PDCA提高病案首頁填寫合格率

1、運用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)性改進案例報告提高病案首頁填寫合格率一、發(fā)現(xiàn)問題病案首頁信息是一份完整的簡要病歷資料，高度濃縮了病案中最具有意義的信息，包括病人的基本信息、診療信息、費用信息。是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，也是醫(yī)療糾紛、評定傷殘等級、社會保險、商業(yè)保險等重要原始法律依據(jù)。對病案首頁所反映的信息數(shù)據(jù)資料進行系統(tǒng)分析，未醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)。因此正確填寫病案首頁對后期的數(shù)據(jù)采集有著非常重要的作用。自 20122012 年廣東省首頁改版修訂、我院在同年 1010 月份啟用新版首頁以來，信息科統(tǒng)計室每月對首頁數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計上報，在這過程中發(fā)現(xiàn)我院上報的首頁數(shù)據(jù)與市內(nèi)兄

2、弟醫(yī)院、省內(nèi)統(tǒng)計醫(yī)院的數(shù)據(jù)存在一定的距離。二、成立小組為了提高我院病案首頁信息填寫的準確率，質(zhì)控科、信息科共同成立 QCCQCC 小組。QCCQCC 小組組長：陳麗靜QCCQCC 小組成員：袁桂英、譚藝靈、胡甜、白勇、麥瑞芳、莫景華分工表:廳 P姓名科室職務(wù)組內(nèi)分工1陳麗靜質(zhì)控科副科長組長2袁桂英信息科副科長副組長3譚藝靈信息科（病案室）主管護師數(shù)據(jù)統(tǒng)計4胡甜信息科（統(tǒng)計室）電腦技師數(shù)據(jù)統(tǒng)計5白勇質(zhì)控科主任醫(yī)師檢查、收集數(shù):6麥瑞芳質(zhì)控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù):7莫景華質(zhì)控科主治醫(yī)師檢查、收集數(shù):三、制定工作計劃項目9 月10 月11 月12 月1 月2 月負責人P選題全體人員現(xiàn)狀調(diào)查全體人員目

3、標設(shè)定全體人員原因分析全體人員確定主要原因全體人員制定對策全體人員D 按對策實施全體人員C 效果檢查質(zhì)控科A鞏固措施全體人員總結(jié)體會全體人員四、現(xiàn)狀調(diào)查9 9 月份對我院全院各科室首頁填寫進行抽查，了質(zhì)控科根據(jù)病案首頁填寫標準制定檢查標準，對我院病案首頁填寫的情況進行一個抽查，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫的合格率僅為 65.95%,65.95%,合格率低，而且對于一些反應(yīng)醫(yī)院診療水平比較重要的指標的錯填率比較高，如搶救次數(shù)、病歷分型、出院 3131 天內(nèi)再住院計劃、離院方式等等。五、目標設(shè)定目標：通過質(zhì)控科與臨床科室共同努力，在半年內(nèi)使病案首頁填寫合格率達 90%90%。六、原因分析 1 1、臨床科室因素

4、啟用新版首頁后醫(yī)生未接收全面、規(guī)范的培訓(xùn)，對新版首頁內(nèi)容理解不透徹，導(dǎo)致填寫錯誤。臨床醫(yī)生對首頁重視程度不夠，導(dǎo)致填寫不認真，數(shù)據(jù)未能真實反映患者住院情況?？浦魅螌φ_填寫首頁的意義未掌握， 未意識到首頁填寫的指標關(guān)系科室以及全院的質(zhì)量?？剖屹|(zhì)控員未能對科室首頁填寫的質(zhì)量進行監(jiān)管。2 2、信息科因素信息科在啟用新版首頁后未能把新首頁填寫的要求及規(guī)范進行全員培訓(xùn)， 導(dǎo)致臨床醫(yī)生對新首頁的標準掌握不透徹。信息科對于采集的數(shù)據(jù)未能及時向職能部門及臨床科室反應(yīng)，從而無法對錯填的、數(shù)據(jù)不達標的進行持續(xù)改進。3 3、職能部門因素質(zhì)控科在新版首頁啟用時，未能對全體臨床醫(yī)生進行培訓(xùn)，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對心首頁的標準

5、掌握不透徹，尤其是一些反應(yīng)科室、醫(yī)院的重要的醫(yī)療指標填寫的講解未做，導(dǎo)致臨床醫(yī)生錯填發(fā)生率較高。職能部門未能對臨床填寫首頁的質(zhì)量進行定期監(jiān)管，未開展定期檢查、并將檢查結(jié)果反饋到各科室，進行持續(xù)改進。未對科室首頁填寫質(zhì)量進行量化，并提供適當?shù)莫剳?。臨床科室因素七、制定對策根據(jù)以上原因，制定了相應(yīng)的對策：1 1、質(zhì)控科與信息科共同合作，組織全院醫(yī)生對新版首頁的填寫規(guī)范進行培訓(xùn)。指出目前首頁填寫存在的問題，把首頁填寫的規(guī)范尤其是關(guān)鍵點填寫的規(guī)范進行授課，讓科主任、臨床醫(yī)師掌握首頁填寫的標準。2 2、質(zhì)控科根據(jù)新版首頁填寫的標準，對檢查標準進行量化檢查，定期對各科室首頁填寫的質(zhì)量進行監(jiān)督，總結(jié)、分析檢

6、查結(jié)果，并將檢查結(jié)果向臨床科室進行反饋，督促進行持續(xù)改進。3 3、把新版首頁填寫的質(zhì)量與科室績效進行掛鉤。4 4、指導(dǎo)科室質(zhì)控員每月對病案首頁填寫的質(zhì)量進行自查，同時進行相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標的收集，對問題較嚴重的個人要求整改。5 5、質(zhì)控科要求在檢查中發(fā)現(xiàn)填寫質(zhì)量較差的科室在科內(nèi)重新進行首頁的培訓(xùn)，要求達到人人知曉。6 6、信息科對首頁匯總的信息進行匯總統(tǒng)計、定期反饋，使之能部門能對信息進行動態(tài)監(jiān)測。八、按對策實施質(zhì)控科、信息科主要對病案首頁填寫的質(zhì)量起主導(dǎo)作用，引導(dǎo)各臨床科室按上述方案有序地進行。1 1、在 20142014 年 9 9 月底，組織對全體臨床醫(yī)師進行的“病案首頁填寫規(guī)范”的培訓(xùn)課

7、程，分開萬江院區(qū)和普濟院區(qū)，要求各醫(yī)生均參會，并且會后要求各科室重新學(xué)習，保證個別因值班等原由未能參加培訓(xùn)的能進行學(xué)習，覆蓋到個人。2 2、對新入職的同事也進行了首頁填寫規(guī)范的培訓(xùn)。3 3、質(zhì)控科每季度均對各科室首頁填寫的質(zhì)量進行抽查，每個科室每月抽查 5 5 份病歷，基本覆蓋每一位醫(yī)師，對首頁填寫的質(zhì)量進行評分，以合格和不合格進行區(qū)分，并把檢查結(jié)果匯總、恰后對比，通過 OAOA 進行公布，而且檢查結(jié)果將會在科室行政查房匯報會議上進行通報，引起科主任的重視。4 4、把科室的首頁填寫的質(zhì)量與科室績效進行掛鉤。5 5、信息科動態(tài)監(jiān)測首頁指標，如病例分型、出院 3131 天內(nèi)再住院計劃等，把我院數(shù)據(jù)

8、與市內(nèi)各兄弟醫(yī)院、省內(nèi)同級醫(yī)院等進行比較，了解差距。6 6、質(zhì)控科在 20152015 年初指導(dǎo)科室進行醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的收集，其中一個重要的質(zhì)量指標就是科室首頁填寫質(zhì)量，通過指導(dǎo)科室進行自我監(jiān)督，不斷減少錯填率，同時可以引起科主任、質(zhì)控醫(yī)師、臨床醫(yī)生的重視。九、效果檢查通過上述一系列措施的落實、執(zhí)行，臨床醫(yī)生對首頁填寫重視程度較前明顯提高，首頁填寫的合格率不斷提高。匯總統(tǒng)計 20142014 年 9 9 月至 20152015 年 4 4 月我院首頁填寫合格率數(shù)據(jù)如下20142014 年 9 9 月一 20152015 年 5 5 月全院首頁填寫情況月份2014-92014-92014-102014-102014-152014-152014-32014-32014-52014-5合格率65.95%65.95%80.62%80.62%72.19%72.19%78.66%78.66%90.0%90.0%201的9月一201/5月首頁填寫合格率100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%十、鞏固措施及持續(xù)改進通