業(yè)務(wù)查房記錄

1、，,2015年 11月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 室腎內(nèi) 日 期 2015/11/16 主持人方偉責(zé)任護(hù)士鄭利娟 主查人員 徐穎記錄人 徐靜患者姓名韓恩寶 床 號(hào) B11-50 診 斷糖尿病腎病徐穎、李雪、 張曉彬、 徐靜、 孟威、參加人員韓春媛、遲曉欣、趙慧麗、齊瑩、 崔巖一、主持人：方偉二、查房步驟(-)聽匯報(bào)病史：1 .簡(jiǎn)要病史： 患者于四年前于我院內(nèi)分泌科入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白4+,無發(fā)熱，無腰酸、腰疼，無光過敏，無全身關(guān)節(jié)疼痛，給與相關(guān)治療，病情有所減輕。四個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血肌酊升高。十天前無明顯誘 因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，水腫呈對(duì)稱可凹陷性，數(shù)日后發(fā)現(xiàn)雙上肢及顏面水腫，但未行醫(yī)院系統(tǒng)治 療。今日自覺頭

2、暈，于我愿急診科測(cè)得血糖為3.3mmol/L ,以糖尿病腎病，高血壓病，頭暈待查收入我科?；颊咦园l(fā)病以來一般狀況尚可，24小時(shí)尿量無明顯減少，大便尚可。2 .輔助檢查(主要陽性結(jié)果)：?10月27號(hào)尿常規(guī)：尿蛋白 3 +?10 月 27 號(hào)電解質(zhì)：鉀 3.10mmmol/l 鈉 141.1mmol/l?10 月 27 號(hào)腎電示： 肌酊 377.8umol/l( 44-133umol/l)尿素氮 9.05mmol/l ( 2.9-8.2mmmol/l )尿酸 383.9umol/l( 208-428umol/l )?10月30號(hào)24小時(shí)尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白 8.45g/24小時(shí)(0-0.15g

3、/24小時(shí))?10 月 30 號(hào)電解質(zhì)：鉀 3.86mmol/l 鈉 143.2 mmmol/l?11 月 4 號(hào)腎電示：肌酊 400.0umol/l尿素氮 8.20mmol/l 尿酸 429.9umol/l?3 .治療要點(diǎn)：休息低鹽、低脂、糖尿病飲食 降糖、降壓、擴(kuò)容、利尿、補(bǔ)鉀4 .入院時(shí)存在的護(hù)理問題：?1、體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)。?2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與蛋白尿、攝入量減少有關(guān)?3、皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關(guān)?4、活動(dòng)無耐力：與心肌需氧量有關(guān)?5、知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識(shí)?6、潛在弁發(fā)癥 ：高血壓危象、低血糖5 .現(xiàn)仍存在的護(hù)理問題：1、活動(dòng)無耐力：與

4、心肌需氧量有關(guān)?2、潛在弁發(fā)癥：高血壓危象、低血糖（二）查患者：來到病房，對(duì)患者進(jìn)行床旁體檢1. 一般狀態(tài)檢查：1）生命體征的檢查（體溫：36.6 ° C脈搏： 78次/分 呼吸：20次/分 血壓：190/107 mmHg ）2）意識(shí)狀態(tài)： 清3）面容表情：面色蒼白浮腫4）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和體位：營(yíng)養(yǎng)一般主動(dòng)體位5）皮膚粘膜：緊而干燥6）二便：正常7）睡眠：正常8）自我感知：正常9）活動(dòng)能力：受限2.專科檢查：1）視診：顏面及眼瞼水腫2）觸診：中度水腫3）叩診：腎區(qū)無叩擊痛4）聽診：肺部正常音接著返回示教室,由鄭利娟 利用11種健康功能型態(tài)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估。針對(duì)患者的情況提出相關(guān)的護(hù)理問

5、題，弁采取相應(yīng)的護(hù)理措施，積極實(shí)施，及時(shí)評(píng)價(jià)。（三）護(hù)理診斷1 .體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)（2015年11月16 日）相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)患者水腫減輕或消退護(hù)理措施（1）指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢，經(jīng)常變換體位（2）注意飲食限制水、鹽的攝入，入量=前一天尿量+500ml ,鈉鹽攝入少于3g/d ,補(bǔ)充各種維生素（3）病情觀察準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)的出入量、觀察水腫情況，觀察弁記錄生命體征的變化（4）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用評(píng)價(jià)患者水腫減輕4、活動(dòng)無耐力：與心肌需氧量有關(guān)(2015年11月16日)相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況逐步得到了改善護(hù)理措施(1)幫

6、助患者制定飲食計(jì)劃(1)蛋白質(zhì)正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白0.6-0.8g/kg.d(2)低糖、低脂、低糖飲食(3)補(bǔ)充維生素和微量元素(2)創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，改善食物的色香味，以促進(jìn)食欲(3)定期監(jiān)測(cè)：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善3皮膚完整性受損：與雙下肢水腫有關(guān)(2015年11月16 日)相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)患者皮膚無破損護(hù)理措施(1)指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲(2)臥床休息時(shí)，可抬高下肢(3)保持床單位的清潔干燥(4)指導(dǎo)患者注意保持皮膚清潔，經(jīng)常更換衣褲(5)觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰護(hù)理目標(biāo)患者可適當(dāng)活動(dòng)護(hù)理措施(1)向患者講解適當(dāng)活動(dòng)的重要性(2)合理安排運(yùn)

7、動(dòng)量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量(3)告知患者在運(yùn)動(dòng)過程中如有不適，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)(4)自我保健與監(jiān)測(cè)，告訴患者運(yùn)動(dòng)時(shí)預(yù)防感冒。教會(huì)患者自測(cè)脈率發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診評(píng)價(jià)患者主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無不適反應(yīng)5知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識(shí)(2015年11月16日)相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測(cè)的方法護(hù)理措施(1)告訴患者糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí)(2)向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性(3)根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)(4)定期監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)查腎功能和電解質(zhì)(5)告訴患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不要使用對(duì)腎毒性較大的藥物。注意

8、保暖，避免受涼評(píng)價(jià)患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識(shí)及用藥（四）提問和分析:1.護(hù)士鄭利娟李雪問：回答:如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病微量蛋白尿檢查：定量檢測(cè)計(jì)時(shí)尿液（24小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白2.護(hù)士鄭利娟徐穎問：每日鈉鹽攝入量是多少？回答：鈉鹽攝入量少于3g/d3.護(hù)士鄭利娟韓春媛問：糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)？回答：蛋白尿，水腫和腎病綜合癥，高血壓，腎功能衰竭，貧血4.護(hù)士問: 5.護(hù)士問: 6.護(hù)士問: 7.護(hù)士問: （五）疾病知識(shí)總結(jié)、介紹、健康教育知識(shí)等內(nèi)容：最后，由 鄭利娟總結(jié)這次的護(hù)理查房的疾病知識(shí)，介紹該病的國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展：1、 2007年2月，美國(guó)國(guó)立腎臟病基金（ NKF）發(fā)表的糖尿病

9、及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南及專家建議指出：既往臨床常用“糖尿病腎病” （DN）這一專業(yè)術(shù)語應(yīng)被“糖尿病腎臟 疾病” （DKD）所替代。DKD是指臨床考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如經(jīng)腎穿刺病理檢 查證實(shí)則稱為糖尿病腎小球病變。2、目前已證實(shí)MAU是腎臟病變的早期表現(xiàn)，同時(shí)也是全身內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂和小血管病變的重要標(biāo)志。2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（ NKF）有關(guān)糖尿病 CKD的指南建議：采用清晨點(diǎn)時(shí)尿的ACR作為診斷DAU的標(biāo)準(zhǔn)方法，且確定了微量白蛋白尿的范圍是ACR在30300mg/g ,大量白蛋白尿的范圍是ACR> 300mg/g 。4.5.55.（六）護(hù)士長(zhǎng)查房總結(jié)：糖尿病腎病是一種終身性的疾病，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防阻止或延緩弁發(fā)癥的發(fā)生 和發(fā)展。糖尿病患者一旦確診，最好每年進(jìn)行兩次微量白蛋白尿的