承裝(修,試)自查報告模板

1、附件1:編號:承裝（修、試）電力設(shè)施許可證自查報告書（年度）單位名稱 （蓋章）填表時間年月日1本報告為依法取得承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的企業(yè)，按照 承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法（電監(jiān)會令第28號）、承裝（修、試）電力設(shè)施許可證監(jiān)督管理實施辦法（電監(jiān)資質(zhì)201224號）等有關(guān)規(guī)定進行定期自查后，向電力監(jiān)管機構(gòu)報告時 使用。2. 報告人需如實填寫自查材料（包括承裝（修、試）電力設(shè)施許 可證自查報告書及所有附件），確保自查材料內(nèi)容的真實性、完整 性。3. 報告人填寫電子格式自查報告，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號、 仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字 填寫。報

2、告中帶有“”的項目 報告人只需在與自身情況相符的選 項前的“”內(nèi)劃“”即可。報告中如某些欄目無需填寫，在該欄 目空白處劃“ /”。在填寫格式文本時，如內(nèi)容較多請按格式要求自行 附頁。4. 報告人填寫電子格式報告書后打印，打印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型。5. 報告人除填寫本報告相應(yīng)表格外，還需提供表中第九大項所列各附 件。附件按表所列序號順序裝訂，每份附件分別標(biāo)注頁碼。裝訂要求 為左排豎裝，裝訂邊寬度不小于 25毫米。6. 復(fù)印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型，并達到完整、清晰、能正確顯示所要 反映內(nèi)容的程度。法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）身份證號碼鄭重聲明，本單位此次填報并提交的自查報告（包括自查報告書及

3、 所有附件）內(nèi)容是真實的。同樣，我在此所做聲明也是真實有效的。 我知道提交虛假的聲明及自查材料是違法行為，此次申請?zhí)峁┑淖?查材料如有虛假，本單位愿接受電力監(jiān)管機構(gòu)以及其它有關(guān)部門依 據(jù)承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法以及其他有關(guān)法律、 法規(guī)實施的處罰。法定代表人（簽字）：（公章）、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱許可證編號許可證類別等級初次取得許可證日期許可證有效期延續(xù)日期住所通訊地址及郵編法人營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構(gòu)代碼經(jīng)濟類型國有經(jīng)濟 集體經(jīng)濟 民營經(jīng)濟 港澳臺經(jīng)濟 外商經(jīng)濟注冊資本（萬元）是否為上市公司是否法定代表人法定代表人身份證號隸屬集團（企業(yè)）至填報時持續(xù)盈利年數(shù)企業(yè)聯(lián)系人固定電話手機傳真

4、電子郵箱1、企業(yè)主要從業(yè)人員情況（一）安全負責(zé)人姓名性別出生 年月相片學(xué)歷畢業(yè) 院校專業(yè)參加工作時間年 月日從事承裝（修、試）電力 設(shè)施工作時間及年限年 月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號、發(fā)證 機關(guān)、發(fā)證時間主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話安全學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷學(xué)習(xí)、培訓(xùn) 起止時間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)證書等證明材 料的名稱、發(fā)證單位（二）技術(shù)負責(zé)人姓名性別出生 年月相片學(xué)歷畢業(yè) 院校專業(yè)參加工作時間年 月日從事承裝（修、試）電力 設(shè)施工作時間及年限年 月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號、發(fā)證 機關(guān)、發(fā)證時間主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時間工作單位職

5、務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話（三）技術(shù)及經(jīng)濟管理人員技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù)：其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：中級及以上職稱人數(shù)初級職稱人數(shù)技術(shù)及經(jīng)濟管理人員明細序號姓名性別出生 年月學(xué)歷職稱（技術(shù)等級）職稱（技術(shù)等級） 確認單位、證件編號1一 一2（四）安全監(jiān)督人員安全監(jiān)督人員總數(shù)：專職人數(shù)兼職人數(shù)安全監(jiān)督人員明細序號姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)或崗位是否專職12（五）電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師注冊建造師總數(shù)：其中：一級注冊建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師明細序號姓名級別證書編號發(fā)證機關(guān)注冊單位12（六）持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：其/、 中高壓類電工人數(shù)：特種類電工

6、人數(shù)：高壓試驗專業(yè)電工人數(shù)繼電保護專業(yè)電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細序 號姓名性別出生年月許可證編號許可類別發(fā)證機關(guān)123（七）預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長預(yù)算人員總數(shù)質(zhì)檢人員總數(shù)安裝工長總數(shù)預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長明細序號姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件12三、施工設(shè)備機具及專業(yè)經(jīng)營、試驗場所（一）自有機具設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量原值（萬元）購置時間、 價格（萬元）凈值（萬元）（二）租賃機具設(shè)備設(shè)備 名稱設(shè)備型號/出廠時間數(shù)量出租 單位租賃合同名 稱、編號租賃起 止時間租賃 合同價格（三）專業(yè)經(jīng)營、試驗場所（承試類企業(yè)填寫）經(jīng)營場所名稱試驗室（廳）名稱室內(nèi)

7、面積（平方米）基本情況和功能描述人 員 情 況 簡 述主 要 試 驗 設(shè) 備 情 況認 證 認 可 情 況四、自查周期內(nèi)承攬的電力工程項目序 號工程名稱電壓等 級和 工程量業(yè)主單位 （屬分包工程 的，還應(yīng)填寫 總承包方）合同價格（萬元）開工時間 和竣工 時間是否 分包工程分包具體情況質(zhì)量 評定 結(jié)果安全 狀況分包商 及分包 標(biāo)段分包施工 活動內(nèi)容分包商 資質(zhì)五、自查周期內(nèi)從事的跨區(qū)作業(yè)電力工程項目序 號工程名稱電壓等 級和工 程量業(yè)主單位（屬分包工 程的，還應(yīng) 填寫總承包 方）合同價格 （萬元）開工時間 和竣工時間項目所 在地區(qū)項目負責(zé) 人及聯(lián)系 方式項目安全 負責(zé)人及 聯(lián)系方式項目技術(shù) 負責(zé)

8、人及 聯(lián)系方式備案機關(guān) 及備案時間六、分公司備案序 號分公司名稱所在 省份營業(yè) 執(zhí)照編號分公司 負責(zé)人分公司 成立 日期分公司 聯(lián)系方式注：填寫自查周期期末相關(guān)情況。七、財務(wù)經(jīng)營狀況財務(wù)經(jīng)營指標(biāo)本報告期指標(biāo)值備注總資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)（萬元）固定資產(chǎn)合計（萬元）年度工程結(jié)算收入（萬元）利潤總額（萬元）凈利潤額（萬元）年度上繳稅金（萬元）資產(chǎn)負債率凈資產(chǎn)收益率人均創(chuàng)利率勞動生產(chǎn)率年末現(xiàn)金及其等價物（萬元）注：以上財務(wù)經(jīng)營狀況請?zhí)顚懽圆橹芷谄谀┣闆r。八、遵守有關(guān)許可管理制度自查情況（一）違規(guī)事項情況自查1是否超越許可證規(guī)定的等級范圍從業(yè)是否口如填是，請說明具體情況：2是否存在涂改、倒賣、出租、出借許

9、可證，或者以其他形式非法轉(zhuǎn)讓許可證的行為是否口如填是，請說明具體情況：3將電力工程轉(zhuǎn)包，或?qū)⒐こ谭职o無承裝（修、試） 電力設(shè)施許可證施工企業(yè)承擔(dān)是否口如填是，請說明具體情況：4瞞報、謊報生產(chǎn)安全責(zé)任事故或質(zhì)量責(zé)任事故是否口如填是，請說明具體情況：5因嚴重違規(guī)行為被有關(guān)行政主管部門責(zé)令暫停電力建 設(shè)施工經(jīng)營活動是否口如填是，請說明具體情況：6未按規(guī)疋執(zhí)仃跨區(qū)作業(yè)報告制度是否口如填是，請說明具體情況：7未按規(guī)定向許可機關(guān)履行分公司備案手續(xù)是否口如填是，請說明具體情況：8將屬于承裝（修、試）電力設(shè)施活動范圍的工程分包 給不具備相應(yīng)等級資質(zhì)施工企業(yè)承擔(dān)是否口如填是，請說明具體情況：9進網(wǎng)實施作業(yè)活動

10、的電工未取得相應(yīng)類別電工證是否口如填是，請說明具體情況：（二）執(zhí)行許可證管理制度情況自查10單位名稱、住所或者法定代表人等變化后，是否按照規(guī) 定進行許可證登記事項變更是否口如填否，請說明具體情況：11損毀或遺失許可證后按規(guī)定申請補辦不適用口是否口如填否，請說明具體情況：12是否按照有關(guān)規(guī)定向許可機關(guān)報告企業(yè)重大經(jīng)營信息是否口如填否，請說明具體情況：13發(fā)生生產(chǎn)安全事故或質(zhì)量責(zé)任事故，是否按照規(guī)定向許 可機關(guān)報告不適用口是否口如填否，請說明具體情況：14在經(jīng)營及施工活動中是否遵守相關(guān)電力技術(shù)、定額以及 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否口如填否，請說明具體情況：（三）與許可管理工作有關(guān)的其他情況自查15是否未出現(xiàn)資不

11、抵債、主營業(yè)務(wù)結(jié)算收入不符合許可 證類別等級條件要求等嚴重經(jīng)營冋題是否口如填否，請說明具體情況：16在施工經(jīng)營活動中是否遵守國家有關(guān)勞動、人身保險 等法律制度，未發(fā)生勞資、工傷賠償?shù)让袷录m紛是口否口如填否，請說明具體情況：17是否存在與其他單位發(fā)生經(jīng)濟糾紛，在有關(guān)訴訟或仲裁中被裁定存在過錯，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任是口否口如填是，請說明具體情況：18是否因違規(guī)行為受到其他行政主管部門處理或處罰是口否口如填是，請說明具體情況：九、自查報告附件材料明細序號頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱、詳細說明附件11. 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件。2. 下屬分公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。（如無分公司，無需提供）附件2企業(yè)持有的承裝（修、試）電力設(shè)施副本及復(fù)印件附件