金葡菌感染肺炎

1、般情況：患兒男性，12歲，甘肅農(nóng)村小學(xué)六年級(jí)學(xué)生。病情簡(jiǎn)介：主因“發(fā)熱、左下肢疼痛6天，加重伴氣短4天”入院。6天前無(wú)誘因突然出現(xiàn)高熱，體溫為39.5，伴輕微咳嗽，干咳無(wú)痰，左下肢疼痛，但無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、無(wú)活動(dòng)障礙，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示“肺炎”，左側(cè)股骨平片“未見(jiàn)異?！?，遂按“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛”給予“青霉素、阿奇霉素”等藥物抗感染治療，效果不佳，患兒仍持續(xù)高熱，體溫最高達(dá)41，且咳嗽加重，咳少量白色泡沫痰，自己氣短、呼吸費(fèi)力，左下肢疼痛進(jìn)行性加重（嚴(yán)重時(shí)不能站立），伴左下肢腫脹。特來(lái)我院。追問(wèn)病史，近期無(wú)受傷、拔牙等病史。輔助檢查;血常規(guī)：白細(xì)胞 12.410E9/L，中性粒細(xì)胞比例 0.87，血

2、紅蛋白 104g/L，血小板 4310E9/L；胸部CT：如圖胸腰椎MRI：結(jié)果回報(bào)未見(jiàn)異常。 補(bǔ)充一下查體：體溫 38.9，脈搏122次/分，呼吸 32次/分，血壓110/65mmHg。急性病容，呼吸費(fèi)力，右肺下野可聞及少許濕性羅音。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：氧分壓 62.5mmHg。看看他的胸部CT吧，挺典型的片子問(wèn)題：1.請(qǐng)大家討論以下該患兒應(yīng)考慮何診斷？鑒別診斷？2.如果您作為主管醫(yī)生，該如何進(jìn)行進(jìn)一步檢查及治療？3.還有什么病史需要補(bǔ)充，再詳細(xì)詢問(wèn)患兒及家屬？ 兒童，起病急，病情發(fā)展快。表現(xiàn)為持續(xù)高熱、左下肢疼痛、氣促。實(shí)驗(yàn)室檢查提示W(wǎng)BC、N升高，PLT下降，低氧

3、血癥。CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)團(tuán)塊狀影，大小不等，部分伴有空洞/腔，部分位于胸膜下?？斩?腔內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)容物。診斷考慮：膿毒栓塞（MRSA？左下肢疼痛是否有感染、血栓等其他因素存在？）鑒別：曲霉菌、毛霉菌：可以出現(xiàn)類似進(jìn)展迅速并多發(fā)空洞樣改變的情況，患者沒(méi)有免疫抑制病史，因此不作為首考，但還是要警惕的。 1.男性患者，12歲。2.發(fā)熱、左下肢疼痛6天，加重伴氣短4天入院。伴輕微咳嗽，干咳無(wú)痰，左下肢疼痛，但無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、無(wú)活動(dòng)障礙，入院前予“青霉素、阿奇霉素”等藥物抗感染治療無(wú)效，癥狀加重(體溫最高達(dá)41)伴左下肢腫脹。3.近期無(wú)受傷、拔牙等病史。4.查體：體溫 38.9，脈搏122次/分，呼吸 32次/

4、分，血壓110/65mmHg。急性病容，呼吸費(fèi)力，右肺下野可聞及少許濕性羅音。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：氧分壓 62.5mmHg。5.輔助檢查:血常規(guī)：白細(xì)胞 12.410E9/L，中性粒細(xì)胞比例 0.87，血紅蛋白 104g/L，血小板 4310E9/L；胸腰椎MRI：結(jié)果回報(bào)未見(jiàn)異常。6.CT:雙肺磨玻璃影、片絮狀影、散在結(jié)節(jié)影，多個(gè)氣囊形成，兩下肺絮狀影多沿血管束分布，有的融合成片。診斷考慮：1.感染性病變：重癥肺炎、敗血癥，MRSA感染可能性大：肺部影像、血象、血?dú)庵С种匕Y肺炎、敗血癥，多個(gè)氣囊影，支持MRSA感染可能。下肢腫脹疼痛，可能是深部形成膿腫，也可能是膿栓阻

5、塞下肢靜脈。行血培養(yǎng)、下肢深靜脈彩超及腫脹部位彩超探查。并詢問(wèn)有無(wú)“腳氣”等，查找感染源。2.非感染性病變：排除感染性后，再考慮。(1)血管炎性病變：患者下肢腫脹疼痛，肺部病變，血象改變，首先考慮WEGENER肉芽腫可能，其次MPA，查ANCA、小便常規(guī)、腎功能，WEGENER肉芽腫尚有鼻竇炎癥狀。（2）外源性過(guò)敏性肺泡炎：兩下肺磨玻璃影及結(jié)節(jié)、絮狀影，不能除外EAA，詢問(wèn)特殊接觸史，BALF、肺活檢可明確。 應(yīng)該說(shuō)這是一個(gè)較典型的金葡菌肺炎?，F(xiàn)在蠻少見(jiàn)的。但是我就在納悶了，這一個(gè)曾經(jīng)應(yīng)該不怎么用抗生素的患兒，怎么就會(huì)出現(xiàn)這么嚴(yán)重的感染呢？用一般的青霉素都還沒(méi)有效果。應(yīng)該是MASA的可能性大。

6、這不會(huì)是甘肅舟曲的孩子吧？理由如下：1起病急，病情發(fā)展快。表現(xiàn)為持續(xù)高熱、左下肢疼痛、氣促，很快就出現(xiàn)I型呼吸衰竭的表現(xiàn)了。2血象高，PLT低，考慮感染引起凝血功能障礙。3CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)團(tuán)塊狀影，大小不等，同時(shí)還可見(jiàn)較多的氣囊腔。我覺(jué)得如果是真菌，影像應(yīng)該不會(huì)這么快。 謝謝大家，今天來(lái)補(bǔ)充入院后的檢查結(jié)果，小孩是甘肅環(huán)縣人（我沒(méi)聽(tīng)過(guò)的地名），家庭條件也不好，所以我們一切本著花最少的錢，一定要治好孩子的病。沒(méi)錯(cuò)，入院后我們第一診斷也考慮金葡菌肺炎、敗血癥，骨髓炎？給予萬(wàn)古霉素0.5g，3次/日靜脈滴注，同時(shí)補(bǔ)液及對(duì)癥處理。入院后患兒仍為高熱，并出現(xiàn)咯血，為痰中帶血，送檢血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及其他常

7、規(guī)、生化檢查。經(jīng)過(guò)詳細(xì)查體、反復(fù)詢問(wèn)病史，實(shí)在找不到細(xì)菌從何入血，入院第二天，突然發(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子的右手手心皮膚明顯粗糙，細(xì)問(wèn)之下，孩子才告訴我他暑假放假期間幫助家里收豌豆，是需要用鐮刀，當(dāng)時(shí)曾經(jīng)割破手指，但是覺(jué)得一點(diǎn)小傷未在意，豁然明白，這也許讓金葡菌肺炎、敗血癥的診斷可能性更大。具體結(jié)果回報(bào)如下：下肢B超：左側(cè)股總靜脈近心端管腔內(nèi)可見(jiàn)大小約2.10.8mm暗淡回聲填充，左側(cè)股深靜脈距匯合口1cm處管腔內(nèi)可見(jiàn)10.4mm暗淡回聲附于后壁，并可見(jiàn)其表面部分暗淡回聲隨呼吸運(yùn)動(dòng)而緩慢擺動(dòng)，考慮菌栓形成。第5天血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果提示：金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)（不是MRSA MRSA是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

8、methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的縮寫），對(duì)大部分藥物均敏感。骨盆平片及左側(cè)股骨正側(cè)位片未見(jiàn)異常。骨掃描結(jié)果提示：右后12肋骨代謝輕度活躍，左側(cè)股骨頸及小轉(zhuǎn)子區(qū)骨代謝明顯減低，不除外骨梗死。左股骨中段及左脛股中下段骨代謝輕度活躍，不除外炎性改變（骨髓炎）。至此，患兒診斷金葡菌肺炎、敗血癥、骨髓炎明確。請(qǐng)大家討論：1、下一步的治療方案？2.對(duì)于股骨病變，如何處理？患兒現(xiàn)肺部病變較重，無(wú)法耐受麻醉，骨科會(huì)診表示不能手術(shù)，目前有何處理辦法？3.用上萬(wàn)古霉素，是否患兒病情可以在較短時(shí)間內(nèi)緩解？ 典型的金葡血流感染，沒(méi)啥說(shuō)的，不過(guò)，看到孩子這么可憐

9、，想額外說(shuō)兩句1。 一個(gè)孩子，沒(méi)有既往病史，沒(méi)住過(guò)院，沒(méi)住過(guò)ICU，MRSA的可能性幾乎為O。雖然近期CA-MRSA說(shuō)的很火，但絕大部分是Health care acquired，比如養(yǎng)老院，透析中心等等，不是純粹的commmunity acquied。2。 下肢疼痛，容易想到的就是血栓。但個(gè)人覺(jué)得就算是血栓（或者菌栓也好），不應(yīng)該那么疼吧。易合并遷徙灶是金葡血流感染的特征之一。最常見(jiàn)的遷徙灶就是骨髓炎、關(guān)節(jié)腔膿腫、蜂窩織炎、肺膿腫、心內(nèi)膜炎。所以下肢疼痛，覺(jué)得骨髓炎可能性更大，而非血栓。關(guān)于治療1。抗生素的選擇，患兒這么重，最初選擇萬(wàn)古當(dāng)然沒(méi)啥可說(shuō)，但我曾統(tǒng)計(jì)過(guò)，社區(qū)獲得的金葡，對(duì)青霉素肯定100%耐藥，