執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請(qǐng)表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼 ：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填表時(shí)間：年 月日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4由申請(qǐng)人填寫，表5-6由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。&“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄中聘用科目

2、時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目 名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)帥資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或 組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另y出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及 登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī) 師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位

3、技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見（包括培訓(xùn)時(shí)間及 考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人：印 章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管 部門審批 意見級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人：印 章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師注冊健康檢查表指定體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年 月 日姓名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家庭史外科甲狀

4、腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右左耳疾鼻及鼻竇 疾病咽喉其它結(jié)果： 1 、健康或良好 2般或較弱3 、有慢性病（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“V”表示：）、結(jié)核病、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病、神經(jīng)或精神疾病4、慢性消化系統(tǒng)病、其它慢性?。ň唧w）注冊機(jī)關(guān)意見5、慢性腎炎主檢醫(yī)師簽字:填寫日期:注冊機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期:體檢醫(yī)院蓋章（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“/表示:1、心血管病2、腦血管病醫(yī)療、預(yù)防、

5、保健機(jī)構(gòu)聘用證明姓名：性別：年齡：醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書編碼：受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫）：受聘時(shí)間：擬聘期限：聘用單位意見：單位公章法人簽字：年 月 日注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。填表說明1、“受聘時(shí)間”填取得醫(yī)師資格證書后，申請(qǐng)注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的時(shí)間；2、“擬聘期限”不超過五年。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī)師資格 級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)

6、容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。&學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬 變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的

7、按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名 錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性另U出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人：印年早月日級(jí)別：類別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見擬聘用的科目