急診病例陷阱

1、急診病例陷阱1男性，16歲，以急性上腹痛到急診。查體：病人強迫坐位，上身前屈， 腹部平坦，無胃腸型，全腹無壓痛肌緊張。血尿常規(guī)、淀粉酶均正常。診斷除外 消化道穿孔，急性胰腺炎。予留急診觀察。期間病人持續(xù)性難以控制的上腹劇痛， 鎮(zhèn)痛劑無效。入院后6小時突然血壓下降死亡。尸體解剖：降主動脈瘤破裂出血。 教訓慘痛。所以現(xiàn)在我遇到此類“腹痛”病人都考慮有無罕見病可能。2我想這樣的專題應(yīng)該多一些在此表示支持。 記得剛值夜班時有一天晚上 2點來了一個病人很多人抬著，說是氣腹一看片果真氣腹，也沒問病人就告訴家屬 穿孔先保守吧如不行在手術(shù)就保守治療早上一看額頭有傷痕，忙問病史原來是外 傷,忙叫主任手術(shù).雖然家

2、屬主任均未說什么但我一直引以為戒 病史一定問清.希 望大家也要小心這也是保護自己3、幾年前我值班時曾經(jīng)歷過一名危急重癥，其中獲得的經(jīng)驗教訓終身難忘?；颊?0歲高齡，轉(zhuǎn)移性右下腹痛一天，查體腹部膨隆，右上腹見肋緣下陳舊性 手術(shù)疤痕，未及腹部腫塊及胃腸型，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛；既往有高血壓、 冠心病史及膽囊切除病史。來院就診時血常規(guī)示W(wǎng)BC13.9X 109/L,N78%，Hb128g/L。急診擬“腹痛待查：急性闌尾炎？”收住手術(shù)治療。在急診留觀室 準備從病床移至手術(shù)推車時，患者突發(fā)腹痛加重，伴大量冷汗，血壓急劇下降， 出現(xiàn)休克征象，復查血常規(guī) Hb降至70g/L。患者立即轉(zhuǎn)入急診ICU搶救，

3、給予 輸血、補液抗休克治療，同時積極尋找病因。后來證實該患者為腹主動脈瘤破裂 出血并非“急性闌尾炎”。教訓是極其深刻的。希望各位同仁誡之。4、我最近處理了一個病人，在鄉(xiāng)醫(yī)院行闌尾手術(shù)麻醉時因肺功能差不能耐受, 轉(zhuǎn)我科,B超檢查右下腹有炎癥腫塊，考慮為闌尾包裹形成，行保守治療，過程中訴 腹部有時現(xiàn)包塊，科老大囑鋇劑灌腸攝片發(fā)現(xiàn)肝曲處腫瘤，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)為回盲部腫 塊套疊至肝曲，行右半結(jié)腸切除術(shù)，病理為回盲部炎癥，如來時就冒然再行闌尾手 術(shù)貝U必然使自己難受.記得導師的話：急癥慢癥化，復雜簡單化.只要掌握好度，真是 至理。5、我記得第一次值班時在凌晨兩點鐘來了個右腹痛的病人，急診科醫(yī)生診斷為“急性闌尾

4、炎”，而且他打電話給我說診斷沒問題，比較典型，讓我叫上級醫(yī) 生準備手術(shù)。由于是第一次值班，所以我比較謹慎，詳細詢問病史后我感覺很像 泌尿系結(jié)石，所以給患者做了個超身檢查，果然如我所想！A_A對癥處理后病人康復！6、病人，女，63歲，消瘦，腹痛3天，加重2天，診斷彌漫性腹膜炎，上消化道急性穿孔，B超提示膽囊結(jié)石，膽囊炎，急診行穿孔修補術(shù)，膽囊切除術(shù)， 術(shù)后第二天，查血糖，38MMOL/L，天哪，追問病史，有多吃、多飲、消瘦史， 但一直沒到醫(yī)院看過病。現(xiàn)在，病人出現(xiàn)貧血、低蛋白，切口裂開，綠膿桿菌感 染，全身浮腫，胸腔積液、腹腔積液。向病人下病危通知，病人意見很大，花了 不少錢，我們只好硬著頭皮繼

5、續(xù)治療。目前病人預后如何，尚不好確定。B超提示，雙腎輪廓明顯飽滿，恐怕下去會并發(fā)腎膿腫。教訓：急診手術(shù)，最好檢查一下血糖，作到心中有數(shù)，術(shù)前就將其作為談話 內(nèi)容向病人交代，避免術(shù)后被動。7、男性，22歲，以急性上腹痛到急診。查體：病人腹部平坦，無胃腸型，上 腹劍突下壓痛，無肌緊張、反跳痛。血尿常規(guī)、淀粉酶均正常。門診腹部透視提 示膈下游離氣體，門診斷：消化道穿孔收入。入院后經(jīng)過詳細查體，患者既往無 消化道潰瘍病勢，一年前胃鏡檢查為淺表性胃炎，認為可排除消化道穿孔，然后 照腹部平片提示無異常，因此排除消化道潰瘍。經(jīng)抗感染、對癥處理，病情緩解。 現(xiàn)在做醫(yī)生真的很難，常常有假象來迷惑，所以千萬不要輕

6、易上當。8、 女，44歲，上腹痛來的?？紤]空腹穿孔？結(jié)果一查心電圖是心梗。 后怕啊! 要是死在我們外科就麻煩大了。9、女，23歲，結(jié)婚2月余，突發(fā)腹痛4小時入院，痛難忍，當時查體有腹膜 刺激癥，臨床上考慮是急腹證。其它查完可除外消化道穿孔，結(jié)石癥，胰腺炎，闌尾炎等。結(jié)果B超報：巨大腎積水。右腎大小約 26* 17* 16CM。我是第一次 見到這么大的腎。最后考慮先天性發(fā)育畸形，巨大腎積水，腎衰。10、男性，81歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天入院，很典型的闌尾炎病史，血象升 高，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛明顯，排除相關(guān)鑒別診斷之后，急診行闌尾切除 術(shù)，術(shù)中見闌尾輕度充血水腫，探查見盲腸內(nèi)有一腫塊，性質(zhì)不祥

7、，考慮患者一 般情況較差，內(nèi)科合并癥較多，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后再行相關(guān)檢查以明確。最近病房接二連三的有這樣的病人，老年，闌尾炎收治，術(shù)中見闌尾輕度充 血水腫（術(shù)后病理大多為單純型闌尾炎），探查見盲腸或升結(jié)腸可及病變，大多 為惡性腫瘤引起。11、這是我十年前值班時的一個病例，至今記憶猶新患者，男,60歲因牙痛,牙垠出血被口腔科以"牙周炎"收我科治療.（我院口腔科無 病房）就準備第二天出院，誰知夜間上衛(wèi)生間后回來便說眼睛看不到東西，繼而出 現(xiàn)頭痛很快昏迷雖經(jīng)外科，內(nèi)科，麻醉科全力搶救患者還是死了后來，全院對其進 行死亡討論，根據(jù)病情考慮患者為血液系統(tǒng)疾病，自發(fā)性出血傾向，并顱內(nèi)出

8、血，腦 疝死亡.現(xiàn)在想來 若是發(fā)生在十年后的現(xiàn)在我們醫(yī)院肯定會被鬧得天翻地覆 ，而我這個當 班小醫(yī)生身上不知會發(fā)生什么事情我更不能忘記那個"冤死"的患者在以后的工 作中時刻提醒我要對自己的病人負責。12、男性，56歲，以急性上腹痛到急診。查體：腹部平坦，無胃腸型，全腹壓 痛肌緊張。血尿常規(guī)、淀粉酶均正常。彩超示：腹主動脈瘤。所以現(xiàn)在我遇到“腹痛”病人都考慮查 b超。13急診時來了一個急腹癥病人，門診診斷：急性彌漫性腹膜炎，上消化道穿孔？ 立位腹部平片未見膈下游離氣體。門診和病房聯(lián)系。我建議先行上腹部CT檢查后再收住，門診以急性彌漫性腹膜炎，患者家庭經(jīng)濟不富裕，反正入院要手術(shù)

9、為 由未行CT檢查直接收住入院。入院查體：神志清，痛苦貌，全身皮膚無黃染， 腹部平坦，右側(cè)經(jīng)腹直肌見長約125px的陳舊性手術(shù)疤痕，全腹部壓痛，反跳痛 伴肌緊張，腸鳴音低弱。既往有膽囊切除術(shù)病史。入院積極手術(shù)準備擬行剖腹探 查術(shù)，但是心里老是覺得不放心，再次和患者家屬商量后行上腹部 CT檢查提示： 急性重癥胰腺炎。怕怕！ ！所以一般外科急腹癥我常規(guī)檢查血淀粉霉，若是診斷不名確，最好先行上腹部 CT檢查排除胰腺炎，那么剖腹探查心理就有底了！這是我的個人想法，僅供參 考！14昨天晚上值班,12點急診室會診男，36歲，突發(fā)上腹劇痛伴頻繁嘔吐5小時來院。發(fā)病前一天中午曾喝啤酒 10 瓶.患者5小時前無

10、誘因突發(fā)上腹劇痛伴頻繁嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物 ，上腹痛為持續(xù)性劇痛，伴腰背部放射痛，平臥時腹痛加重。無咳嗽、胸痛，無明 顯腹脹，無腹瀉、血便，無高熱、畏寒，無尿急、尿痛、血尿。發(fā)病前無暴飲、 暴食，無飲酒，餐后無劇烈運動，無不潔飲食。有左腹股溝疝手術(shù)史平素體檢，無特殊病史。急送當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)、血尿淀粉酶、尿常規(guī)、腹部B超均未見明顯異常。我當時查體：瘦高體形，神志清，面色蒼黃，精神萎靡，喜取站立位，輾轉(zhuǎn)不安， 言語尚清楚，無黃疸及貧血貌，頸、胸部無畸形，心肺聽診未見明顯異常。腹部 平坦，無胃腸型及蠕動波，上腹部肌緊張，上中腹部深壓痛，反跳痛不明顯，肝 脾未及，Murphy征（-）,全

11、腹未捫及明顯包塊，肝濁音界正常存在，左腎區(qū)叩 擊痛，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音（-），腸鳴音低弱。立位腹部平、ECG: 未見明顯異常。根據(jù)病情特點，我的第一感覺是病情復雜，雖常規(guī)檢查正常，但 很可能隱藏嚴重病癥，因上個月我在急診室遇到過一個類似病人，最后CT診斷為：主動脈夾層動脈瘤。在 DXY上作了病例討論，印象極其深刻。因此我不敢 掉以輕心。立即采取以下措施：1對比兩側(cè)橈動脈和股動脈搏動：基本一致。2對比兩上肢血壓：左側(cè)與右側(cè)收縮壓相差 20mmHg,但沒有高血壓表現(xiàn)。3立即聯(lián)系胸腹部CT平掃+增強檢查。4病情匯報上級醫(yī)生。結(jié)果 CT診斷為：主動脈夾層動脈瘤（DeBakey III型）。 整

12、個會診過程30分鐘，能作出正確診斷，我非常高興。同時也再次提醒自己， 遇到類似病情特點表現(xiàn)為急腹癥的病人，問病史、查體千萬要細致。現(xiàn)在夾層動 脈瘤發(fā)病率似乎有所上升，且并不局限于有高血壓的中老年人，對于瘦高體形的 年輕男性，突發(fā)上腹劇痛，查體上腹部肌緊張，上中腹部壓痛、反跳痛不明顯， 但腹痛劇烈，持續(xù)性，伴腰背部放射痛，平臥時腹痛加重，一般輔助檢查未見異 常者，應(yīng)想到主動脈夾層動脈瘤。15我是內(nèi)科的，很受啟發(fā)，談點體會，別見笑啊。不對請指點。內(nèi)科急腹癥特點：1、腹痛與原發(fā)內(nèi)科疾病有關(guān)，內(nèi)科病控制后腹痛緩解 2、全 面檢查、動態(tài)觀察無外婦科情況；3、腹痛可輕可重，腹部體征不明顯，腹無固 定壓痛點，一般無腹膜刺激征；4、先發(fā)熱后腹痛多是內(nèi)科的；5、解痙治療一般 有效。腹痛者問伴隨癥狀意義更大。需警惕的內(nèi)科病腹痛：下壁心梗、心包填塞、主動 脈夾層、重