醫(yī)學專題—兒科抗生素的選擇課件

1、醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇兒科臨床兒科臨床(ln chun(ln chun) )抗生素的選抗生素的選擇擇第一頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇抗生素講述抗生素講述(ji(jingsh)ngsh)的回顧的回顧藥效學藥效學/ /藥動學藥動學= PD/PK=Pharmacodynamics / = PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Pharmacokinetic Tmax/hTmax/h：平均達峰時間：平均達峰時間(shjin)(shjin)/ /小時小時CmaxCmax：平均血藥濃度：平均血藥濃度AUC24AUC24：2424小時藥時曲線下面積（

2、表觀面積）小時藥時曲線下面積（表觀面積）MIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌濃度最小抑菌濃度MBCMBC最小殺菌濃度最小殺菌濃度AUC24/MIC75AUC24/MIC75，（，（100-125100-125）Cmax/MIC8Cmax/MIC8，（，（8-108-10） 第二頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素 時間依賴型抗生素時間依賴型抗生素 抗生素持效時間抗生素持效時間 超過超過MICMIC的時間的時間(TMIC) (TMIC) 抗生素后效應(yīng)（抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAEPost Antibiot

3、ic Effect, PAE）交叉過敏反應(yīng)交叉過敏反應(yīng) 給藥安全性給藥安全性藥品不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR)(Adverse Drug Reaction,ADR) 藥品不良事件藥品不良事件(shjin)(shjin)(Adverse Drug Event,ADE)(Adverse Drug Event,ADE) 不良反應(yīng)的預防不良反應(yīng)的預防第三頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 MPC MPC= =在接種細菌量為在接種細菌量為101010CFU/ml10CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進的瓊脂平板上用稀釋法進行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素

4、濃度即為行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素濃度即為MPCMPC；以；以MPCMPC為為上限，上限，MICMIC為下界，這一濃度范圍為為下界，這一濃度范圍為MSWMSW 抗菌藥物的防突變抗菌藥物的防突變(tbin)(tbin)濃度濃度：血藥濃度：血藥濃度MPCMPC時可限制突時可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 細菌突變選擇窗細菌突變選擇窗：血藥濃度在：血藥濃度在MSWMSW范圍內(nèi)時，敏感菌株范圍內(nèi)時，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度MICMIC時，整體細時，整體細菌繼續(xù)生長繁殖，同時促進新的突變耐藥株產(chǎn)生菌繼續(xù)生長繁殖，

5、同時促進新的突變耐藥株產(chǎn)生第四頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇一、抗生素選擇的歷史一、抗生素選擇的歷史(lsh(lsh) )回顧及問題回顧及問題 “ “選擇選擇”經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程經(jīng)歷了一個從簡到繁的過程 50 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地素、鏈霉素，沒有選擇余地 60 607070年代的基本用藥是年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基(nj)(nj)糖苷類）、四環(huán)素類糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥和磺胺類藥物，選擇余地有限，

6、上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用副作用 這個階段做醫(yī)生比較簡單這個階段做醫(yī)生比較簡單第五頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 8080年代半合成年代半合成(hchng)(hchng)青霉素類增加，青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹一代頭孢菌素和喹諾酮類諾酮類抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了現(xiàn)了耐苯唑西林問題耐苯唑西林問題 90 90年代年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤的應(yīng)用，尤其是第三代

7、頭孢菌素的應(yīng)用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了三三大問題大問題 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵第六頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇60年代出現(xiàn)年代出現(xiàn)(chxin)鏈球菌鏈球菌和和萄球菌萄球菌耐藥耐藥70年代年代(nindi)革蘭陰性菌革蘭陰性菌綠濃桿菌綠濃桿菌耐藥耐藥80年代年代(nindi)革蘭革蘭陽性菌陽性菌耐藥耐藥細菌耐藥的歷史細菌耐藥的歷史耐甲氧西林耐甲氧西林金葡萄金葡萄、腸球菌腸球菌和耐甲氧西林和耐甲氧西林肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的增加的增加第七頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 固有耐藥固

8、有耐藥青霉素耐藥青霉素耐藥慶大霉素耐藥慶大霉素耐藥碳青霉烯類耐藥碳青霉烯類耐藥氨芐青霉素耐藥氨芐青霉素耐藥獲得耐藥獲得耐藥質(zhì)粒質(zhì)粒染色體染色體變異變異獲得耐藥獲得耐藥 第八頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 細菌產(chǎn)生滅活抗生素的細菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達其滅活，該酶類已達300余種余種 細菌對抗生素能細菌對抗生素能阻止進入阻止進入細菌或?qū)⑵淇焖偌毦驅(qū)⑵淇焖俦贸觯绫贸?，如?nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、氟喹酮類和氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白氨基苷類靠膜孔蛋白進入進入G-G-細菌，細菌，而而綠膿桿菌綠膿桿菌缺乏缺乏D2D2膜孔蛋白，使膜孔蛋

9、白，使亞胺培南、亞胺培南、氟喹酮類氟喹酮類和氨基苷和氨基苷類類耐藥耐藥 藥物作用的藥物作用的細菌細胞壁細菌細胞壁發(fā)生發(fā)生(fshng)改變，改變，使細菌對該使細菌對該抗生素不再敏感，但仍抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能能發(fā)揮其正常生理功能 細菌產(chǎn)生了新的細菌產(chǎn)生了新的靶蛋白靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B獲得性耐藥機理中獲得性耐藥機理中水解酶水解酶”是重要是重要(zhngyo)的選藥依據(jù)的選藥依據(jù)第九頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇細菌細菌(xj(xjn)n)產(chǎn)生的產(chǎn)生的水解酶水解酶內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺

10、酶金屬金屬(jnsh)-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 B組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 （碳青霉烯酶） IMP-1 A組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（青霉素、超廣譜(un p)酶） ESBLsD組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶甲氧西林酶C組-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）AmpC第十頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇青霉素青霉素（無效時，說明（無效時，說明(shumng)(shumng)可能產(chǎn)青霉素酶）可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎

11、西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林氨芐西林+ +氯唑西林氯唑西林（愛（愛羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）（耐藥菌）抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素新青霉素II，氯唑西林氯唑西林，甲氧西林，甲氧西林，來夫西林來夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（欣輕三），異惡唑青霉素（無效時，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）無效時，說明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）第十一頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素：哌拉西林哌拉西林(x ln)(x ln) 羧芐西林羧芐

12、西林(x ln)(x ln) 替卡西林替卡西林(x ln)(x ln) 磺芐西磺芐西林林森西林森西林 呋芐西林呋芐西林 呋洛西林呋洛西林 阿帕西林阿帕西林阿洛西林（阿樂欣）阿洛西林（阿樂欣） 福布西林（布伯）福布西林（布伯） 美洛西林美洛西林（諾美、力揚、欣多林）（諾美、力揚、欣多林）（無效時，說明可能為耐藥菌）無效時，說明可能為耐藥菌）抗抗G-G-菌青霉素菌青霉素：美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林（無效時，說明可能為產(chǎn)無效時，說明可能為產(chǎn)ESBLsESBLs耐藥菌）耐藥菌）第十二頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第一代第一代： （無效時，說明可能為無效時，說明可能為G+

13、G+甲氧西林甲氧西林(x ln)(x ln)耐藥菌）耐藥菌）頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢塞啶頭孢塞啶 頭孢匹林頭孢匹林 頭孢乙晴頭孢乙晴頭孢唑啉頭孢唑啉 頭孢曲秦頭孢曲秦 頭孢沙定頭孢沙定 頭孢地尼頭孢地尼頭孢拉定頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復、克必力）（益他林、賽福定、泛捷復、克必力）頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐（力欣奇）（力欣奇）頭孢硫脒頭孢硫脒（仙力素）（仙力素）頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢替唑（特子社復、益替欣、替拉姆）頭孢替唑（特子社復、益替欣、替拉姆）頭孢菌素（舒復）頭孢菌素（舒復）第十三頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第二代第二代： （無效時，可能無效時，可能(knng)

14、(knng)為為G+G+或或G-G-耐藥菌）耐藥菌）頭孢孟多頭孢孟多頭孢呋新頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、 亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣）亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣）頭孢克羅頭孢克羅（?？藙?、可福樂、優(yōu)克諾）（?？藙?、可福樂、優(yōu)克諾）頭孢尼西頭孢尼西頭孢雷特頭孢雷特頭孢替安頭孢替安第十四頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第三代第三代： （無效時，說明無效時，說明(shumng)(shumng)可能為產(chǎn)可能為產(chǎn)SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐藥菌）酶耐藥菌）頭孢噻肟頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）頭孢唑肟（

15、法絡(luò)西）頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢曲松頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）抗假單胞菌三代抗假單胞菌三代： （無效時，說明可能為多重耐藥菌）無效時，說明可能為多重耐藥菌）頭孢他定頭孢他定（復達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、（復達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、 復敵、英貝齊、達力欣）復敵、英貝齊、達力欣）頭孢他美酯頭孢他美酯（力欣美）（力欣美）頭孢克肟頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢米諾頭孢米諾 頭孢特倉酯頭孢特倉酯 頭孢丙烯頭孢

16、丙烯頭孢磺啶頭孢磺啶 頭孢咪唑頭孢咪唑 頭孢匹羅頭孢匹羅 頭孢匹氨（坦莫希）頭孢匹氨（坦莫希）頭孢地嗪（高德）頭孢地嗪（高德）第十五頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第四代第四代：頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（馬斯平，信力威）（無效可能為錯用（無效可能為錯用(cu yn)(cu yn)）頭霉素類頭霉素類（無效時，可能為產(chǎn)無效時，可能為產(chǎn)AmpAmp酶或其他耐藥菌）酶或其他耐藥菌）頭孢西丁（與二代相似）頭孢西?。ㄅc二代相似）頭孢美唑頭孢美唑（與二代相似）（與二代相似）頭孢替坦頭孢替坦碳氫霉烯類碳氫霉烯類：美羅培南美羅培南= =美平、倍能；美平、倍能；亞胺倍南亞胺倍南 + +西司他定西

17、司他定= =泰能泰能( (無效時，可能為無效時，可能為 產(chǎn)產(chǎn)IMP-1酶酶或其他耐或其他耐藥藥菌）菌）單環(huán)類單環(huán)類：氨曲南氨曲南( (無效時，可能為產(chǎn)無效時，可能為產(chǎn)ESBLsESBLs酶酶G-菌或菌或G+菌）菌）卡蘆莫南卡蘆莫南氧頭孢烯類氧頭孢烯類：拉氧頭孢拉氧頭孢氟氧頭孢氟氧頭孢第十六頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇阿奇霉素阿奇霉素( (希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂、泰力特、因培康、舒美特、抒樂 康、搏抗、開奇、泰力特康、搏抗、開奇、泰力特) )利福霉素利福霉素( (立復欣、立福定立復欣、立福定) )萬古霉素萬古霉素( (穩(wěn)可信穩(wěn)可信、萬迅、萬迅) )替可拉寧替可拉寧

18、克林霉素克林霉素( (克林美、天方力泰、力深、博士克林美、天方力泰、力深、博士(bsh)(bsh)多他、多他、 益君定、搏樂益君定、搏樂) )伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑病毒唑病毒唑( (齊力青針、齊力威林、新博林齊力青針、齊力威林、新博林) )更昔洛韋更昔洛韋第十七頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇氨芐西林舒巴坦氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林(x ln)(x ln)、 強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、 青坦威）青坦威）阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸（愛美丁愛美丁、力百丁、安奇、安滅、力百丁、安奇、安滅

19、 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦（頭孢塞肟舒巴坦頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳卓立佳頭孢曲松舒巴坦頭孢曲松舒巴坦（可塞舒可塞舒、冷生舒復）、冷生舒復）加酶抑制劑的抗生素加酶抑制劑的抗生素第十八頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇替卡西林克拉維酸替卡西林克拉維酸（特美丁特美丁頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦（舒普深舒普深哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦（特滅特滅美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦（凱唯可凱唯可、英力）、英力）哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（特智欣特智欣, ,可與馬斯評比美）可與馬斯評比美）第十九頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生

20、素的選擇酶抑制劑對酶抑制劑對-內(nèi)烯胺酶的抑制作用內(nèi)烯胺酶的抑制作用遺傳學基礎(chǔ)遺傳學基礎(chǔ) 新新 老老 分分 類類 病病 原原 菌菌 克拉維酸克拉維酸/ / 舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦Richmond and Sykes Ambler Richmond and Sykes Ambler Buch-JacobyBuch-Jacoby Bunch Bunch 1973 1990 1995 1973 1990 1995 染色體染色體 AmpC AmpC I I 腸桿菌屬腸桿菌屬 綠綠 染色體染色體 B III B III 變形桿菌變形桿菌 質(zhì)質(zhì) 粒粒 A A （TEM TEM IIII 大腸桿菌大腸桿

21、菌(d chn n jn)(d chn n jn) 質(zhì)質(zhì) 粒粒 A A （SHVSHV IIII 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 染色體染色體 A A II II 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 質(zhì)質(zhì) 粒粒 D D IIII 大腸桿菌大腸桿菌 質(zhì)質(zhì) 粒粒 D D IIII 綠膿桿菌綠膿桿菌 染色體染色體 IV IV 類桿菌類桿菌 質(zhì)質(zhì) 粒粒 IV IV 鏈球菌鏈球菌 第二十頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇二、門診抗生素的選擇二、門診抗生素的選擇(xu(xunz)nz)面對患者的思考面對患者的思考患者患者(hunzh)(hunzh)的的基礎(chǔ)疾??？基礎(chǔ)疾??？體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、

22、面色、心肺、皮疹感染性疾病的感染性疾病的“微生物環(huán)境微生物環(huán)境”狀況狀況病毒？血象、病毒？血象、CRPCRP細菌？細菌？G+G+菌？菌？G-G-菌？菌？對抗生素對抗生素敏感菌？門診敏感菌敏感菌？門診敏感菌對抗生素對抗生素耐藥菌？耐藥菌？第二十一頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 發(fā)達國家發(fā)達國家病毒感染多見，病毒感染多見，發(fā)展中國家發(fā)展中國家細菌感染多見細菌感染多見 患病早期，嬰幼兒患病早期，嬰幼兒單純病毒感染單純病毒感染占占CAPCAP病原的病原的14143535，隨年隨年齡的增長而下降齡的增長而下降(xijing)(xijing)，病毒感染要警惕，病毒感染要警惕新病毒新病毒或或病毒變

23、異株病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)病毒感染后，是否繼發(fā)細菌細菌感染？感染？ 病毒感染可否暫時不用抗生素？病毒感染可否暫時不用抗生素？ 關(guān)于關(guān)于“姑息養(yǎng)兇姑息養(yǎng)兇”和和“截變而安截變而安”的討論的討論 了解了解(lioji)社區(qū)與家庭的基本規(guī)律社區(qū)與家庭的基本規(guī)律第二十二頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 了解了解感染感染(gnrn)(gnrn)部位部位，局限細菌范圍，局限細菌范圍 了解社區(qū)感染的了解社區(qū)感染的常見細菌常見細菌 社區(qū)感染也會有社區(qū)感染也會有耐藥菌株耐藥菌株 社區(qū)感染也會有社區(qū)感染也會有混合感染混合感染 社區(qū)感染也會有社區(qū)感染也

24、會有新細菌感染新細菌感染的可能性的可能性第二十三頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇社區(qū)社區(qū)感染的不同感染的不同(b tn)(b tn)情況情況 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌菌多見于：多見于： 年長兒、營養(yǎng)年長兒、營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌菌多見于：多見于： 新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染重癥感染第二十四頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第二十五頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇不同不同(b tn(b tn

25、) )部位的感染情況部位的感染情況 咽炎咽炎(yn yn)(yn yn)的的病原依次為病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、 - -溶血鏈球菌溶血鏈球菌 扁桃體炎的扁桃體炎的病原依次為病原依次為金葡菌金葡菌MSSA MSSA 、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌 、流感嗜血、流感嗜血桿菌桿菌 中耳炎的中耳炎的病原依次為病原依次為金葡菌金葡菌MSSA MSSA 、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿、流感嗜血桿菌菌 第二十六頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇病病原菌原菌 控制感染控制感染防止防止不良反應(yīng)的發(fā)生不良反應(yīng)的發(fā)生第二十七頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 把握病

26、情，對癥治療把握病情，對癥治療 目前上市的有目前上市的有：青霉素青霉素V V、氨芐、氨芐、羥氨芐、羥氨芐、阿莫阿莫/ /棒酸、棒酸、頭孢頭孢氨芐、氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢拉定、頭孢克羅（希刻勞）、頭孢克羅（?？虅冢?、頭孢博肟、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克肟（四福素）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢地尼、頭孢妥侖頭孢妥侖酯、酯、磷霉素鈣磷霉素鈣等等1010數(shù)種數(shù)種 如果要如果要靜脈點滴靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，可在青霉素族及頭

27、孢一、二代中選擇，盡量不用盡量不用(byng)(byng)三代頭孢菌素三代頭孢菌素 新開發(fā)的口服抗生素的特點：新開發(fā)的口服抗生素的特點： 增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株，尤其對金葡菌敏感株 增強了對增強了對-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性酶的穩(wěn)定性 口服吸收非?？?，空腹口服可口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率提高吸收率組織滲透性好組織滲透性好、半衰期有所延長、達峰時間縮短、半衰期有所延長、達峰時間縮短第二十八頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇0在容許范圍在容許范圍(fnwi)內(nèi)加大劑量，內(nèi)加大劑量，抬高抬高MIC的折點的折點第二十九

28、頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第三十頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇用藥用藥(yn(yn yo) yo)是否符合循證醫(yī)學的分級是否符合循證醫(yī)學的分級 按照循證醫(yī)學原則，將治療方法的可靠程度一般分為按照循證醫(yī)學原則，將治療方法的可靠程度一般分為3 3級：級： I I級級：完全依據(jù)科學證據(jù)，合理可靠：完全依據(jù)科學證據(jù)，合理可靠 IIII級級：有一定科學依據(jù)，并得到專家支持，合理：有一定科學依據(jù)，并得到專家支持，合理 IIIIII級級：科學依據(jù)不足，但有專家及資料支持：科學依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于我們要討論的治療問題屬于(shy)(shy)IIII級或

29、級或IIIIII級范疇級范疇第三十一頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇全面全面采集病史要采集病史要圍繞圍繞“臆斷臆斷”進行實驗室檢查進行實驗室檢查影像學影像學檢查不可或缺檢查不可或缺多方位尋找多方位尋找(xnzho)切入點切入點，進行綜合分析，進行綜合分析成大事者，善抓機遇成大事者，善抓機遇第三十二頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 盡一切可能作盡一切可能作病原學檢查病原學檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細菌陽性三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細菌陽性報警報警時間在時間在4848h h內(nèi)內(nèi) G+ G+桿菌需桿菌需90.7290.72h h

30、 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它細菌均在其它細菌均在4848h h內(nèi)內(nèi) 一旦一旦(ydn)(ydn)細菌病原明確即應(yīng)進行病原治療細菌病原明確即應(yīng)進行病原治療 血培養(yǎng)，如果血培養(yǎng)，如果60607272h h未出現(xiàn)陽性報警，應(yīng)未出現(xiàn)陽性報警，應(yīng)排除敗血癥排除敗血癥 可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足可惜陽性培養(yǎng)結(jié)果不足40%40%，培養(yǎng)陰性者培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素心去選擇抗生素第三十三頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第三十四頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇肺炎肺炎(fiyn)鏈球菌鏈球菌第三十五頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇大腸桿菌大腸桿菌(d

31、 chn n jn)肺炎肺炎(fiyn)鏈球菌鏈球菌第三十六頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇大腸桿菌大腸桿菌(d chn n (d chn n jn)jn)Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌(d chn n jn)肺炎肺炎(fiyn)鏈球菌鏈球菌第三十七頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇念珠菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌(d chn n jn)(d chn n jn)Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌(d chn n jn)肺炎肺炎(fiyn)鏈球鏈球菌菌第三十八頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌(d chn n jn)(d c

32、hn n jn)Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌(d chn n jn)肺炎肺炎(fiyn)鏈球鏈球菌菌第三十九頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇常見細菌：常見細菌：38493849株，株，G-G-菌占菌占59.2%59.2%，G+G+菌占菌占40.8%40.8%大腸埃希菌大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 其它其它(qt)(qt)克雷白菌克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 曲菌曲菌鮑氏不動桿菌鮑氏不動桿菌 毛霉菌毛霉菌混合感染混合感染（平

33、均（平均26.626.6）：病毒細菌病毒細菌；細菌真菌細菌真菌；細菌非典型微生物細菌非典型微生物第四十頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇警惕新細菌造成警惕新細菌造成(zo chn(zo chn) )的的年代年代 細菌名稱細菌名稱 引起的疾病引起的疾病產(chǎn)毒性金葡菌產(chǎn)毒性金葡菌 細菌中毒休克細菌中毒休克(xik)(xik)綜合征綜合征第四十一頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇倍加注意細菌倍加注意細菌(xjn)的耐藥問題的耐藥問題第四十二頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第四十三頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第四十四頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇對對肺炎鏈球菌肺

34、炎鏈球菌的的耐藥率為耐藥率為82.582.5對對金葡菌金葡菌的的耐藥率為耐藥率為57.457.4對對溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌的的耐藥率為耐藥率為88.388.3對對流感嗜血流感嗜血(sh xu)(sh xu)桿菌桿菌和和卡他莫拉菌卡他莫拉菌仍保持高度敏感性仍保持高度敏感性第四十五頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇細菌細菌(xj(xjn)n)產(chǎn)生的水解酶產(chǎn)生的水解酶- -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶G+G+菌所產(chǎn)的酶菌所產(chǎn)的酶: :青霉素酶青霉素酶A A組組 ESBLsESBLs 甲氧西林甲氧西林(x ln)(x ln)酶酶D D組組萬古霉素萬古霉素 PBP15發(fā)生變異發(fā)生變異G-G-菌所產(chǎn)的酶菌所產(chǎn)

35、的酶: :超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶A A組組 ESBLsESBLs 頭孢菌素酶頭孢菌素酶C C組組 AmpCAmpC 碳青霉烯酶碳青霉烯酶B B組組 IMP-1IMP-1 （金屬酶）（金屬酶）第四十六頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇（ （OprDOprD缺損缺損） ）-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（ （OprMOprM過度表達過度表達） ）PBPsPBPs的變異的變異- -PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B第四十七頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 酶抑制劑酶抑制劑針對針對ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶酶克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉維酸、舒巴坦、他唑

36、巴坦ESBLsESBLsSyn2190Syn2190 、 Ro 48-1220Ro 48-1220AmpCAmpC型酶型酶酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑不具有抗菌活性 與水解酶相對與水解酶相對(xingdu)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素應(yīng)的酶抑制劑和抗生素第四十八頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶HNOCCH CH2OH頭霉素類的頭霉素類的第四十九頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素抗生素針對針對ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶酶 主要針對主要針對ESBLsESBLs， AmpCAmpC酶產(chǎn)生菌酶產(chǎn)生菌有有良好的抗菌作用良

37、好的抗菌作用 第一代有第一代有亞胺培南亞胺培南( (ImiAmpImiAmp和帕尼培南和帕尼培南( (Penipenem)Penipenem)，需與去氫需與去氫肽酶抑制劑合用肽酶抑制劑合用 第二代有第二代有美羅培南美羅培南( (MeroAmpMeroAmp和百阿培南和百阿培南( (Biapenem)Biapenem)，可以單獨可以單獨使用，使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好在兒科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為(yn wi)(yn wi)有拮抗作用！有拮抗作用！ 第五十頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇第四代頭孢菌素第四代頭孢菌素(tu

38、 bo jn s)(tu bo jn s)針對針對AmpAmp酶酶 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶AmpC頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢匹羅特智欣特智欣HNOCCH CH2OH第五十一頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇萬古霉素等針對萬古霉素等針對(zh(zhndu)ndu)甲氧西林酶甲氧西林酶 絲氨酸絲氨酸-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶甲氧西甲氧西林林(x ln)酶酶HNOCCH CH2OH萬古霉素萬古霉素利福利福(l f)霉霉素素耐萬古者耐萬古者改改用用替可拉寧替可拉寧惡唑烷酮類惡唑烷酮類鏈陽霉素類鏈陽霉素類抑制抑制第五十二頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（IMP-1I

39、MP-1）無效）無效(wxio)(wxio) 金屬金屬(jnsh)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶由碳氫霉烯類由碳氫霉烯類誘導誘導產(chǎn)生產(chǎn)生不能再用不能再用內(nèi)酰類抗生素內(nèi)酰類抗生素改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他H2OZnZnOHH第五十三頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 敏感株選用敏感株選用PGPG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類林可類耐藥株耐藥株加大加大PGPG劑量劑量(jling)(jling)、三、四代頭孢、三、四代頭孢耐甲氧西林耐甲氧西林肺鏈，用萬古、肺鏈，用萬古、耐萬古者改用耐萬古者改用替可拉寧、替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類惡唑烷酮類，鏈陽

40、霉素類敏感敏感肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（PSSP)PSSP)MIC0.06mg/LMIC2mg/LMIC2mg/L，發(fā)生率，發(fā)生率10104040第五十四頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 病因不明病因不明的的嚴重嚴重感染感染 單一抗生素單一抗生素不能控制不能控制(kngzh)(kngzh)的的混合混合感染感染 針對針對耐藥菌株耐藥菌株或為避免或為避免產(chǎn)生耐藥菌株產(chǎn)生耐藥菌株者者 聯(lián)合用藥使聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物毒性較大的藥物得以得以減量減量者者單一抗生素自然單一抗生素自然耐藥變異率耐藥變異率為為1010-8-8聯(lián)用時的細菌耐藥變異率為

41、聯(lián)用時的細菌耐藥變異率為 10 10-8-81010-8-810-1610-16在在1010-16-16 的情況下細菌幾乎不出現(xiàn)耐藥的情況下細菌幾乎不出現(xiàn)耐藥第五十五頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 頭孢菌素在頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的中占同期血濃度的 頭孢呋辛頭孢呋辛1788 頭孢他啶頭孢他啶2040 頭孢曲松頭孢曲松1.59 所有的所有的內(nèi)酰內(nèi)酰酶抑制劑復方抗生素不要酶抑制劑復方抗生素不要(byo)用于用于用于用于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因為未獲任何國家有關(guān)部門批準，因為未獲任何國家有關(guān)部門批準 第五十六頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇 氨曲南氨曲南對對G

42、 G菌菌無抗菌活性無抗菌活性，對病原菌未明的嚴重，對病原菌未明的嚴重感染，必須與抗感染，必須與抗G G菌藥聯(lián)合應(yīng)用菌藥聯(lián)合應(yīng)用 慶大霉素慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之 阿米卡星阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽力(tngl)(tngl)障礙障礙 對肺炎鏈球菌對肺炎鏈球菌具有強大抗菌作用者為具有強大抗菌作用者為莫西沙星莫西沙星 全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌和腸球菌(VSE)(20042005年在法國已發(fā)現(xiàn)年在法國已發(fā)現(xiàn)313例）例）第五十七頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇分析原

43、用抗生素分析原用抗生素療效不理想療效不理想的原因及可能的原因及可能誘生的酶類誘生的酶類抗生素抗生素 覆蓋的細菌覆蓋的細菌(xjn) (xjn) 覆蓋的酶類覆蓋的酶類 誘生的酶誘生的酶 宜改用的抗生素宜改用的抗生素青霉素青霉素 G G菌菌 （）（） 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林類甲氧西林類甲氧西林類甲氧西林類 G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 萬古霉素萬古霉素萬古霉素萬古霉素 G G菌菌 甲氧西林酶甲氧西林酶 耐萬古霉素耐萬古霉素 替可拉寧替可拉寧二代頭孢二代頭孢 G G或或G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ESBLs/ESBLs 萬古萬古/ /酶抑劑酶抑劑三代頭孢三代頭孢

44、 G G菌菌 （）（） ESBLsESBLs或或AmpC AmpC 酶抑劑或美平酶抑劑或美平酶抑制劑類酶抑制劑類 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 美平美平美平美平 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 馬斯平馬斯平美平美平 G G菌菌 ESBLs ESBLs 金屬酶金屬酶 莫西沙星莫西沙星 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類第五十八頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇產(chǎn)青霉素酶產(chǎn)青霉素酶新青霉素新青霉素IIII、鄰氯青霉素類、頭孢菌素、鄰氯青霉素類、頭孢菌素產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs碳青霉烯類碳青霉烯類 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素

45、產(chǎn)產(chǎn)AmpCAmpC型酶型酶四代頭孢菌素、特智欣四代頭孢菌素、特智欣產(chǎn)碳青霉烯酶產(chǎn)碳青霉烯酶不用不用內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素產(chǎn)甲氧西林產(chǎn)甲氧西林(x ln)(x ln)酶酶萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）耐萬古霉素耐萬古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納 （立思?。⑺级。┊a(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶產(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶換用換用-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺抗生素抗生素嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選天然和獲得性耐藥菌，首選復方新諾明復方新諾明，早期、，早期、足量用藥足量用藥第五十九頁，共六十

46、六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇應(yīng)該多次做培養(yǎng)應(yīng)該多次做培養(yǎng)(piyng)(piyng)以明確細菌以明確細菌PICUPICU多見的細菌是多見的細菌是耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西肺炎鏈球菌耐甲氧西肺炎鏈球菌肺炎克雷白桿菌耐藥株肺炎克雷白桿菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株白念珠菌白念珠菌曲菌曲菌第六十頁，共六十六頁。醫(yī)學專題兒科抗生素的選擇舉例舉例聯(lián)合聯(lián)合萬古霉素美平或其他萬古霉素美平或其他，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減，視培養(yǎng)結(jié)果和療效漸減耐藥耐藥肺炎克或其他肺炎克或其他G-G-菌菌，美平、四代頭孢、特智欣，美平、四代頭孢、特智欣耐甲氧耐甲氧肺鏈或金葡肺鏈或金葡，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素，萬古、替可拉寧、立思丁、利福霉素多重耐藥菌多重耐藥菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌，美平、四代頭孢、特智欣、大環(huán)，美平、四代