4583非計劃再次手術(shù)評審改進

1、第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)編號：4.5.8.34.5.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用 質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù) 期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。4.5.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系 (C)1、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2、將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。&把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價 、再授權(quán)的重要依據(jù)。 4、對臨床手

2、術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。(B)職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(A)有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。C:注：有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程；將控制“非計劃再次手術(shù)” 作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)；把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī) 師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。附：非計劃再次手術(shù)管理制度與流程；“非計劃再次手術(shù)”管理流程圖；非計劃再次手術(shù)審批表；非計劃再次手術(shù)上報表 非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定;臨床科室醫(yī) 療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序；培訓(xùn)記 錄表0B注：職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。附

3、：職能部門監(jiān)管記錄表A:注：有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。附：1附件一:“非計劃再次手術(shù)”管理流程圖為進一步促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃 再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃 外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施 行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進 行再次手術(shù)。二、非計劃再次手術(shù)由科室和醫(yī)務(wù)科協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的 監(jiān)控，定期落實、督導(dǎo)非計劃再次手術(shù)的管理，質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組

4、織再次手 術(shù)調(diào)查、評估，制定有針對性的干預(yù)措施。三、科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級管理規(guī)范，術(shù) 前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫非計劃再次手術(shù)審批表， 并主動上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)需在術(shù)前 1天上報，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并 在術(shù)后2小時內(nèi)書面上報。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由科室負(fù)責(zé)人 或上級醫(yī)師、分管院長簽字確認(rèn)。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主 任審核同意，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)?？剖翼殞⒎怯媱澰俅问中g(shù)審批表于次日， 逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在接到審批表后即刻通告質(zhì) 量管理委員會，由質(zhì)量

5、管理委員會責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)進行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科。五、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估、 處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。六、手術(shù)科室按要求記錄非計劃再次手術(shù)。非計劃再次手術(shù)術(shù)后，手術(shù)科室 必須上報非計劃再次手術(shù)上報表，對再次手術(shù)原因進行分析，并提出整改措 施。七、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或 不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將對非計劃再次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要 指標(biāo)，對非計劃再次手術(shù)的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。 一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計劃再次手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生

6、將給予降級授權(quán)的處罰。九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行附件：一、非計劃再次手術(shù)管理流程附件：二、非計劃再次手術(shù)審批表附件：三、非計劃再次手術(shù)上報表3非計劃再次手術(shù)上報表附件二：非計劃再次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住 院 號病情摘要報告醫(yī)師4月日第一次手術(shù) 情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的 原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù) 準(zhǔn)備情況科室總見：科主任簽字：年 月日醫(yī)務(wù)科意見:醫(yī)務(wù)部主任簽字：年 月 日質(zhì)量管理委員會意見：主任簽字：年 月 日填寫日期：附件三：科室：姓名科室住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間1三7T：1 欠、春首次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析整改措施科主任簽名：主管

7、醫(yī)師簽名：填寫日期:注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。雙古中心衛(wèi)生院非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次 手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及 非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。二、非計劃再次手術(shù)由科主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括 病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中三、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)24小時上報 醫(yī)務(wù)科，報告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次

8、手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、 手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施， 術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），由科室主任主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電 話報告醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療總值班，術(shù)立4小時內(nèi)以書面形式再次報告醫(yī)務(wù)科。四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級管 理制度基礎(chǔ)上，保證非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn) 的糾紛。六、醫(yī)務(wù)科對非計劃再次手術(shù)通過信息系統(tǒng)進行實時監(jiān)測，每季度進行質(zhì)量點評，針 對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警

9、，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。七、對非計劃再次手術(shù)瞞報的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的 相關(guān)費用（如欠費、補償費等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。5臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）項目分 值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進措施扣分得分質(zhì)量 管 理20 分41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持 續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管 理小組及工作制度，體現(xiàn)全面 質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度 扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進力度 不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn) 無改進扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組 會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過 程質(zhì)量管理，

10、有記錄1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會議每缺一次扣0.5分1、缺改進工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取 得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值 班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立會診每 發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立手術(shù)每 發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操 作每發(fā)生一次扣0.5分4、積極引進新技術(shù)、新業(yè)務(wù)， 有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄 和操作規(guī)程、有代表科室特色 及水平的技術(shù)項目1有、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操彳規(guī)程加 5分1、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加5

11、分25、有“三基”培訓(xùn)計劃 有“三基”培訓(xùn)落實記錄 有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計劃扣 0.5 分2、無“三基”培訓(xùn)落實記錄扣1分3、無“三基”操作考核記錄扣0.5分36、臨床路徑落實規(guī)范1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而 無入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣0.5分37、重新修訂科內(nèi)常見疾病診 療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并1、未按時限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分13項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進措施扣分得分落實2、未按時限要求制定各種手術(shù) 操作扣0.5分3、在醫(yī)療工

12、作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī) 療 文 書15 分41、有運行病歷自查情況記錄（每月至少5份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）1、無運行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項否決病歷及0 75分病 歷不能出科室，每出科一份病 歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在 3至7日內(nèi)，到病案室進行修正， 超期一例扣0.5分。51、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣0.5分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生 一次扣0.5分3、門診處方開具不規(guī)范，發(fā)現(xiàn) 一次扣0.5分醫(yī)

13、 療 服 務(wù) 規(guī) 范20 分41、有醫(yī)療規(guī)章制度2、有診療常規(guī)3、有技術(shù)操作規(guī)范1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無診療常規(guī)扣1分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣1分62、有合理使用抗生素的規(guī)范， 使用抗生素要有用藥指征。按 分級原則用藥，無越級用藥， 治療用藥要有細菌培養(yǎng)與藥 敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥 要符合規(guī)范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用藥指征扣1分3、未按分級原則用藥，有越級 用藥扣1分4、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%;門診患者抗菌藥物使用率不超過 20%,每增一個點扣0.5分5、治療用藥無細菌培養(yǎng)藥敏率 不達標(biāo)扣0.5分6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合 理治療。檢

14、查、治療、用藥要 符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng) 體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相1、檢查、治療、用藥與臨床診 斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因 果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進措施扣分得分符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程 和用藥途徑要符合藥品說明 書的規(guī)定，病程中有記錄2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分54、嚴(yán)格落實臨床用血管理制 度1、醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查 每一人扣0.5分2、無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項否決 病歷每一例扣3分醫(yī) 療 核 心 制 度30 分51、二級查房制度：嚴(yán)格落實查房

15、制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房 2 次，下班前必須巡視病人， 對 重點病人進行交班，危重病人 床前交班并記錄在交班本上?？浦魅巍⒅髦我陨厢t(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房 記錄。1、查房次數(shù)不足、查房形式不 規(guī)范扣1分2、病歷中缺二級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療 缺乏指導(dǎo)作用扣1分52、疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師以上 人員主持，按規(guī)定時間進行討 論并記錄于病歷中1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進行，未 記錄于病歷扣2分51、會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上 人員在

16、24小時內(nèi)完成（平診） 急診會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn) 場1、會診醫(yī)師不具備會診資格， 每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分54、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由 科主任或副主任醫(yī)師以上人 員主持，并記錄于病歷中1、死亡病例未討論扣1分2、討論時間超過規(guī)定期限扣0.5分3、病歷中缺討論記錄扣0.5分55、首診負(fù)責(zé)制度：落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病 專治原則，按科室流程規(guī)范要 求，接診做到合理分流患者。 首診醫(yī)師不能以任何理由推 諉或拒絕診治患者，如患者病 情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診 治。在未確定接受科室前，首 診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0.5分2、首診醫(yī)

17、師拒絕診治患者或出 現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫(yī)師未請 示上級醫(yī)師每人次扣 0.5分4、對病情涉及多個科的患者， 首診醫(yī)師，未按患者的主要病 情收住相應(yīng)科室每人次扣 1分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進措施扣分得分醫(yī) 療 核 心 制 度30 分56、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離 崗時要向值班護士說明去向， 并攜帶通訊工具，值班期間遇 有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā) 事件，即刻向上級醫(yī)師、上級 領(lǐng)導(dǎo)請示匯報?？剖医⑨t(yī)師 交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進行交 班）交接班重點內(nèi)容：新入院、 危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之 內(nèi)病人，危重病人要

18、做到書面 與床頭雙交接班1、早8點未按時晨會交接班每 一次扣0.5分2、離崗未告知值班護士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分3、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分1、值班期間遇有重大搶救大 型手術(shù)未請示匯報發(fā)現(xiàn)一 次扣1分醫(yī)療 安全15 分61、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處 理條例內(nèi)容要求，落實科室 防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的 重要措施，制定科室醫(yī)療差 錯及事故處理制度，建立醫(yī) 療差錯及事故登記本，對發(fā)生 的醫(yī)療差錯及事故要立即報 告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及 事故后的報告處理程序每人次 扣0.5分2、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病 歷程序每人次扣0.5分3、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及 事故進行討

19、論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣 0.5分22、嚴(yán)格落實危重患者及手術(shù) 患者管理制度，加強對危重病 人、手術(shù)病人的管理，并及時 填寫危重病人、手術(shù)病人報告 單、上報醫(yī)務(wù)科1、對于科內(nèi)危重、手術(shù)病人未 及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一例 扣0.5分23、認(rèn)真落實告知制度，充分 尊重患者權(quán)益2、對告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者搶救 應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅 速，有明確的人員替代制度， 并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確 保人貝按時到位1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0.5分2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、缺搶救設(shè)

20、備操作規(guī)程扣1分4、科室人員不能熟練操作相關(guān) 搶救設(shè)備每人次扣1分101、嚴(yán)格落實手術(shù)審查與審批 制度1、未落實手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一 例扣1分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進措施扣分得分圍手術(shù)期管理制度考 核手 術(shù) 科 室20 分2、術(shù)前討論制度：二級手術(shù) 要進行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及 新開展手術(shù)，填寫重大手術(shù) 審批單4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前 30分鐘 至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生 素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時 或失血量大于 1500ml應(yīng)追加 一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切 口使用抗生素，I類切口不使 用或24小時之內(nèi)停用抗生 素，口類切口 48小時內(nèi)

21、停用 抗生素，W類切口抗生素使用3至7天停藥。1、二級手術(shù)未進行術(shù)前討論每一例扣1分2、重大、疑難、致殘手術(shù)及新 開展手術(shù)未填寫重大手術(shù)申 請單每一例扣1分3、每月抽查5份圍手術(shù)期病 歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份， 扣完為止。61、術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、 手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進行充 分評估，特別注重患者其它系 統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各 種知情同意落實到位，手術(shù)前 各項檢查無誤。擇期手術(shù)患 者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在 術(shù)前一天與患者或代理人交 代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸 血規(guī)范，意外處理措施果斷、 合理，術(shù)式改變等及時告知家 屬或委托人。3、術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密， 早期發(fā)現(xiàn)

22、并發(fā)癥并妥善處理。4、手術(shù)全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確 地記錄在病歷中，認(rèn)真填報手術(shù)安全核查表與手術(shù) 風(fēng)險評估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。 麻醉復(fù)蘇后或 ICU病人回病 房必須有交接記錄。5、建立“非計劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測、原因分析、反饋、整 改和控制體系。1、未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進行評 估，未落實知情同意，未進行 各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記 錄的視其情況酌情扣分。2、未按規(guī)定操作，未及時與家 屬或委托人進行溝通，告知的 不得分。3、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相 關(guān)記錄不得分,4、手術(shù)過程記錄不及時，描述 不清楚酌情扣分。5、無術(shù)后患者評估不得分，無 送返病房交接記錄不得分。6、無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān) 分析記錄不得分

23、。41、實行手術(shù)四級管理制度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分1、未實行手術(shù)分級管理制度的 不得分。項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進措施扣分得分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任 到每一位醫(yī)師，有定期能力評 價與再授權(quán)的機制。嚴(yán)禁未授 權(quán)越級手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、 醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不 得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分總 分120分手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序為確保手術(shù)安全，依據(jù)手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度的規(guī)定，對手術(shù) 醫(yī)師資格授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、手術(shù)醫(yī)師能力評價：（一）手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年復(fù)評審一次。（二）評價標(biāo)準(zhǔn)：1、對本級

24、別手術(shù)種類完成 80%T,視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手 術(shù)權(quán)限；2 、預(yù)申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師， 除達到本級別手術(shù)種類完成 80%Z上外, 尚同時具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是已獲得相應(yīng)專項 手術(shù)的準(zhǔn)入資格的；（2）在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要依次可從三助、二助、一助 做起，分別完成該級別手術(shù)10例以上者；（3）承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度者；（4）承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）。3、當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）對操作者的實際

25、完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作的并發(fā)癥的發(fā)生率超過 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；（4）對本級別手術(shù)種類完成50%Z下的。二、工作程序（一）醫(yī)院業(yè)務(wù)院長組織專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對醫(yī)院外科各級醫(yī)師手 術(shù)分級及手術(shù)范圍（所稱“手術(shù)范圍”是指衛(wèi)生行政部門對我院核準(zhǔn)的診療科 目內(nèi)開展的手術(shù)）進行梳理、討論，制定新年度各級醫(yī)師手術(shù)分級及手術(shù)范圍.（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過。（三）符合申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，書寫醫(yī)療技術(shù)臨 床應(yīng)用能力技術(shù)申請審核表交本科室主任審核簽字提交醫(yī)務(wù)種。（四）醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感 辦等相關(guān)專業(yè)），對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者