急診科科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表正式版

1、急診科科室質(zhì)量與安全管理指 標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表正式版急診科科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容與同期比 變化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)急診人次：去年同期急診人次：急診分診人次：(2)收入住院部住院人數(shù)：(3)收入ICU住院人數(shù)：(4)出院人數(shù)(含 EICU):去年同期出院人數(shù)：(5)總收入：元，去年同期收入：元(6)科室支出：兀，去年冋期支出：兀(7)藥占比：；科室考核線：(8)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率目標(biāo)值 85-93%(9)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)進(jìn)入搶救室總?cè)藬?shù)：搶救后死亡人數(shù)：危重患者搶救成功率：；目標(biāo)值：85%(2)接

2、受急診診療人數(shù)：接受急診診療后死亡人數(shù)：(3)入、出院診斷符合率：目標(biāo)值：> 95%(4)住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：。(5)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù) ；上報(bào)例數(shù)；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；甲級(jí)病案率目標(biāo)值：90%病案首頁(yè)主要診斷正確率：；首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：；出院病歷2個(gè)工作日歸檔率；目標(biāo)值：95%4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %科室考核線：(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD科室考核線：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 ;目標(biāo)值：30%5醫(yī)院感染 控制質(zhì)量 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 %(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率%(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率 %(4)手

3、衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(5)手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值：95%6患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率%(2)輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血反應(yīng)發(fā)生率：(3)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：(4)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(5)醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率%7急診高危 患者在“綠 色通道”停 留時(shí)間病種名稱在綠色通道停留的平均時(shí)間(即：自到達(dá)急診科 至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，door- to - needletime)(1)外傷性腦血腫(2)外傷性胸腔內(nèi)出血(3)外傷性腹腔內(nèi)出血(4)開放性骨關(guān)節(jié)損傷(5)急性心肌梗死(6)急性腦梗死(7)急性腦出血(8)急性心力衰竭(9)急性呼吸衰竭8其他指標(biāo)

4、分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析） 本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、XX指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：2、XX指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：舉例：1、住院抗生素比分析XX科1-7月份住院抗生素比例（核定標(biāo)準(zhǔn)=29%）月份1月2月3月4月5月6月7月住院抗生素比%27.5926.3624.4623.0825.4125.7830.031月2月3月4月5月明7月T-住院抗生素 比核定標(biāo)準(zhǔn)%住院抗生素 比35302520151050圖2 xx科1-7月份住院抗生素比例折線圖存在問(wèn)題：數(shù)據(jù)顯示7月份住院病人抗生素比有上升趨勢(shì)，今年首次超標(biāo)1.03

5、個(gè)百分點(diǎn)原因是近幾月科室嚴(yán)格控制病人住院費(fèi)用及藥占比，導(dǎo)致抗菌素在藥品中的比例升高。改進(jìn)措施：上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)合理使用抗生素的監(jiān)管?？浦魅危ê灻?質(zhì)控員（簽名）：填表日期：年月日備注：1、此表自2021年1月開始使用。2、數(shù)據(jù)來(lái)源有兩種方式：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部分由相關(guān)職能科室提供，質(zhì)量管理辦公室統(tǒng)一在內(nèi)網(wǎng)、OA發(fā)布?？剖易孕惺占y(tǒng)計(jì)指標(biāo)。3、此表每月26日前科室質(zhì)控員填寫完成，電子版上報(bào)質(zhì)量管理辦公室，紙質(zhì)版科室存檔。長(zhǎng)沙縣第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表（月份）序 號(hào)項(xiàng)目科室目標(biāo)實(shí)際值1科室運(yùn) 行（1）出院人數(shù)（2）總收入（元）（3）科室人均費(fèi)用（元）（4）藥占比（5）床位使用率

6、85-93%（6）出院患者平均住院日（天）2醫(yī)療質(zhì) 量與安 全（1）危重患者搶救成功率目標(biāo)值> 85%（2）住院時(shí)間超30天患者例數(shù)（3）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī) 學(xué)科例數(shù)（4）重癥患者死亡例數(shù)（5）醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)3病案 質(zhì)量（1）病案總數(shù)（2）病案首頁(yè)主要診斷正確率100%（3）病案首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率> 98%（4）出院病歷7個(gè)工作日歸檔率100%45合理用 藥監(jiān)測(cè) 指標(biāo)（1）住院患者抗菌藥物使用率（2）抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD;（3）微生物檢驗(yàn)樣本送檢率> 30%醫(yī)院感 染控制 質(zhì)量監(jiān) 測(cè)指標(biāo)（1）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（2）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（3）

7、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（4）手衛(wèi)生洗手依從性> 90%（5）手衛(wèi)生洗手正確性100%6患者安 全監(jiān)測(cè) 指標(biāo)（1）重癥患者發(fā)生壓瘡人數(shù)（2） ICU發(fā)生的管道滑脫例數(shù)（3）管道滑脫再插例數(shù)（4） ICU發(fā)生的人工呼吸道脫出例數(shù)7其他 指標(biāo)分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)1、XX指標(biāo)分析存在問(wèn)題：改進(jìn)措施：2、XX指標(biāo)分析存在問(wèn)題：改進(jìn)措施：科主任:年月日麻醉科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容同期比變 化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(一)(1)總收入：元；去年同期收入：元。(2)科至支出：兀；去年冋

8、期支出：兀。(3)藥占比：；科室考核線：。2科室運(yùn)行(二)(1)全身麻醉例數(shù)：；去年同期麻醉例數(shù)：。(2)神經(jīng)阻滯麻醉例數(shù)：；去年同期神經(jīng)阻滯麻醉例數(shù)：。(3)硬膜外局部麻醉例數(shù)：；去年同期硬膜外局部麻醉例數(shù)：。(4)麻醉醫(yī)師去門診實(shí)施無(wú)痛胃鏡麻醉例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(5)麻醉醫(yī)師去門診實(shí)施無(wú)痛人流麻醉例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(6)由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(7)進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(8)離開麻醉復(fù)蘇室時(shí) Steward評(píng)分4分的例數(shù)：。3醫(yī)療質(zhì)里 與安全(一)(1)麻醉中發(fā)生未預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)：；去年冋期例數(shù)：。(2)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度的重度降

9、低例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(3)全麻結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(4)麻醉中因?yàn)檎`咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)：；去年冋期例數(shù)：。(5)麻醉意外死亡例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(6)其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(7)手術(shù)安全核查率：%目標(biāo)值：100%(8)麻醉死亡率%目標(biāo)值： 0.02%。(9)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率：目標(biāo)值：100%4醫(yī)療質(zhì)里 與安全(二)(1) ASA-1級(jí)例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(2) ASA-1級(jí)死亡例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(3) ASA-H級(jí)例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(4) ASA-H級(jí)死亡例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(5) ASA-m級(jí)例數(shù)：；去年同期

10、例數(shù)：。(6) ASA級(jí)死亡例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(7) ASA-W級(jí)例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(8) ASA-W級(jí)死亡例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(9) ASA- V級(jí)例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(10) ASA-V級(jí)死亡例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(11) ASA-W級(jí)例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。(12) ASA-W級(jí)死亡例數(shù)：；去年同期例數(shù)：。5院感染質(zhì) 量監(jiān)測(cè)指 標(biāo)(1)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(2)手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值：95%(3)無(wú)菌技術(shù)操作正確率：目標(biāo)值：100%6其他指標(biāo)分析及整改措施：(主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析)本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有其他指標(biāo)均控制在核

11、定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、指標(biāo)分析：存在冋題：改進(jìn)措施：2、指標(biāo)分析：存在冋題：改進(jìn)措施：科主任(簽名)質(zhì)控員(簽名)填表日期：年月日備注：1此表自2021年6月1日開始使用。2、數(shù)據(jù)來(lái)源有兩種方式：科室自行統(tǒng)計(jì)收集指標(biāo)信息中 心調(diào)取數(shù)據(jù)。3、此表每月29日前由科內(nèi)質(zhì)控員填寫完成，電子版上報(bào)質(zhì)控科，紙質(zhì)版科室存檔。非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析(科室月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容備注1科室運(yùn)行(1)門診人次：(2)出院人數(shù)：(3 )總收入：元,(4)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院人數(shù)：人(5)藥占比：；(6)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；(7)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)危重患者搶救成功率：

12、；質(zhì)控指標(biāo)： 85%(2)入、出院診斷符合率：質(zhì)控指標(biāo)： 95% 住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：(4)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)；上報(bào)例數(shù)；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；甲級(jí)病案率質(zhì)控指標(biāo)：90%病案首頁(yè)主要診斷正確率:;首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：；出院病歷2個(gè)工作日歸檔率；質(zhì)控指標(biāo)：95%4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %質(zhì)控指標(biāo)：(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD質(zhì)控指標(biāo)：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率%；5醫(yī)院感染 控制質(zhì)量(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 %(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率%監(jiān)測(cè)指標(biāo)(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(4)手衛(wèi)生洗手依從性：質(zhì)控指標(biāo)： 95%(5)手衛(wèi)生洗手正確

13、性：質(zhì)控指標(biāo)：95%6患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率(2)輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血反應(yīng)發(fā)生率：(3)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：(4)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(5)醫(yī)源性意外穿刺傷發(fā)生率7重點(diǎn)疾病病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)超30天住院例數(shù)平均住院日(1)(2)(4)8單病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)指 標(biāo)病種名稱總例數(shù)符合監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)平均住院日(1)(2)9臨床路徑管理(1 )病種名稱，開展例，入組率。完成率%(2 )病種名稱，開展例，入組率。完成率(3)病種名稱，開展例，入組率。完成率 % 10其他指標(biāo)分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、指標(biāo)分析：存在冋題：改進(jìn)措施：2、指標(biāo)分析存在冋題：改進(jìn)措施：一月二月三月四月五月六月PDCA案例：1、住院抗生素比分析內(nèi)三科1-7月份住院抗生素比例（核定標(biāo)準(zhǔn)=29%）35302520151051月7月Y住院抗生素 比核定標(biāo)準(zhǔn)%