4583非計劃再次手術評審改進

1、第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進五、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準編號：4.5.8.34.5.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用 質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術 期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.5.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系 (C)1、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2、將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標。&把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價 、再授權(quán)的重要依據(jù)。 4、對臨床手

2、術科室醫(yī)師與護理人員培訓。(B)職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(A)有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。C:注：有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程；將控制“非計劃再次手術” 作為對手術科室質(zhì)量評價的重要指標；把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī) 師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。附：非計劃再次手術管理制度與流程；“非計劃再次手術”管理流程圖；非計劃再次手術審批表；非計劃再次手術上報表 非計劃再次手術管理規(guī)定;臨床科室醫(yī) 療質(zhì)量安全管理目標考核標準；手術醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序；培訓記 錄表0B注：職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。附

3、：職能部門監(jiān)管記錄表A:注：有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。附：1附件一:“非計劃再次手術”管理流程圖為進一步促進手術科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃 再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發(fā)生率，特制定本制度。一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃 外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施 行再次手術，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進 行再次手術。二、非計劃再次手術由科室和醫(yī)務科協(xié)作管理，醫(yī)務科負責再次手術病例的 監(jiān)控，定期落實、督導非計劃再次手術的管理，質(zhì)量管理委員會負責組

4、織再次手 術調(diào)查、評估，制定有針對性的干預措施。三、科室必須嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度及手術分級管理規(guī)范，術 前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫非計劃再次手術審批表， 并主動上報醫(yī)務科。擇期手術需在術前 1天上報，急診手術需在術前口頭上報并 在術后2小時內(nèi)書面上報。審批表原則上由首次手術的術者填寫，由科室負責人 或上級醫(yī)師、分管院長簽字確認。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術，須經(jīng)科主 任審核同意，必要時報告院領導?？剖翼殞⒎怯媱澰俅问中g審批表于次日， 逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務科。醫(yī)務科在接到審批表后即刻通告質(zhì) 量管理委員會，由質(zhì)量

5、管理委員會責成有關科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術進行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)務科。五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、 處置預案及醫(yī)患溝通方案。六、手術科室按要求記錄非計劃再次手術。非計劃再次手術術后，手術科室 必須上報非計劃再次手術上報表，對再次手術原因進行分析，并提出整改措 施。七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或 不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將對非計劃再次手術的管理與控制作為對手術科室質(zhì)量評價的重要 指標，對非計劃再次手術的評估也將作為手術醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。 一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計劃再次手術，手術醫(yī)生

6、將給予降級授權(quán)的處罰。九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行附件：一、非計劃再次手術管理流程附件：二、非計劃再次手術審批表附件：三、非計劃再次手術上報表3非計劃再次手術上報表附件二：非計劃再次手術審批表科室：姓名性別年齡住 院 號病情摘要報告醫(yī)師4月日第一次手術 情況手術名稱手術時間麻醉方式手術醫(yī)師再次手術的 原因和目的再次手術名稱再次手術 準備情況科室總見：科主任簽字：年 月日醫(yī)務科意見:醫(yī)務部主任簽字：年 月 日質(zhì)量管理委員會意見：主任簽字：年 月 日填寫日期：附件三：科室：姓名科室住院號入院時間入院診斷首次手術時間再次手術時間1三7T：1 欠、春首次手術后情況再次手術原因分析整改措施科主任簽名：主管

7、醫(yī)師簽名：填寫日期:注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務科。雙古中心衛(wèi)生院非計劃再次手術管理規(guī)定一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次 手術，包括醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術；以及 非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要再次進行手術。二、非計劃再次手術由科主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括 病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中三、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫(yī)務科。擇期手術術24小時上報 醫(yī)務科，報告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次

8、手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、 手術醫(yī)師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施， 術中及術后可能出現(xiàn)的問題及處置預案等），由科室主任主任簽字確認；急診手術術前電 話報告醫(yī)務處或醫(yī)療總值班，術立4小時內(nèi)以書面形式再次報告醫(yī)務科。四、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度和手術分級管 理制度基礎上，保證非計劃再次手術由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術。五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn) 的糾紛。六、醫(yī)務科對非計劃再次手術通過信息系統(tǒng)進行實時監(jiān)測，每季度進行質(zhì)量點評，針 對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警

9、，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。七、對非計劃再次手術瞞報的科室，扣除當月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的 相關費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫(yī)師承擔。5臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標考核標準（非手術科室100分 手術科室120分）項目分 值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準存在問題及改進措施扣分得分質(zhì)量 管 理20 分41、科主任負責質(zhì)量管理與持 續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管 理小組及工作制度，體現(xiàn)全面 質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度 扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進力度 不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn) 無改進扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組 會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過 程質(zhì)量管理，

10、有記錄1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會議每缺一次扣0.5分1、缺改進工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取 得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值 班、手術、有創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立會診每 發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立手術每 發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操 作每發(fā)生一次扣0.5分4、積極引進新技術、新業(yè)務， 有相關培訓內(nèi)容、討論、記錄 和操作規(guī)程、有代表科室特色 及水平的技術項目1有、開展新技術、新業(yè)務工作培訓加5分1、有開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操彳規(guī)程加 5分1、有代表科室特色及水平的技術項目加5

11、分25、有“三基”培訓計劃 有“三基”培訓落實記錄 有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓計劃扣 0.5 分2、無“三基”培訓落實記錄扣1分3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分36、臨床路徑落實規(guī)范1、根據(jù)疾病第一診斷應入徑而 無入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣0.5分37、重新修訂科內(nèi)常見疾病診 療常規(guī)各種手術操作常規(guī)并1、未按時限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分13項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準存在問題及改進措施扣分得分落實2、未按時限要求制定各種手術 操作扣0.5分3、在醫(yī)療工

12、作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī) 療 文 書15 分41、有運行病歷自查情況記錄（每月至少5份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）1、無運行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項否決病歷及0 75分病 歷不能出科室，每出科一份病 歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在 3至7日內(nèi)，到病案室進行修正， 超期一例扣0.5分。51、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣0.5分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生 一次扣0.5分3、門診處方開具不規(guī)范，發(fā)現(xiàn) 一次扣0.5分醫(yī)

13、 療 服 務 規(guī) 范20 分41、有醫(yī)療規(guī)章制度2、有診療常規(guī)3、有技術操作規(guī)范1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無診療常規(guī)扣1分3、無技術操作規(guī)范扣1分62、有合理使用抗生素的規(guī)范， 使用抗生素要有用藥指征。按 分級原則用藥，無越級用藥， 治療用藥要有細菌培養(yǎng)與藥 敏檢查結(jié)果的支持，預防用藥 要符合規(guī)范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用藥指征扣1分3、未按分級原則用藥，有越級 用藥扣1分4、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%;門診患者抗菌藥物使用率不超過 20%,每增一個點扣0.5分5、治療用藥無細菌培養(yǎng)藥敏率 不達標扣0.5分6、預防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合 理治療。檢

14、查、治療、用藥要 符合臨床診斷，病程記錄中應 體現(xiàn)因果關系，醫(yī)囑與病程相1、檢查、治療、用藥與臨床診 斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因 果關系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準存在問題及改進措施扣分得分符。用藥適應癥、劑量、療程 和用藥途徑要符合藥品說明 書的規(guī)定，病程中有記錄2、超藥品說明書適應癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分54、嚴格落實臨床用血管理制 度1、醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查 每一人扣0.5分2、無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項否決 病歷每一例扣3分醫(yī) 療 核 心 制 度30 分51、二級查房制度：嚴格落實查房

15、制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房 2 次，下班前必須巡視病人， 對 重點病人進行交班，危重病人 床前交班并記錄在交班本上?？浦魅?、主治以上醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房 記錄。1、查房次數(shù)不足、查房形式不 規(guī)范扣1分2、病歷中缺二級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療 缺乏指導作用扣1分52、疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師以上 人員主持，按規(guī)定時間進行討 論并記錄于病歷中1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進行，未 記錄于病歷扣2分51、會診制度：會診醫(yī)師應為醫(yī)療組長以上 人員在

16、24小時內(nèi)完成（平診） 急診會診應在10分鐘內(nèi)到現(xiàn) 場1、會診醫(yī)師不具備會診資格， 每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分54、死亡病歷討論制度：應在患者死亡1周內(nèi)討論，由 科主任或副主任醫(yī)師以上人 員主持，并記錄于病歷中1、死亡病例未討論扣1分2、討論時間超過規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0.5分55、首診負責制度：落實首診醫(yī)師負責制及專病 專治原則，按科室流程規(guī)范要 求，接診做到合理分流患者。 首診醫(yī)師不能以任何理由推 諉或拒絕診治患者，如患者病 情屬其他科室疾病，應轉(zhuǎn)科診 治。在未確定接受科室前，首 診醫(yī)師要對患者全面負責1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制每一次扣0.5分2、首診醫(yī)

17、師拒絕診治患者或出 現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫(yī)師未請 示上級醫(yī)師每人次扣 0.5分4、對病情涉及多個科的患者， 首診醫(yī)師，未按患者的主要病 情收住相應科室每人次扣 1分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準存在問題及改進措施扣分得分醫(yī) 療 核 心 制 度30 分56、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，必須離 崗時要向值班護士說明去向， 并攜帶通訊工具，值班期間遇 有重大搶救、大型手術、突發(fā) 事件，即刻向上級醫(yī)師、上級 領導請示匯報?？剖医⑨t(yī)師 交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進行交 班）交接班重點內(nèi)容：新入院、 危重、當日手術、術后三天之 內(nèi)病人，危重病人要

18、做到書面 與床頭雙交接班1、早8點未按時晨會交接班每 一次扣0.5分2、離崗未告知值班護士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分3、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分1、值班期間遇有重大搶救大 型手術未請示匯報發(fā)現(xiàn)一 次扣1分醫(yī)療 安全15 分61、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處 理條例內(nèi)容要求，落實科室 防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的 重要措施，制定科室醫(yī)療差 錯及事故處理制度，建立醫(yī) 療差錯及事故登記本，對發(fā)生 的醫(yī)療差錯及事故要立即報 告醫(yī)務科。抽查內(nèi)容：1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及 事故后的報告處理程序每人次 扣0.5分2、醫(yī)務人員不掌握緊急封存病 歷程序每人次扣0.5分3、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及 事故進行討

19、論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務科，每發(fā)生一次扣 0.5分22、嚴格落實危重患者及手術 患者管理制度，加強對危重病 人、手術病人的管理，并及時 填寫危重病人、手術病人報告 單、上報醫(yī)務科1、對于科內(nèi)危重、手術病人未 及時上報醫(yī)務科，每漏報一例 扣0.5分23、認真落實告知制度，充分 尊重患者權(quán)益2、對告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者搶救 應急預案，熟練掌握，反應迅 速，有明確的人員替代制度， 并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確 保人貝按時到位1、缺科室急危重患者搶救應急預案扣0.5分2、抽查科室人員對急危重患者應急預案不熟悉每人次扣0.5分3、缺搶救設

20、備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關 搶救設備每人次扣1分101、嚴格落實手術審查與審批 制度1、未落實手術審查與批準制度每一 例扣1分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準存在問題及改進措施扣分得分圍手術期管理制度考 核手 術 科 室20 分2、術前討論制度：二級手術 要進行術前討論3、重大、疑難、致殘手術及 新開展手術，填寫重大手術 審批單4、嚴格執(zhí)行“圍手術期抗生素使用標準”。術前 30分鐘 至2小時內(nèi)應預防使用抗生 素，術中手術時間大于3小時 或失血量大于 1500ml應追加 一次抗生素，術中按照手術切 口使用抗生素，I類切口不使 用或24小時之內(nèi)停用抗生 素，口類切口 48小時內(nèi)

21、停用 抗生素，W類切口抗生素使用3至7天停藥。1、二級手術未進行術前討論每一例扣1分2、重大、疑難、致殘手術及新 開展手術未填寫重大手術申 請單每一例扣1分3、每月抽查5份圍手術期病 歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份， 扣完為止。61、術前：應對患者的診斷、 手術適應證，術式選擇進行充 分評估，特別注重患者其它系 統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。各 種知情同意落實到位，手術前 各項檢查無誤。擇期手術患 者，手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在 術前一天與患者或代理人交 代手術和麻醉有關事項。2、術中：手術操作規(guī)范，輸 血規(guī)范，意外處理措施果斷、 合理，術式改變等及時告知家 屬或委托人。3、術后：觀察及時、嚴密， 早期發(fā)現(xiàn)

22、并發(fā)癥并妥善處理。4、手術全過程應及時、準確 地記錄在病歷中，認真填報手術安全核查表與手術 風險評估表，規(guī)避手術風險。 麻醉復蘇后或 ICU病人回病 房必須有交接記錄。5、建立“非計劃再次手術” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整 改和控制體系。1、未嚴格按照術前準備進行評 估，未落實知情同意，未進行 各項查對，無術前談話內(nèi)容記 錄的視其情況酌情扣分。2、未按規(guī)定操作，未及時與家 屬或委托人進行溝通，告知的 不得分。3、術后無手術醫(yī)師查看病人相 關記錄不得分,4、手術過程記錄不及時，描述 不清楚酌情扣分。5、無術后患者評估不得分，無 送返病房交接記錄不得分。6、無“非計劃再次手術”相關 分析記錄不得分

23、。41、實行手術四級管理制度。2、建立科室手術醫(yī)師資格分1、未實行手術分級管理制度的 不得分。項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標準存在問題及改進措施扣分得分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任 到每一位醫(yī)師，有定期能力評 價與再授權(quán)的機制。嚴禁未授 權(quán)越級手術。3、特殊手術嚴格執(zhí)行科主任、 醫(yī)務科、院長三級審批制度。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術不 得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分總 分120分手術醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序為確保手術安全，依據(jù)手術醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度的規(guī)定，對手術 醫(yī)師資格授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、手術醫(yī)師能力評價：（一）手術醫(yī)師能力評價時間為每兩年復評審一次。（二）評價標準：1、對本級

24、別手術種類完成 80%T,視為手術能力評價合格，可授予同級別手 術權(quán)限；2 、預申請高一級別手術權(quán)限的醫(yī)師， 除達到本級別手術種類完成 80%Z上外, 尚同時具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術資格，對資格準入手術，術者必須是已獲得相應專項 手術的準入資格的；（2）在參與高一級別手術中，根據(jù)手術級別需要依次可從三助、二助、一助 做起，分別完成該級別手術10例以上者；（3）承擔本級別手術時間滿兩年度者；（4）承擔本級別手術期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會討論結(jié)果為準）。3、當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術操作權(quán)限：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實際

25、完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作的并發(fā)癥的發(fā)生率超過 標準規(guī)定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；（4）對本級別手術種類完成50%Z下的。二、工作程序（一）醫(yī)院業(yè)務院長組織專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對醫(yī)院外科各級醫(yī)師手 術分級及手術范圍（所稱“手術范圍”是指衛(wèi)生行政部門對我院核準的診療科 目內(nèi)開展的手術）進行梳理、討論，制定新年度各級醫(yī)師手術分級及手術范圍.（二）醫(yī)務科復核提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過。（三）符合申請高一級別手術權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，書寫醫(yī)療技術臨 床應用能力技術申請審核表交本科室主任審核簽字提交醫(yī)務種。（四）醫(yī)務科組織專家組（包括本學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感 辦等相關專業(yè)），對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者