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文檔簡介
1、XX科xx項(xiàng)目新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入材料(一)目錄1、新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表2、新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告3、新技術(shù)、新項(xiàng)目診療操作規(guī)范4、新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表5、新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤評價(jià)表6、新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)申請表(2016年)(二)廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申請審批表申報(bào)科室: 項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人: 聯(lián)系電話:新技術(shù)/新項(xiàng)目名稱:新技術(shù)分類:國外( )國內(nèi)( )省內(nèi)( )已開展,我院未開展擬開始執(zhí)行時(shí)間: 年 月 日 國內(nèi)、外開展情況:開展項(xiàng)目的依據(jù):臨床意義:擬采用的方法:可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對措施:所需要的儀器、設(shè)備及特殊試劑、用品:儀器、設(shè)備的來源(醫(yī)院自購或廠家贈(zèng)
2、予或試用等):擬收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn): 元/次,并附成本核算清單。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名: 科室主任簽名:申報(bào)日期: 年 月 日 申報(bào)日期: 年 月 日醫(yī)務(wù)部意見: 蓋章: 年 月 日技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)意見: 主任簽名: 年 月 日倫理委員會(huì)意見: 簽名: 年 月 日財(cái)務(wù)部審核意見: 簽名: 年 月 日 院長意見: 簽名: 年 月 日(三)XX新技術(shù)可行性報(bào)告(四)XX新技術(shù)診療操作規(guī)范(五)新技術(shù)、新項(xiàng)目人員資質(zhì)準(zhǔn)入情況表1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作(含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn),主刀例數(shù),參與例數(shù)):專業(yè)工作簡述(
3、含主要科技成就):2、項(xiàng)目主要人員(1)姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作(含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn),主刀例數(shù),參與例數(shù)):專業(yè)工作簡述(含主要科技成就):2、項(xiàng)目主要人員(2)姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作(含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn),主刀例數(shù),參與例數(shù)):專業(yè)工作簡述(含主要科技成就):2、項(xiàng)目主要人員(3)姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職,兼職聯(lián)系電話何時(shí)何地開始從事本項(xiàng)目的專業(yè)工作(含本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn),主刀例數(shù),參與例數(shù)):專業(yè)工作簡述(含主要科技成就):(六)新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤評價(jià)表科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話新技術(shù)新項(xiàng)目名稱開展時(shí)間評價(jià)時(shí)間臨床療效評估開展例數(shù)成功例數(shù)成功率失敗例數(shù)失敗率治愈例數(shù)治愈率好轉(zhuǎn)例數(shù)好轉(zhuǎn)率未愈例數(shù)未愈率死亡例數(shù)死亡率發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率階段小結(jié)(實(shí)施情況、存在問題、改進(jìn)措施等):簽名: 年 月 日(七)花都區(qū)第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目轉(zhuǎn)常規(guī)技術(shù)項(xiàng)目申請表新技術(shù)、新項(xiàng)目名稱:開展時(shí)間:開展情況總結(jié):(可另紙書寫)申請理由:已完成例,開展過程中無不良事件發(fā)
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