深靜脈血栓肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)范

1、深靜脈血栓肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)范  靜脈血栓栓塞癥（(venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞癥（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞。肺栓塞發(fā)病急、病情重、預(yù)后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典型，易漏診、誤診，早期識(shí)別高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和治療可有效降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)制定的醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議

2、和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的急性肺栓塞診斷和管理指南，特制定我院深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)范。 一、深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防 1、發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括(深靜脈血栓Autar評(píng)分中包括的危險(xiǎn)因素)深靜脈血栓Autar評(píng)分年齡相關(guān)（周歲） 評(píng)分 110-30 0 231-40 1 341-50 2 451-60 3 561-70 4 6>70 5 體型/肥胖指數(shù)(BMI) Wt(kg/Ht(m)2 ) BMI=體重（kg）÷身高（m）²體型 BMI 評(píng)分 1) 體重不足 16-18 0 2) 體重適中 20-25 1 3) 超重 26-30 2

3、 4) 肥胖 31-40 3 5)過(guò)度肥胖 >40 4運(yùn)動(dòng)能力 評(píng)分能走動(dòng) 0 l 運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具） 1 l 運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助） 2 l 輪椅 3 l完全臥床 4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類 口服避孕藥： 評(píng)分 l20-35歲 1 l >35歲 2 l激素替代治療 2 l懷孕及產(chǎn)褥期 3 l易栓癥 4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類 評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前） 評(píng)分 頭部損傷 1 胸部損傷 1 脊柱損傷 2 盆腔損傷 3 下肢損傷 4 外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù) 評(píng)分 1小手術(shù)<30分鐘 1 2擇期大型手術(shù) 2 3急診大手術(shù) 3 4胸部手術(shù) 3 5婦科手術(shù) 3 6腹部手術(shù) 3 7泌尿外科手術(shù) 3

4、 8神經(jīng)外科手術(shù) 3 9骨科手術(shù)（腰部以下） 4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分 評(píng)分 1) 潰瘍性結(jié)腸炎 1 2) 紅血球增多癥 2 3) 靜脈曲張 3 4) 慢性心臟疾病 3 5) 急性心肌梗塞 4 6) 惡性腫瘤（活性） 5 7) 腦血管意外 6 8) DVT病史 7評(píng)估說(shuō)明 評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，評(píng)分并計(jì)算總分?jǐn)?shù)； 總 分： 評(píng)估醫(yī)生： 日期： 護(hù) 士 長(zhǎng)： 日期評(píng)估方案 評(píng)分               

5、0;             風(fēng)險(xiǎn)分類 =<10                     低危 11-14    危 =>15       

6、;                         高危預(yù)防策略低危：無(wú)須特殊處理，鼓勵(lì)盡早活動(dòng)；中危、高危：口基本預(yù)防口物理預(yù)防口藥物預(yù)防  2、 對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人實(shí)施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)則 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：使用深靜脈血栓評(píng)分表深靜脈血栓Autar評(píng)分，醫(yī)生對(duì)每位入院患者入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)強(qiáng)調(diào)

7、針對(duì)每一位住院患者在住院期間應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。如 發(fā)生脫水、感染等病情變化，侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等 3、根據(jù)深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估層級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防措施。 (1)低危：無(wú)須特殊處理，鼓勵(lì)盡早活動(dòng)； (2)中危：預(yù)防措施：基本預(yù)防或物理預(yù)防或藥物預(yù)防 基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)。健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂控體重等）。下肢無(wú)血栓形成可做被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌，10-30分/次，3次/d；術(shù)后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1組，q1h或6組/d；足踝關(guān)節(jié)

8、內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)。并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。術(shù)后抬高患者時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕。物理預(yù)防：間歇充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；下床活動(dòng)穿抗血栓彈力襪。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑藥物抗凝。 (3)高危：預(yù)防措施：基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防 (4)超高危：預(yù)防措施：+；實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控護(hù)士每班觀察記錄超高危病人肢體循環(huán)情況，護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，每月匯總，護(hù)理部跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見。4、做好靜脈保護(hù): 長(zhǎng)期靜脈輸液時(shí)，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同一處進(jìn)行反復(fù)穿刺。避免下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸注對(duì)血管有刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)給予稀釋，緩慢靜滴，

9、同時(shí)輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲，同一靜脈持續(xù)靜滴不宜超過(guò)48 小時(shí)。 二、深靜脈血栓-肺栓塞健康宣教 1、護(hù)理基本宣教措施：組織患者或家屬觀看關(guān)于預(yù)防深靜脈血栓的視頻宣教資料講解DVT和PTE的病因及后果；講解引起DVT和PTE的危險(xiǎn)因素；改變不良的生活習(xí)慣：戒煙，避免久站，避免臥床時(shí)間過(guò)久；控血糖控血脂。肥胖者應(yīng)積極控制體重。 2、護(hù)理飲食指導(dǎo)：給予病人低脂、低鹽、低糖、高蛋白、高維生素、易消化飲食，多飲水，降低血液粘稠度，增加血液流動(dòng)速度，多食新鮮蔬菜水果等含維生素C 多的食物，維持血管壁的完整性。保持大便通暢。3、護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo):&#

10、160;術(shù)前做好評(píng)估及健康宣教，術(shù)后和產(chǎn)后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，經(jīng)常按摩下肢腓腸肌，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液流通，避免血栓形成。 三、深靜脈血栓-肺栓塞的輔助檢查 1、術(shù)前常規(guī)血漿D二聚體測(cè)定，500ug/L有參考意義2、多普勒超聲探查（可作為術(shù)前患者的常規(guī)檢查）3、螺旋CT靜脈成像 4、MRI靜脈成像 5、靜脈造影 四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護(hù)理 1、DVT 的早期觀察: 注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴(yán)格查體，不定期的做腓腸肌捫診，注意有無(wú)Homans 或Neuhof陽(yáng)性，以便及早發(fā)現(xiàn)DVT 先兆，及早治療。（Homans 征：患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為陽(yáng)性；Neuhof 征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為陽(yáng)性；提示血栓位于小腿肌肉靜脈