生命體征監(jiān)測技術(shù)

1、三、生命體征監(jiān)測技術(shù)(一)工作目標(biāo)。安全、準(zhǔn)確、及時(shí)測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。(二)工作規(guī)范要點(diǎn)。1告知患者，做好準(zhǔn)備。測量生命體征前3 0分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。2對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。3測腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計(jì)放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量51 O分鐘后取出。4測口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將體溫計(jì)斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。5測肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)輕輕插入肛門34厘米，3

2、分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。6發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。7體溫計(jì)消毒方法符合要求。8評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。9測脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為宜。10一般患者可以測量3 0秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。11發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)測量，分別測心率和脈搏。12測量呼吸時(shí)患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量3 0秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。13觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情

3、況。14危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動情況，并計(jì)數(shù)。15測量血壓時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動脈與心臟同一水平。16選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩23厘米。17正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時(shí)，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測量。18測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。19長期觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。20結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。21將測量結(jié)果告訴患者家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。生命

4、體征監(jiān)測技術(shù)體溫的測量（一）目的1.測量、記錄患者體溫。2.監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合。(2)評估患者適宜的測溫方法。2.操作要點(diǎn)：(1)洗手，檢查體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35度以下。(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。(3)測腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量510分鐘后取出。(4)測口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分鐘后取出。(5)測肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出

5、。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。(6)讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。3.指導(dǎo)患者：(1)告知患者測口溫前15-30分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法。（三）注意事項(xiàng)1.嬰幼兒、意識不清或者不合作的患者測體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。2.如有影響測量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測量。3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。4.極度消瘦的患者不宜測腋溫。5.如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。脈搏的測量（一）目的1.測量患者的脈

6、搏，判斷有無異常情況。2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評估患者：(1)詢問、了解患者的身體狀況。(2)向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。2.操作要點(diǎn): (1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或者桌面。(2)以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。(3)一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。3.指導(dǎo)要點(diǎn)：(1)告知患者測量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量脈搏的方法。（三）注意事項(xiàng)1.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。2.脈搏短絀的患者，按要求測

7、量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測量1分鐘。呼吸的測量(一)目的1.測量患者的呼吸頻率。2.監(jiān)測呼吸變化。（二）實(shí)施要點(diǎn).評估患者：詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。2.操作要點(diǎn)：(1)觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30秒。(2)危重患者呼吸不易觀察時(shí)，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計(jì)數(shù)1分鐘。（三）注意事項(xiàng)1.呼吸的速率會受到意識的影響，測量時(shí)不必告訴患者。2.如患者有緊張、劇烈運(yùn)動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1分鐘。血壓的測量（一）目的1.測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。2.監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）實(shí)施要點(diǎn)1.評估患者：(1)詢問、了解患者的身體情況；(2)告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。2.操作要點(diǎn)：(1)檢查血壓計(jì)。(2)協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動脈與心臟同一水平。(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。(4)聽診器置于肱動脈位置。(5)按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。(6)測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。(7)記錄血壓數(shù)值。3.指導(dǎo)患者：(1)告知患者測血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。(2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可