腸管才會(huì)退出，腸管也不會(huì)嚴(yán)重撕裂。復(fù)位過程要強(qiáng)調(diào)一個(gè)慢字，慢擠-慢出，給水腫增厚的腸管變形退出留出足夠的時(shí)間。特別最后時(shí)刻，更要減輕壓力，放慢速度。4、確定腸管活性，書上方法很多。如果不能確定，

17、常規(guī)行腸管熱敷。此時(shí)，推薦將腸管還納至腹腔內(nèi)熱敷。第一，作用時(shí)間長。腹腔本身就有一定的溫度，而且保溫效果好。第二，避免外置腸管對腸系膜造成的張力，影響腸管血運(yùn)。第三，同時(shí)對腸管、系膜及周邊腸管系膜熱敷，有利于局部血運(yùn)和側(cè)枝循環(huán)的恢復(fù)。第四，受熱均衡，避免正面熱的地方燙傷，而背面還冰涼。5、附加手術(shù)。有腸管壞死或器質(zhì)性病變需切除吻合。如單純套疊，近期普遍的觀點(diǎn)是不做預(yù)防性改造。 mario_doctor wrote:后生學(xué)習(xí)主刀手術(shù)不過一二年，深感最發(fā)愁的是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，尤其是有并發(fā)癥的危重病人，害怕羽毛被拔光。能夠把目光從單純的盯在手術(shù)上，轉(zhuǎn)變到同時(shí)關(guān)注并發(fā)癥，而且知道時(shí)機(jī)的重要，

18、說明你正成長為一名真正的主刀！對于危重病人手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，是一個(gè)非常復(fù)雜、非常系統(tǒng)和非常關(guān)鍵的問題！絕對不是三言兩語可以說明白的！但是，對其中的一些關(guān)鍵的問題和規(guī)律的思考，能夠幫助你沿著正確的軌道前進(jìn)。1、誰擁有對手術(shù)時(shí)間的決定權(quán)？病人、家屬、熟人、組長、主任還是你自己？2、誰是范圍之內(nèi)最合適的公認(rèn)的手術(shù)主刀人選？3、誰對手術(shù)的不良結(jié)果負(fù)直接責(zé)任？4、病人及家屬對你的信任程度，對你的技術(shù)能力的信任程度。5、病人是否必須手術(shù)，手術(shù)對其并發(fā)癥的作用是加重？加??？減輕？去除還是無直接影響？6、如果不進(jìn)行手術(shù)，病人情況是必然會(huì)死亡，還是必然會(huì)加重，還是可能會(huì)加重，還是僅僅無法好轉(zhuǎn)？7、現(xiàn)有主要疾病和并

19、發(fā)癥到底誰是誰的并發(fā)癥？8、并發(fā)癥對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的影響。9、病人及家屬對意外情況的承受能力，特別是家屬。10、等待！等待！等待！在等待中你會(huì)得到什么？病人會(huì)失去什么？家屬會(huì)轉(zhuǎn)變什么？主任會(huì)決定什么？11、最佳時(shí)機(jī)是已經(jīng)過去，還是就在眼前，還是在不遠(yuǎn)的將來？如果最佳時(shí)機(jī)已經(jīng)過去，你愿意為前面所有人延誤治療的結(jié)果承擔(dān)責(zé)任嗎？12、-這個(gè)問題鉤起了無數(shù)痛苦和歡樂的回憶！ mario_doctor wrote:最無奈的是眼看著病人被屠夫做了，不能說也不可以說，前輩能就我等新進(jìn)在此階段的發(fā)展和心態(tài)有何寶貴建議？沒有人愿意做屠夫，就像沒有人被屠夫做了一樣！張愛玲曾說：出名要趁早，晚了，出名也

20、會(huì)不那么痛快。對于醫(yī)生來說，特別是年輕醫(yī)生來說，都希望盡早成才、成名。但是，我想真誠的奉勸年輕的朋友一句：珍惜自己無知的歲月！只有登上技術(shù)的高峰后才知道：有資格說一聲“我不知道，我不會(huì)”有多幸福！你不會(huì)，別人才會(huì)、才有必要教你！你不知道，別人才能心安理得的告訴你！這樣，你自己才不會(huì)一往無前的成為一名屠夫！對于剛剛具備獨(dú)立手術(shù)能力的醫(yī)生，目前最緊迫的任務(wù)就是：馬上彌補(bǔ)和修正作為助手時(shí)的認(rèn)識和心態(tài)。一個(gè)胸懷助手的心態(tài)，擁有助手一樣眼光的人，永遠(yuǎn)不會(huì)成為一個(gè)真正的主刀！射擊手眼中的準(zhǔn)星，和參觀者眼中的瞄準(zhǔn)器，完全是兩個(gè)概念，兩種截然不同的東西！ 腸粘連松解術(shù)1對于因手術(shù)引起的粘連性腸梗阻，

21、應(yīng)該盡量使用原切口，切口一端長于原切口，便可順利進(jìn)入腹腔，但是要特別注意，原切口以外的腹膜下不一定沒有粘連，也要小心。進(jìn)腹后以此為開始，將切口下腹膜全部切開，因此應(yīng)該探查手指可及部位的粘連，確定開腹策略。如果粘連較松，可用手指推開。如粘連較緊密，向一側(cè)繞開粘連區(qū)，擴(kuò)大切口后，直視下分離切口下粘連。如果粘連范圍過大，應(yīng)向已進(jìn)腹一端擴(kuò)大切口，分離粘連。如果腹腔內(nèi)廣泛粘連，無法進(jìn)入腹腔，可用電刀低功率切開腹直肌后鞘，直視下分離腹膜后進(jìn)腹。開腹后進(jìn)一步探查粘連情況，纖維索帶壓迫應(yīng)先鉗夾切除，解除腸管壓迫后將索帶完整切除。注意索帶靠近腸管的一端多為腸管腸管受牽拉變形的突出部，不可誤傷，應(yīng)在靠近腹膜或系膜

22、端的位置切斷。如果是廣泛的膜狀粘連，應(yīng)先沿?cái)U(kuò)張腸管尋找梗阻部位，解除梗阻后，分離形成銳角或致腸管扭曲的粘連，用最小的分離解決梗阻，不要試圖將所有拈連松解 ，那樣有可能形成新的粘連和新的梗阻。 有位戰(zhàn)友提出：1、小兒疝的疝囊嵌頓后，很水腫，分離的時(shí)候很容易分破，不知有沒有解決的辦法。2、小兒疝嵌頓后，疝囊水腫增厚明顯，分界不清，也不容易分離，不知有沒有解決的辦法。這是斜疝手術(shù)中經(jīng)常遇到的問題，我將回答加在這里，算是對以前講過的斜疝手術(shù)的補(bǔ)充。1、疝囊容易分破，主要原因不是水腫，而是質(zhì)地變脆，彈性下降，如果和平時(shí)一樣提拉就容易破。另外，有些嵌頓疝平時(shí)并不常疝出，或平時(shí)疝囊較小，嵌頓時(shí)被內(nèi)

23、容物在內(nèi)部擴(kuò)張后，囊壁變薄。2、嵌頓疝時(shí)，局部解剖結(jié)構(gòu)并未發(fā)生改變。之所以感覺結(jié)構(gòu)不清是因?yàn)槠綍r(shí)習(xí)慣于清楚地看著疝囊內(nèi)、外分離，而今菲薄的疝囊變得水腫增厚，疝囊外膜顯示不清所致。其實(shí)真正的困難是廣泛的滲血，又不能有效地止血，造成視野不清。解決方法：一、切開疝囊時(shí)位置稍稍向下，避開充血水腫增厚最嚴(yán)重的疝囊頸。二、橫斷疝囊是避開看起來路途最近，但實(shí)際是陷阱的疝囊頸口狹窄部。子要向下1厘米即可。三、橫斷疝囊前，經(jīng)疝囊后壁辨認(rèn)精索血管和輸精管位置，只要保證其安全，其他結(jié)構(gòu)均可電刀切斷。四、橫斷后松開所有鉗夾上端疝囊的血管鉗-我不拉看你怎么撕！五、提起精索，沿精索向上分離，可輕松越過疝囊頸口狹窄部。六、

24、提起上端疝囊斷端邊緣，用一把血管鉗將斷端全部夾起。完整的疝囊是最結(jié)實(shí)的疝囊！繼續(xù)往上就簡單了。 腸粘連松解術(shù)2對于腹腔內(nèi)廣泛緊密粘連的病例，多為腹腔內(nèi)感染所致。近期感染的病例，粘連并不牢固，系膜間隙內(nèi)多有積膿或積液，可以此作為系膜間隙的標(biāo)志。如果發(fā)現(xiàn)較大膿腔，鄰近腸管可能有破口或穿孔，需多加注意。遠(yuǎn)期原因造成的粘連，機(jī)械梗阻多不完全，腸管位置相對固定，突然加重致完全梗阻的可能較小，多為腸內(nèi)容物阻塞。最好放棄進(jìn)一步手術(shù)，關(guān)腹。術(shù)后給予全靜脈營養(yǎng)，腹部熱療等，多可治愈。如果必須手術(shù)解決，可按以下順序進(jìn)行，希望可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一、先沿著腹膜向四周分離，游離顯露結(jié)腸，并以此為界，盡量避免結(jié)

25、腸損傷。(在這種情況下，腸造瘺很難實(shí)現(xiàn)，應(yīng)全力避免出現(xiàn)必須造瘺的情況)。二、先不要急于從粘連稍松處腸管開始分離，應(yīng)該先找出空腸起始部或/和回腸末端，就像解開一團(tuán)亂麻線，需要先把線頭找到，如果先拉松的地方，局部好像有進(jìn)展，但是對全局并無好處！三、沿空腸起始段系膜及回腸末端系膜開始分離！不要以腸管為中心分離！以腸管為中心分離容易深入其中迷失方向，容易在任意一個(gè)腸管交匯處中斷，最關(guān)鍵的是粘連部分的強(qiáng)度多大于腸管漿肌層與粘膜之間的聯(lián)系，單向分離腸間粘連極易分入腸壁間隙中，造成大面積腸管漿肌層剝脫，造成想切不能切，想留無法留的局面。沿系膜分離路程較近，容易分清局段腸管位置走向，容易提前規(guī)劃需要切除或保留腸管的范圍，可以避免不必要的腸管間粘連分離。面對致密粘連可以隨意進(jìn)入兩側(cè)腹膜下間隙分離，同時(shí)更容易有計(jì)劃、有重點(diǎn)地保護(hù)系膜血管。四、盆腔分離盆腔是粘連最嚴(yán)重，腸管位置走向最復(fù)雜