股骨干骨折圍手術期中醫(yī)診療方案

1、股骨干骨折圍手術期中醫(yī)診療方案一 診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZT/T001.9-94）進行診斷。（1）股骨干骨折包括小轉子下25cm起及股骨髁以上24cm止之間的股骨骨折。患者以10歲以下兒童多見。近年，交通事故的增多，成人發(fā)病比例有增多趨勢，男多于女。（2）病史：多有嚴重外傷史。（3）癥狀：局部疼痛、腫脹、出現(xiàn)短縮、成角、旋轉畸形，下肢功能喪失。（4）DR攝片檢查可明確診斷及類型。2.西醫(yī)診斷：參照實用骨科學第三版。（1）患者以10歲以下兒童多見。近年，交通事故的增多，成人發(fā)病比例有增多趨勢，男多于女。（2）局部疼痛、腫脹、出現(xiàn)短縮

2、、成角、旋轉畸形，下肢功能喪失。（3）患者大腿部腫脹明顯，觸壓痛明顯，局部皮下瘀斑，下肢外旋短縮畸形明顯。（4）拍攝DR片可明確骨折及分型。（二）骨折分型參照中醫(yī)病證診斷療效標準（1995年）中華中醫(yī)藥學會骨科分會制定的股骨干骨折的癥候分類標準。1. 上1/3骨折：近折端外展外旋移位，遠折端向內上方移位。2. 中1/3骨折：近折端外展移位，遠折端向內上方移位，使兩折端向前外成角。3. 下1/3骨折：近折端向前側移位，遠折端向后側移位。銳利的骨折端可能刺傷腘動、靜脈。二、圍手術期中醫(yī)治療方案術前：（一）整復和固定1.整復1.1對于無移位的骨折無需整復1.2對于有移位的骨折可先行牽引，待3-4天腫

3、脹消退、縮短畸形矯正后，再運用手法進行整復。1.2.1牽引1）懸吊皮膚牽引 3周歲以下兒童，可用此法，先用膠布兩條，寬度以不超過大腿周長一半為宜，貼在兩下肢內、外側，長度要超過骨折處3-5cm，或達到大腿根部。在足底遠端約3cm左右，用帶孔小木板撐開膠布，并在膠布處鉆一孔，以作牽引繩穿過之用。將兩髖屈90°，垂直向上，雙下肢同時牽引，重量以能使患兒臀部離開床1-2cm為度?；贾杉踊虿患訆A板。牽引過程要注意會陰部清潔及膠布脫落，并密切觀察雙下肢血運情況。此法牽引復位，簡單方便，牽引架要輕，改用夾板固定至骨性愈合。2）水平皮膚牽引 適用于4-8歲患兒，重量一般2-3kg。上1/3骨折，

4、患肢屈髖、屈膝、外展、外旋；下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后關節(jié)囊及腓腸肌，減少遠端后移傾向；中1/3，患者屈髖、稍外展，牽引時，要加夾板固定，4-6周去除牽引，繼續(xù)用夾板固定至骨折愈合。3）骨骼牽引 8-12歲兒童，治療與成人相同，但穿針牽引位置不宜在脛骨結節(jié)部，應選在低于脛骨結節(jié)下2-3橫指處，以免損傷骨骺。1.2.2手法整復適用于橫斷、斜形骨折，碎片不多者。1） 上1/3骨折 將患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后擠按，術者握遠端由后向前提。2） 中1/3骨折，將患肢外展，同時用手自斷端外側向內推擠，再以雙手在斷端前后、內外夾擠。3） 下1/3骨折 有兩種方法：1. 在維持牽引下，

5、膝關節(jié)徐徐屈曲，并以兩手置于腘窩內作支點，將骨折遠端由后前向近端推擠。2. 患者仰臥位，將患肢平放、膝屈曲位牽引。一助手或用布帶固定股骨近端，另一助手握小腿上段向遠端牽引，第三助手握踝部向上牽引；在同時用力牽引，術者從腘窩處向前擠壓骨折遠端向前，使之復位。若股骨干骨折重疊移位較多，手法復位未能完全矯正時，可用反折手法矯正；若有斜形、螺旋骨折背向移位時，可用回旋手法矯正，往往使嵌頓于斷端間的軟組織解脫；若有側方移位，可用雙手掌指合抱，肌力大的患者，還可用兩前臂或上臂相對夾擠；術者一臂置于近側骨折端的前外方，另一臂置于遠端骨折的后內方，雙手交叉，同時用力，在左右兩前臂之間，形成一個鉗式剪力，使骨折

6、對位，并可應用此法，根據(jù)骨折的不同移位方向，改變前臂放置位置而糾正前后方或側方移位。2.固定固定方法：根據(jù)不同年齡，不同部位，選用不同的固定方法。新生兒產傷的移位不多或無移位骨折，可用竹簾或硬紙板固定2-3周；或將患肢極度屈曲后固定于自己軀干上；移位較大者，可轉，一般都能自行矯正。兒童的穩(wěn)定骨折，用夾板固定三周即可，不穩(wěn)定骨折，則須夾板固定配合持續(xù)牽引。夾板固定：根據(jù)上、中、下1/3不同部位骨折而放置固定墊，然后放夾板固定。上1/3骨折，平墊放在近端的前方或外側；中1/3骨折，平墊放在斷端的外側和前方；下1/3骨折，平墊放在近端的前方。然后放置夾板。內側板由腹股溝至股骨內踝；外側板由股骨大轉子

7、至股骨外踝；前側板由腹股溝至髕骨上緣；后側板由臀橫紋至腘窩上緣。上1/3骨折加外展板。用脛骨結節(jié)牽引時，內外側板遠端稍凹即可，若股骨髁上牽引，則內外側板要選用遠端成叉狀的夾板，以免妨礙牽引。放好夾板后，用四道扎帶綁好。2.3內固定術前術后：（二）藥物治療1.術前外治 1）骨折早期術前可外敷具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀功效的膏、散劑，如雙柏膏（散）、消瘀止痛膏、金黃膏（散）、傷科黃水等；我科自己調配消瘀止痛散組成：大黃、黃柏、乳香、沒藥、牡蠣、紅花、白芷、黃芩各等分共研細末。功效：涼血化瘀、消腫止痛。用法：用適當藥粉與陳醋調勻成膏狀，敷于棉夾墊上，外敷骨折患處。術前覆于患肢腫脹明顯處，并可輔

8、以TDP治療促進藥物吸收和滲透，加強療效。骨傷魚油正骨膏組成：伸筋草 30g,透骨草 30g,千年健 20g,威靈仙 30g,五加皮 20g,荊芥 20g,防風 20g,桂枝 20g,蘇木 20g,三棱 20g,莪術 20g,生大黃 30g,桑枝 20g,延胡索 20g,川楝子 20g,乳香 20g,沒藥 20g,地膚子 20g,車前草 20g,紅花 20g功效：活血化瘀、續(xù)筋接骨用法：膏藥紗外敷患處，夾板或石膏繃帶外固定2）術后骨折中期可選用具有溫筋通絡、化瘀止痛、接骨續(xù)筋作用的膏、散劑，如活血散、接骨散、駁骨膏等。3）術后骨折后期可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡，如海桐皮湯、消腫I號方、

9、舒筋洗藥、四肢損傷洗方等，中藥熱毛巾熱敷于患肢遠端，配合TDP，改善下肢循環(huán)、消腫止痛。4）備注：有嚴重張力性水泡和使用傷膏后過敏則應避免使用。2.術前內服中藥按骨折三期辨證施治進行分期治療。（1） 骨折初期術前：治法：行氣活血，消腫止痛。方用：桃紅四物湯、復元活血湯、活血止痛湯加減方藥：桃仁10g 紅花10g 牛膝15g 乳香10g 沒藥10g 當歸15g 丹參15g 獨活10g 木香10g 赤芍10g 甘草6g中成藥：正骨紫金丹、七厘散術后可予活血止痛湯：（2） 術后骨折中期：治法：合營止痛。方用：和營止痛湯加減方藥：赤芍15g 當歸15g 川芎15g 蘇木10g 陳皮10g 桃仁10g

10、續(xù)斷30g 烏藥10g 乳香10g 沒藥10g 木通10g 甘草6g中成藥：接骨丹（3） 術后骨折后期治療方法：補益肝腎。方用：壯筋續(xù)骨湯加減方藥：當歸15g 川芎15g 白芍15g 熟地20g 杜仲20g 川斷20g 五加皮20g 骨碎補15g 桂枝10g 黃芪30g 補骨脂30g 菟絲子30g 黨參30g 木瓜10g 劉寄奴10g 地鱉蟲10g中成藥：健步強身丸、續(xù)斷紫金丹（三）康復鍛煉1.功能鍛煉無論患者是否手術，都應盡早進行功能鍛煉，有利于促進局部功能康復及預防全身并發(fā)癥。練功治療是中醫(yī)一大特色，有利于促進循環(huán)，消退腫脹；增強骨折部生理應力，促進愈合；促進肢體功能恢復；防止關節(jié)粘連和強

11、直；防止廢用性肌萎縮和繼發(fā)性骨質疏松癥的出現(xiàn)。早期練功活動應在不負重狀態(tài)下開展，后期練功可借助康復器械鍛煉。（1） 牽引治療患者應早期進行床上功能鍛煉，牽引后即進行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)、足趾的屈伸活動；1-2周開始直坐床上抬臀運動。3-4周后，兩手拉吊環(huán)，健足踏在床上，作抬臀活動，臀部可完全離開床，使身體與大腿、小腿成一平線，以加大髖、膝關節(jié)活動范圍。（2） 手術患者于術后6小時即可平臥位進行股四頭肌等長收縮和踝關節(jié)伸屈鍛煉，第2天可半臥位進行患肢CPM鍛煉。3天后根據(jù)病人情況可坐起，便于拍背，擦洗等護理，防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況，1周左右可在康復治療師的幫助下不負重行走

12、或坐輪椅戶外活動。隨著時間推移，負重逐漸增加，6-8周后可完全負重。外固定支架固定者一般10周后可拔除。2.注意事項 （1）扶拐行走要領：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。 （2）循序漸進，負重練習。一般不宜負重太早，應據(jù)DR片顯示愈合情況，再考慮患肢逐步負重鍛煉。（四）其他療法1、微波治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。2、紅外線治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。3、骨傷治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。4、氣壓泵治療儀，每日二次，每次30分鐘。5、中頻治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。6、脈沖治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。以促進炎癥消散、提高藥效、改善血液物質循環(huán)、增加骨

13、痂生長、止痛、鎮(zhèn)靜、改善周圍血管功能和預防下肢深靜脈血栓。（五）并發(fā)癥及防治1、患處膝關節(jié)僵硬：多由于固定針對闊筋膜張肌運動具有阻礙作用，且老年人對疼痛較為敏感，因而影響膝關節(jié)功能鍛煉的進行，容易出現(xiàn)膝關節(jié)的僵硬。防治方法；術中按膝關節(jié)活動時固定針于闊筋膜張肌上的活動軌跡充分松懈，術畢麻醉實效之前，充分活動患處膝關節(jié)；術后鼓勵患者早期開展自主的膝關節(jié)功能鍛煉。2、支架針道感染：支架針長期暴露于體外，對皮膚，皮下組織及其它軟組織均產生較大壓迫，影響局部血液循環(huán)，且老年患者自我護理意識差，外固定針的長時間存在，作為異物對周圍組織刺激，使周圍組織抗感染能力降低。防治方法：術中充分松解支架針口周圍的皮

14、膚，防止壓迫產生；術中使用低速鉆，防止鉆頭產熱對皮膚燒灼；加強護理，應用我院消腫殺菌的黃水紗外敷支架針口，促進針口炎癥的吸收，減少感染機會；加強護理宣教，使患者養(yǎng)成規(guī)律護理支架針口的好習慣。3、髖內翻、肢體短縮畸形：由肢體剪力大、固定或牽引治療不當以及肌力牽拉等因素導致。采用牽引術或支架外固定術，盡快恢復肢體的長度和力線，保持患肢于外展35°中立位。4、并發(fā)多種內科疾病：本病多見于老年人，由于患者年老體弱，傷后容易出現(xiàn)呼吸、心血管、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥。防治方法：充分發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治的特長與優(yōu)勢，以扶正祛邪，辨證施治為用藥指導原則，局部與整體相結合；在允許的情況下，按照機體

15、的抗病能力，盡早對骨折進行復位和有效的支架外固定，恢復肢體的長度與力線，盡快進行功能鍛煉，防止因臥床而出現(xiàn)的合并癥。（六）護理股骨干骨折主要并發(fā)癥是老年長期臥床引起的各種并發(fā)癥，易導致嚴重后果，因此，護理對于股骨干骨折的治療及預后起重要作用。1. 骨折早期護理（1） 心理護理：兒童及青壯年患者顧慮多，對預后缺乏信心，對治療反應消極，護理應重點從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關系，取得患者的信任，使其積極配合治療。（2） 生活護理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物，并注意預防臥床所帶來的并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。（3） 牽引護理：注意牽引針孔的護理，牽引的體位

16、應始終保持患肢外展中立位，牽引重量一般為8-10kg。（4） 做好術前準備：術前準備對股骨干骨折甚為重要，應詳細了解入院者的病情，聽其主訴時應向家屬詢問清楚?；颊叻磻t鈍對病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時應詳細全面了解其是否存在合并癥或內科疾病，針對其合并癥，術前急早給予對應處理。2. 骨折中期護理（1） 搬運及臥位：術后病人麻醉作用未完全消失，肢體仍處于無自主狀態(tài)，搬運時注意患肢體位切勿過度伸、屈及外展活動，一般采用三人平托搬運，必要時給予牽引。（2） 支架針口的護理：注意觀察針口的滲出、感染情況，滲出多時應及時更換敷料，針口感染多在術后3-7天出現(xiàn)，局部紅腫、疼痛是早期感染表現(xiàn)，懷疑針口感

17、染時，應及時對癥處理。（3） 指導患者及時恢復功能鍛煉：具體鍛煉方法應根據(jù)患者全身健康情況、傷情及手術固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。（4） 術后常見并發(fā)癥的預防與護理：術后常見并發(fā)癥為肺炎、褥瘡、泌尿系感染、心腦血管意外及針口感染等，針對這些并發(fā)癥精心護理非常重要。3. 骨折晚期護理（1） 下床活動時，務必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。（2） 加強功能鍛煉，預防各種并發(fā)癥（3） 定期門診復查，DR片骨折愈合牢固后，可棄拐負重行走。（4） 因在家活動量減少，故平時應多飲水，防泌尿系感染。（5） 平時注意營養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。三 療效評價（一）療效評價標準1.療效評價參照國家中醫(yī)藥管

18、理局中醫(yī)病證診斷療效標準進行療效評定。治愈：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯縮短，骨折成角小于5°，膝關節(jié)屈伸功能受限在15°內，踝關節(jié)屈伸活動受限在5°以內。好轉：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2cm以內，成角小于15°，膝關節(jié)活動受限在30°-45°以內，踝關節(jié)屈伸活動受限在10°-15°以內。未愈：骨折對位對線差，髖內翻25°以上，患肢縮短2cm以上，膝關節(jié)活動受限在45°以上，踝關節(jié)屈伸活動受限在15°以上，傷肢不能負重者。2.參照髖關節(jié)Harris評分系統(tǒng)評定。將髖關節(jié)的情況分為疼痛（44分）、功能（47分）、活動范圍（4分）、畸形（5分）四項，共100分（二）療效評價方法一般根據(jù)治療前后X線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側髖關節(jié)進行疼痛、功能、活動范圍、畸形、并發(fā)癥等方面進行對照評價。四、難點分析及改進措施通過對2013年我科股骨干骨折患者中醫(yī)療效分析，發(fā)現(xiàn)部分患者膝關節(jié)、髖關節(jié)僵硬、強直，