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文檔簡介

1、發(fā)熱診斷與護理第一章發(fā) 熱(Fever)第一節(jié)定義機制一. 定義:大多數(shù)有機體能生存的體溫不超過 45°C,而人體溫度又常被調(diào)控于此體溫 以下,即3542C之間,體溫上升,也常限于 42C以下,很少突破。這是由于 在進化過程中形成和發(fā)展了比較完善的體溫調(diào)節(jié)機構(gòu),其對維持內(nèi)環(huán)境的相對 穩(wěn)定起著重要的保證作用。發(fā)熱是機體對致病因子的一種防御反應(yīng),它是機體在致熱原的作用下使體 溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。一般而言,腋下溫度在 37 C以上,口腔溫度在37.3 C以上,直腸溫度在37.6 C以上,一晝夜體溫波動 在1C以上,可稱為發(fā)熱。過熱可因機體產(chǎn)熱過多,散熱過少或因體溫

2、調(diào)節(jié)中 樞受損和體溫調(diào)節(jié)功能障礙所致,由于此種體溫升高既無致熱原的作用,亦無 體溫調(diào)定點水平的上移,因而與發(fā)熱有本質(zhì)的區(qū)別,另外,生理因素引起的體 溫升高,也不能稱為發(fā)熱。二. 機制:發(fā)熱激活物是指外致熱原和體內(nèi)某些產(chǎn)物能夠激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞,而 使其產(chǎn)生并釋放白細(xì)胞致熱原。其中外致熱原細(xì)胞包括細(xì)菌、病毒、抗原一抗 體復(fù)合物、類固醇物質(zhì)等。內(nèi)生致熱原是由產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞被發(fā)熱激活物激 活后,產(chǎn)生并釋放的致熱物質(zhì)。許多實驗資料表明,傳染原和致炎物質(zhì),它們 的作用就主要是激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞,如單核球、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及其他細(xì) 胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原?,F(xiàn)在已知的內(nèi)生致熱原有干擾素、腫瘤壞死因子,

3、第一介的質(zhì)、第六介的質(zhì)等。當(dāng)這些內(nèi)生致熱原經(jīng)由血液循環(huán)到達(dá)下丘腦時, 可使該細(xì)胞釋放前列腺素,這時,體溫調(diào)節(jié)中樞通過外周介質(zhì)的介導(dǎo)作用,使 體溫調(diào)定點上移,于是患者便會感到目前體溫“太低”,因此,一方面通過交 感神經(jīng)系統(tǒng)活性加強,使血管收縮,血流量減少而造成肢端發(fā)冷、起雞皮疙 瘩,汗腺分泌功能降低,出汗減少,甚至停止,此時,患者會蓋大棉被而使散 熱減少;另一方面通過運動神經(jīng)作用,引起骨骼肌緊張或寒顫,使產(chǎn)熱增加, 腎上腺素分泌增加,致代謝增加,也使產(chǎn)熱增多,結(jié)果,產(chǎn)熱大于散熱,如此來,體溫便上升了。第二節(jié)原因及類型一原因:發(fā)熱是由于各種原因引起的機體散熱減少或產(chǎn)熱增多或者說伴體溫調(diào)節(jié)中 樞功能

4、障礙所致。臨床上引起發(fā)熱的原因很多,大致可以分為感染性和非感染 性兩大類,其中以感染性最為常見。1 感染性因素:包括細(xì)菌感染,如傷寒、結(jié)核、細(xì)菌性痢疾、丹毒、肺 炎、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、肝膿腫、肺膿腫等;病毒感染,如流感、腸道病毒感染、脊髓前角灰白質(zhì)炎、I型腦炎、急性傳染性肝炎、麻疹等;原蟲感染,如瘧疾、阿米巴病;霉菌如霉?jié){菌;立克次氏體等。2 非感染性因素:惡性腫瘤,由于組織壞死等原因常釋放出內(nèi)生性致熱原 而出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象或因一些惡性腫瘤免疫力降低而造成感染致發(fā)熱;膠原病,也 可稱自體免疫疾病,由于自己的免疫系統(tǒng)攻擊自己的身體組織,造成炎性反 應(yīng),釋放出許多內(nèi)生致熱原而致發(fā)熱;遺傳及

5、代謝疾病,如先天性腎上腺功能 不足,甲狀腺功能亢進、腎上腺髓質(zhì)腫瘤等;體溫調(diào)節(jié)中樞的失常,如腦瘤、 腦溢血、腦炎等;化學(xué)物質(zhì),如藥物進入血液后所致的輸液、輸血反應(yīng);血腫 塊、心肌梗塞的組織壞死等。二類型按發(fā)熱的程度可分為微熱,即腋溫為37.138C ,多見于結(jié)核、風(fēng)濕;中等發(fā)熱,即腋溫為3838.9 C,多見于一般感染性疾??;高熱,即腋溫為3940 °C,見于急性感染;過高熱,即腋溫為 40 °C以上,見于中暑等。按體溫波動規(guī)律不一,臨床上常將發(fā)熱分為如下類型:1 稽留熱:指高熱持續(xù)不退,體溫維持于 3940C上下,達(dá)數(shù)日或數(shù)周 之久,晝夜體溫差消失或縮?。ú怀^ 1C)。

6、多見于大葉性肺炎、沙門氏菌 感染的傷寒,立克次體感染的傷寒、恙蟲病及急性傳染病的極期等。2 弛張熱:指體溫高低不等、晝夜體溫差仍存在、且波動范圍超過c以上,但最低體溫仍高于正常。常見于粟粒型結(jié)核、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫及一些非感染性疾病等。3 波狀熱:指體溫上升可達(dá)中等熱或高熱,持續(xù)數(shù)日,又逐漸降至微熱或正常水平,后又逐漸上升,如此周而復(fù)始,體溫曲線呈波浪狀,常見于布氏桿 菌病、惡性淋巴瘤等。4 間歇熱:指體溫突然升高達(dá)高熱,持續(xù)數(shù)小時后又恢復(fù)正常,間隔數(shù)小 時或數(shù)日,體溫又突然上升,如此反復(fù)發(fā)作,常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。5 .雙峰熱:指高熱曲線在 24小時內(nèi)有兩次小波動,形成雙峰,可見

7、于黑 熱病、惡性瘧疾、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。6 .不規(guī)則熱:指發(fā)熱持續(xù)時間不定、變化無規(guī)律,見于流感、支氣管肺 炎、滲出性胸膜炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。此外,必須強調(diào),嬰兒、老年人及有慢性腎功能衰竭的病人在感染的情況 下可能并不表現(xiàn)發(fā)熱,甚至以體溫過低來表現(xiàn)體溫的異常,故應(yīng)謹(jǐn)慎。第三節(jié)身心反應(yīng)一. 機體代謝的反應(yīng)首先,發(fā)熱會造成分解代謝的增強,尤其是糖、脂肪蛋白質(zhì),從而可出現(xiàn) 消瘦、血糖升高、糖尿、負(fù)氮平衡致組織修復(fù)力減弱等。平均每升高C的體溫,新陳代謝率增加 13%再次造成水、維生素代謝的異常。在體溫升高和高 熱期,患者尿、汗均減少,水、鈉、氯在體內(nèi)潴留,而在退熱期,水分蒸發(fā)增

8、 加和出汗增多,從而增加脫水及電解質(zhì)不平衡的可能。二. 各系統(tǒng)的反應(yīng)1 .循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng):發(fā)熱時,交感一一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性增高、體溫升高,刺激心臟竇房結(jié),使心率增快,一般體溫每升高1C,成人心率增加10次/分鐘左右,兒童增加15次/分鐘。但有些疾病可出現(xiàn)相對緩脈,即心率 不隨體溫升高而增快,如傷寒,腦干損傷、顱內(nèi)壓增高等。另外,體溫上升致血管收縮,血壓可升高,退熱時,血管擴張和大量出汗,出現(xiàn)血壓下降,甚至 休克。2 .消化系統(tǒng)的反應(yīng):發(fā)熱時,交感神經(jīng)興奮,消化液分泌減少,胃腸蠕動 減弱,出現(xiàn)食欲不振、舌苔、口干、打嗝、便秘、消化不良等現(xiàn)象。3 .呼吸系統(tǒng)反應(yīng):發(fā)熱時,體溫升高及酸性代謝產(chǎn)

9、物堆積刺激呼吸中樞, 而使其興奮性增高,表現(xiàn)為呼吸加深加快,助于機體散熱,但通氣過度,又可 引起呼吸性堿中毒,且持續(xù)高熱,大腦皮質(zhì)及呼吸中樞又可被抑制,出現(xiàn)淺慢 或不規(guī)則呼吸等。4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):發(fā)熱時,中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高,可致頭痛、頭 暈、煩躁不安、痙攣等表現(xiàn),而持續(xù)高熱,中樞神經(jīng)系統(tǒng)又可由興奮轉(zhuǎn)為抑 制,如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷,尤其以嬰幼兒期的“熱驚厥”更為常見, 主要表現(xiàn)為全身或局部肌肉抽搐,可伴短暫意識喪失,而老年人及有肝腎功能 衰竭的病人,高熱也可造成痙攣。5 .泌尿系統(tǒng)的反應(yīng):發(fā)熱期,尿量減少,尿色變深,尿比重增高,持續(xù)高熱者還可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等。三. 心理反應(yīng):發(fā)

10、熱時,患者由于突然出現(xiàn)寒顫、面色蒼白、體溫上升現(xiàn)象而產(chǎn)生恐懼、 緊張、不安等心理反應(yīng)。高熱持續(xù)期,由于各種原因造成患者口干、虛弱無 力、頭痛、頭暈等現(xiàn)象而使其煩躁、不安、焦慮,退熱期,由于大量出汗、排 尿,可出現(xiàn)虛弱、不適感等。高熱持續(xù)不退者,更是擔(dān)心自己的病情、機體的 康復(fù)能力及診療帶來的痛苦等。第四節(jié)檢查與治療一.檢查1 .病史探詢:詢問發(fā)熱的規(guī)律及伴隨癥狀,患者所處環(huán)境的溫度等。2 .體格檢查:定時測量并記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓,必要時隨時測 量。測量體溫時,應(yīng)選擇同一測定部位。測腋溫時位置應(yīng)準(zhǔn)確,測口溫時也要 注意不要在剛喝過過熱或過冷的液體及抽煙后測量。此外,還應(yīng)注意皮膚、淋 巴結(jié)

11、、眼睛、指甲、心血管系統(tǒng)、胸腹、肌肉、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等變化。3 .實驗室檢查:.臨床病理學(xué)檢查:血常規(guī),如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、紅血球、白血球,血 色素、血小板、血球沉降率等;尿常規(guī),有無血尿、膿尿、尿蛋白等,大便常 規(guī),有無便血、白血球過高,寄生蟲或蟲卵等;血液檢查,如電解質(zhì)、血糖、 肌苷、尿素氮、肝功能等,如疑有血液疾病,如血癌,則要做骨髓穿刺或活體 組織切片檢查;如疑有自體免疫疾病,如紅斑狼瘡,應(yīng)做免疫學(xué)檢查、抗核抗 體、補體等;如體內(nèi)有不正常的液體積蓄,如腹水、胸水、關(guān)節(jié)液等,也要考 慮抽出做各種相關(guān)檢查等。.微生物學(xué)檢查:如血液培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、喉頭、尿道、肛門、陰 道、子宮頸抹片及細(xì)

12、菌或病毒的培養(yǎng)。放射線檢查:胸部X光檢查可確定有無肺炎等尤為重要。二治療:一般來說,對發(fā)熱病人在未確診其原因前不應(yīng)輕易使用退熱藥,以免掩蓋 其原有熱型或者說其他臨床表現(xiàn),造成診斷和治療上的困難。1 中等度及其以下發(fā)熱,即低于 39C的發(fā)熱對身體并無太大不良影響, 甚至反而會有一些好處,另一方面,退熱藥不能消除發(fā)熱的病因,有些藥物, 如類固醇還會降低患者的免疫力,再者,當(dāng)被病毒感染的病童使用阿司匹林 時,還會有引起雷氏癥候群(一種肝衰竭合并嚴(yán)重腦病變的病癥)的危險。因 此,對非高熱患者不宜隨意過多應(yīng)用退熱藥,而主要采用物理降溫,如冷敷、 減少衣物,調(diào)低室溫等。2對高熱患者,應(yīng)針對病因進行治療,必

13、要時亦先進行物理降溫,在下列 情況下可考慮用退熱藥。.嬰幼兒高熱者.高熱伴頭痛、失眠、精神興奮等神經(jīng)癥狀者.長期發(fā)熱或高燒,如急性血吸蟲病、結(jié)核病、布魯氏菌病及癌性發(fā)熱 等患者,物理降溫?zé)o效時,可用退熱藥。在應(yīng)用退熱藥時,應(yīng)注意:.應(yīng)熟悉各種解熱鎮(zhèn)痛藥的禁忌癥和配伍禁忌,了解復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥的 成份,以免發(fā)生過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)。.用量不宜過大,以免引起大量出汗,體溫驟降,血壓下降,甚至虛 脫,尤其是對年老體弱,不滿三個月的嬰兒和體溫過高的病人更應(yīng)注意。.退熱藥一般不得連續(xù)使用一周,除風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外。臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛藥可分為類固醇類及非類固醇類,其主要作用機理是 抑制腦內(nèi)前列腺E2的合成

14、。類固醇類還可抑制周邊免疫細(xì)胞的炎性反應(yīng)。3 對中樞性高熱患者還可采用靜滴低溫液體(010C)的降溫療法。4 補充液體,可由飲食或由靜脈給予,以防脫水,促進毒素和代謝產(chǎn)物的 排出。第五節(jié)護理一護理評估:1 傾聽患者主訴,詢問發(fā)熱開始時間、程度,持續(xù)時間及其規(guī)律性,評估 熱型。2 發(fā)熱的臨床表現(xiàn):.發(fā)熱的一般伴隨癥狀,如不適的皮膚溫度、頭痛、抽搐、全身肌肉酸 痛、昏睡、虛弱、食欲不振、口渴、口唇干裂、皮膚干燥、顏面潮紅、出汗增 加或冒汗、寒顫、皮膚起雞皮疙瘩、尿量減少且色濃、脈搏快、呼吸急促等。(2).生命體征,包括目前的體溫、脈搏、呼吸、血壓心率及其變化的規(guī)律 性。.精神狀態(tài)如躁動不安、昏昏欲

15、睡、意識混亂的程度。.皮膚與血液循環(huán)狀態(tài),如皮膚的完整性、皮膚有無疹子、皮膚的彈 性、濕度、溫度、顏色等。3 .發(fā)熱的相關(guān)因素.最近有無過度疲勞的情況2.最近有無接近傳染病患者.最近有無過度暴露于太陽、熱與濕度下.有否接受放射線治療或化學(xué)治療(5) .最近所處環(huán)境衛(wèi)生、溫度、空氣如何(6) .是否服用某些藥物,如抗腫瘤藥、免疫抑制劑、抗生素、利尿劑、中 樞神經(jīng)抑制劑、抗憂郁藥、血管收縮劑等以及服藥的間隔時間和最近服藥時 間。(7) .老年人由于生理變化的特殊性及各種疾病的影響,體溫更易變化,因 此,需評估他們的室內(nèi)溫度、居住環(huán)境、活動程度、對天氣冷、熱的反應(yīng)及疾 病史,以判斷他們是否體溫調(diào)節(jié)失

16、常。.有無創(chuàng)傷,如外傷感染、手術(shù)。(9).最近飲食清潔度。.即往有無白細(xì)胞減少。(11).最近是否喝過烈酒或咖啡樣飲料。二.護理計劃:(一) .護理目標(biāo)1 .體溫下降,最終維持正常體溫。2 .高熱伴隨癥狀減輕或消失,病人舒適感增加。3 .患者及家屬了解發(fā)熱的基本知識,并能積極主動配合治療。(二) 護理措施1 .飲食與液體的攝取.向病人解釋發(fā)熱是一種消耗性疾病,一方面代謝增加,使各種營養(yǎng)素 大量消耗,如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等,另一方面由于交感神經(jīng)興奮,胃 腸蠕動減弱,消化液分泌減少,影響食物消化吸收,因此,宜給予高熱量、高 蛋白、高維生素飲食,并注意進食易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。.病人因消化不良

17、,食欲不振,故應(yīng)依其飲食愛好,提供美味可口的飲 食,并囑其少量多餐,以增進食欲。.指導(dǎo)患者了解攝取充足液體的重要性。除非有腎臟疾病或心臟疾病的 限制,否則應(yīng)保證每日入水量在 3000ml左右,防止脫水并促進毒素和代謝產(chǎn)物 的排出。同時,向患者解釋不等到口渴時才喝水的原因。對不能進食者,應(yīng)給 予靜脈輸液或鼻飼。.指導(dǎo)病人在天熱或運動后增加液體的攝取,防止中暑。.若病人有脫水現(xiàn)象,應(yīng)監(jiān)測出入水量,并維持出入量的平衡。2 .觀察發(fā)熱癥狀和體溫的變化.讓病人了解發(fā)熱的早期現(xiàn)象,如皮膚發(fā)紅、頭痛、疲勞、缺乏食欲 等。(2).監(jiān)測生命體征,定時測體溫,一般每日 4次,高熱時每4小時一次。 行降溫處理,半小

18、時后再測一次,直至退燒后 3天,同時注意呼吸、脈搏、血 壓的變化。了解體液平衡情況.測量患者攝入量、出量,如尿量、體重,.監(jiān)測病人血、尿檢驗報告值,如白細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)等。3 、穿著與舒適方面.評估病人是否穿著過多或被蓋過于暖和,指導(dǎo)其正確穿衣或蓋被,以 利散熱。.病人寒顫時,宜給予保暖,預(yù)防感冒。.注意調(diào)節(jié)室溫和環(huán)境。適宜的室溫可防止不必要的能量消耗。體溫上 升期,由于寒顫,室溫應(yīng)稍高些、環(huán)境應(yīng)舒適、安靜、避免噪音、直射光線、 污染空氣與知覺的刺激。.注意休息:發(fā)熱時由于代謝增加,消耗多、進食少,故體質(zhì)虛弱,休 息可使代謝維持在最低水平。高熱者應(yīng)絕對臥床休息,低熱者可酌情減少活 動。(5) . 口腔護理:發(fā)熱病人,唾液分泌減少,口腔粘膜干燥,口腔內(nèi)食物殘 渣利于細(xì)菌繁殖,同時由于維生素的缺乏和機體低抗力下降,易引起口腔炎和 潰瘍,故應(yīng)協(xié)助病人晨起、餐后、睡前漱口,保持口腔清潔,并減輕口唇干 裂、口干、口臭及舌苔等現(xiàn)象。(6) .皮膚護理:高熱病人在退熱時,往往大量出汗,故應(yīng)隨時擦汗、更換 汗?jié)竦囊挛铩⒈惶?、床單,防止受涼,保持皮膚清潔、干燥,對長期臥床者, 還應(yīng)協(xié)助翻身,防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。(7) .及時給予病人降溫:一般保溫超過 39C以上才給予物理降溫,包括局部冷敷(前額、腋下、腹股溝處等)、全身冷療(2535%1 勺酒精擦浴、3234C溫水

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