農(nóng)村空巢老人生活狀況調(diào)查問卷

1、調(diào)查說明：為了對農(nóng)村空巢家庭生活狀況進行調(diào)查，我們想了解您的生活情況。懇切的希望能得到您的支持與合作.這次調(diào)查采取不記名的方式，希望您填上您的實際情況和真實的想法，不必有所顧慮，以便為分析研究提供科學依據(jù)。占用了您的寶貴時間，向您致以深切的謝意！請在您認為合適的項目的序號上劃“，;或根據(jù)您的實際情況填寫。謝謝您的合作！注：“不同住”指子女雖在本地，但不與老人同住?；厩闆r：l、您的居住地是：市銀村2、您的性別是：A、男 B、女3、您是否單身：A、是 B、否4、您的年齡是：A60-65 歲 B、65 歲以上5、您的文化程度是：A、不識字或識字很少 B、小學 C、初中 D、高中或中專 E、大專及以

2、上6、您有幾個子女：A、0 個 B、1 個 C、2 個 D、3 個以上 E、4 個及以上7、您的子女是否外出：（可多選）A、都在本地 B、外出打工 C、外出經(jīng)商 D、出國 E、其他8、您是否與子女同?。篈、同住 B、不同住9、您經(jīng)濟的主要來源是：A、離退休金 B、自己的勞動所得 C、子女扶養(yǎng) D、社會救濟 E、其它來源10、您的日常生活靠誰照顧：A、自理 B、子女照顧 C、親戚、朋友或鄰居照顧 D、其他：11、您享受過或正在享受哪種社會扶持：（可多選）A、五保 B、低保 C、優(yōu)撫 D、集體幫助 E、從沒享受過12、您的月均收入大約是：A100 元以下 B、100-300 元 C、300-500

3、 元 D、500 元以上13、您平時都參加哪些工作：（可多選）A、干家務活 B、干農(nóng)活 C、創(chuàng)辦企業(yè)、經(jīng)商 D、參加社會公益活動 E、其他14、您平時的都有哪些娛樂活動：（可多選）A和鄰居打撲克、搓麻將等B、看電視、報紙、聽廣播C、從事長期白興趣愛好（如棋牌、美術(shù)、舞蹈、唱歌等）D 參加體育鍛煉（如到公園散步、釣魚、打球等）E、外出觀光旅游F、其他15、您的子女是否經(jīng)常與您聯(lián)系：A、經(jīng)常 B、一般 C、較少16、您與子女的關(guān)系如何：A很融洽 B、一般 C、矛盾較多17、您的子女平均隔多長時間回來一次：A、一周或以下 B、一個月三個月 C、三個月半年 D、半年一年E、一年以上18、您認為影響子女前來探望的原因主要是：A、學習工作忙 B、路途遠，交通不方便 C、與子女關(guān)系不好D 其他19、您最擔心的是什么：A無人贍養(yǎng) B、住房問題 C、經(jīng)濟困難 D、醫(yī)療保障 E、精神空虛F、其他20、您認為您的身體狀況是：A、很健康 B、一般 C、較差 D、很差21、您的醫(yī)療費用主要由誰支付：A、個人或子女全額支付 B、由個人與醫(yī)保共同支付 C、由商業(yè)保險支付D 單位和國家報銷22 .現(xiàn)階段您最大的感受是1心靈孤獨2日常生活無人照顧3安全問題3老人獨自承受體力勞動4生活貧困5其他23 .您認為政府和社會針對老人最應該做的事1建立健全社