急性闌尾炎臨床路徑

1、急性闌尾炎臨床路徑一、急性闌尾炎臨床路徑標準住院流程一）適用對象。第一診斷為急性闌尾炎（ ICD10： K35）K35.902 行闌尾切除術(shù)（ ICD9CM-3： 47.1） 二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史） ；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；3. 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、生化組合等常規(guī)術(shù)前檢查，B超探查闌尾區(qū)；如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：泌尿系超聲檢查除外輸尿管結(jié)石等；腹部立位 X 光片除 外上消化道

2、穿孔、腸梗阻等；5. 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術(shù)治療；2. 對于手術(shù)風險較大者 （高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病等） ， 要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風 險，予加強抗炎保守治療；3. 對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為68天。五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合急性闌尾炎；2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療） ， 也不影響第一診斷

3、時，亦可進入路徑。六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）入院第 1 天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、生化組合；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；4. B 超（闌尾區(qū)探查） ；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如心電圖、血尿淀粉酶、胸透或胸部X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。七）抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 使用二代頭孢菌素及抗厭氧菌藥物：頭孢呋辛或頭孢西丁或頭孢替安，頭孢菌素過敏者選用左氧氟沙星或阿米卡星；抗厭氧 菌藥物選用甲硝唑；根據(jù)病情嚴重程度決定是否聯(lián)合使用抗生 素；3.

4、 抗生素使用時間 57 天，根據(jù)病情而定；（八）手術(shù)日為住院當天。1. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2. 手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3. 病理：術(shù)后標本送病理檢查。4. 實驗室檢查： 術(shù)中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術(shù)后第二天評估 。1、切口愈合情況；2、各種檢查有無發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無其他合并癥存在及是否需要進一步處理。（十）術(shù)后住院恢復(fù) 57 天。1. 術(shù)后回病房平臥 6 小時，繼續(xù)補液抗炎治療；2. 術(shù)后 6 小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進流食；3. 術(shù)后 23 天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；4. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)

5、。（十一）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸） 。1. 患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常;3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。（十二）有無變異及原因分析。需排除的情況：1闌尾周圍膿腫形成者；2. 手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥， 導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間延長與費用增加。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導(dǎo)致住院時 間延長與費用增加。二、急性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性闌尾炎（ICD10: K35）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3: 47.1患者姓名： 性別： _年齡： _門

6、診號： 住院號: 住院日期：_年_月_日出院日期：_年月_日標準住院日：68天住院第3天（術(shù)后第2 時間 住院第1天（急診手術(shù)） 住院第2天（術(shù)后第1天）天）主要 診 療 工 作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前 準備交代病情、簽署手術(shù)知 情同意書通知手術(shù)室，急診手 術(shù)上級醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程記錄觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄完成術(shù)后評估重點八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： I級護理臨時醫(yī)囑：術(shù)前禁食水急杳血、尿常規(guī)（如門 診未查）急查凝血功能生化組合感染性疾病篩查闌尾區(qū)B超心電圖、胸透或者胸 部X光片、腹部立位 X

7、光片長期醫(yī)囑： H級護理術(shù)后半流食抗感染藥物長期醫(yī)囑： H級護理術(shù)后半流食抗感染藥物臨時醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項目主要護理工作入院評估：般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等術(shù)前準備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù)觀察患者般狀況，切口情況患者下床活動有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣飲食指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-8天（術(shù)后第5-7天）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房復(fù)杳血常規(guī)及相關(guān)生 化指標完成術(shù)后

8、第3天病程 記錄觀察患者切口有無血 腫，滲血進食情況及一般生命 體征觀察切口情況，有無感 染檢查及分析化驗結(jié)果檢查切口愈合情況與 換藥確定患者出院時間向患者交代出院注意 事項、復(fù)查日期和拆 線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知出院處重點八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： H級護理半流食抗感染藥物臨時醫(yī)囑：復(fù)杳血常規(guī)及相關(guān)指標長期醫(yī)囑：皿級護理普食抗感染藥物臨時醫(yī)囑：通知出院主要護理工作觀察患者般狀況及切 口情況鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復(fù)觀察患者般狀況及切 口情況鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復(fù)協(xié)助患者辦理出院手 續(xù)出院指導(dǎo)病情變異無 有，原因：1.無有，原因：1.無 有，原因：1.記錄2.2.2.護士簽

9、名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名腹股溝疝臨床路徑一、腹股溝疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10: K402K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3: 53.0-53.1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出 版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿）（中 華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1癥狀：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘 癥狀。2體征：病人站立時，可見腹股溝區(qū)腫塊，可回納或部分不能回納。3鑒別診斷：陰囊鞘膜積液，交通性鞘膜積液，精索鞘膜積液，睪

10、丸 下降不全等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出 版社），成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿）（中 華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）1非手術(shù)治療：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法 堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者， 可使用醫(yī)用 疝帶。2. 手術(shù)治療：疝修補術(shù)。（四）標準住院日為7-9天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : K40.2,K40.9腹股溝疝疾病代碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影 響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3. 年

11、齡在18- 65歲。（六）術(shù)前準備1-2天（指工作日）。1所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）生化組合、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（3）心電圖及正位胸片。（4）腹股溝B超。2根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：肺功能、超聲心動圖、CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。預(yù)防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，推薦使用第 一或第二代頭孢菌素，包括頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢咲辛，對頭孢 菌素過敏者使用左氧氟沙星。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。

12、2手術(shù)內(nèi)固定物：人工合成疝修補網(wǎng)片，術(shù)中根據(jù)具體情況決定使用 網(wǎng)片的具體類型，目前常用的網(wǎng)片包括國產(chǎn)及意大利產(chǎn)杰西充填式網(wǎng) 片、PHS、UHS網(wǎng)片。3術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：通常無需輸血。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。2術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號）執(zhí)行，使用網(wǎng)片患者預(yù)防性抗生素使用時間不超過 72小時， 未使用網(wǎng)片患者不建議使用抗生素。（十）術(shù)后第二天評估。1、切口愈合情況；2、各種檢查有無發(fā)現(xiàn)其他異常情況，這些情況是否需要處理；3、有無其他合并癥存在及是否需要進一步處理。（一）出院標準。1切口對合好，

13、無紅腫、滲液、裂開及大面積皮下淤血情況。2沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十二）變異及原因分析。1腹股溝嵌頓疝和絞窄疝因病情嚴重且變化快，可能有疝內(nèi)容物壞 死，須急診手術(shù)治療，進入其他相應(yīng)路徑。2.合并有影響腹股溝疝手術(shù)治療實施的疾病，或發(fā)生其他嚴重疾病， 退出本路徑。3出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延 長和費用增加。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為成人腹股溝疝（ICD-10 : K402K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3: 患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號：住院日期： 年月曰 出院日期： 年月 日標準住院日：7-9天時間住院第1天住院

14、第2天住院第2-3天（手術(shù)曰主病史詢問與體格上級醫(yī)師查房，觀察手術(shù)要檢杳病情變化，行術(shù)前病情完成手術(shù)記錄和診完成病歷評估，根據(jù)評估結(jié)果確術(shù)后病程記錄療上級醫(yī)師查房，指定手術(shù)方案上級醫(yī)師查房工導(dǎo)診斷及制訂治療完成術(shù)前準備向患者及家屬交作方案伴隨疾病會診簽署手術(shù)知情同意 書、自費/貴重用品協(xié)議 書向患者及其家屬交待 圍手術(shù)期注意事項代病情及術(shù)后注意事項確定有無術(shù)后并發(fā)癥長期醫(yī)囑：外科疾病護理常規(guī)長期醫(yī)囑：二級護理外科疾病護理常規(guī)長期醫(yī)囑：普食二級護理外科術(shù)后護理?；颊呒韧A(chǔ)用普食規(guī)重藥患者既往基礎(chǔ)用藥 一級/二級護理點八、臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑飲食：根據(jù)病情醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)、擬明日在硬膜外或全臨時醫(yī)

15、囑：囑大便常規(guī)麻下行左/右側(cè)腹股溝心電監(jiān)護、吸氧生化組合、凝血功疝手術(shù)（必要時）能、感染性疾病篩查術(shù)前禁食切口處沙袋加壓心電圖及正位胸常規(guī)皮膚準備觀察傷口情況片先鋒及普魯卡因皮試其他特殊醫(yī)囑腹股溝B超必要時行肺功能、超聲心動圖、CT檢其他特殊醫(yī)囑查主 要 護 理 工 作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估護理計劃指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行心電圖、胸 片等檢杳靜脈取血（當天或此日晨）宣教、備皮等術(shù)前準備手術(shù)前心理護理手術(shù)前物品準備提醒患者術(shù)前禁食、 水觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動夜間巡視病 情 變 異 記 錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護 士 簽 名醫(yī)師時間住院第46天（術(shù)后第1 3天）住院第7-9天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，觀察病人情 況，進行手術(shù)及傷口評估，確 疋下步治療方案對手術(shù)及手術(shù)切口進行評 估，檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 完成常規(guī)病程、病歷書寫 完成術(shù)后評估上級醫(yī)師查房，明確是否出