肺氣腫的危害

1、 肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。按其發(fā)病原因肺氣腫有如下幾種類型：老年性肺氣腫，代償性肺氣腫，間質(zhì)性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，阻塞性肺氣腫。一、癥狀體征發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期癥狀不明顯，或在勞累時(shí)感覺(jué)呼吸困難，隨著病情發(fā)展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來(lái)的工作。慢支在并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，在原有的咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)胸悶、氣急，發(fā)紺，頭痛，嗜睡，神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。肺氣腫加重時(shí)出現(xiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長(zhǎng)，

2、語(yǔ)顫音減弱或消失，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，肺部有濕啰音。部分患者發(fā)生并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸；肺部急性感染；慢性肺源性心臟病。輕度肺氣腫體征多無(wú)異常。肺氣腫加重時(shí)胸廓前后徑增大，外觀呈桶狀，脊柱后凸，肩和鎖骨上抬，肋間隙飽滿，肋骨和鎖骨活動(dòng)減弱。語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。呼吸音及語(yǔ)顫均減弱，呼氣延長(zhǎng)。有時(shí)肺底可聞及干濕啰音，心音遙遠(yuǎn)。重度肺氣腫患者，即使在靜息時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)呼吸淺快，幾乎聽(tīng)不到呼吸音?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺，合并肺心病右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、肝大，凹陷性水腫等體征。二、用藥治療肺氣腫治療包括一般內(nèi)科治療和外科手

3、術(shù)治療。內(nèi)科治療：包括停止吸煙、減少暴露于污染的環(huán)境，接種流感疫苗可減少病毒性肺炎的發(fā)生，對(duì)于1-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白替代治療亦是有效措施之一。很多病人需要用藥物來(lái)緩解臨床癥狀，如支氣管擴(kuò)張劑(擬交感神經(jīng)藥、抗膽堿能藥、茶堿、黏液溶解劑)，當(dāng)懷疑有細(xì)菌感染時(shí)，間斷應(yīng)用抗生素，另外還有激素和機(jī)械通氣等。氣管插管機(jī)械通氣只適合于嚴(yán)重或病情急劇惡化、而且其癥狀是有可能恢復(fù)的病人。長(zhǎng)期吸氧治療的指征是有低氧血癥的病人。通過(guò)治療可以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，改善肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)，減輕心臟的負(fù)荷，增強(qiáng)活動(dòng)能力。 呼吸功能訓(xùn)練能使COPD病人的住院時(shí)間和重復(fù)住院次數(shù)減少，大多數(shù)中、重度肺氣腫病人均能從心肺功

4、能恢復(fù)程序中獲益，但功能恢復(fù)程序不能使呼吸功能測(cè)定和氣體交換指數(shù)等客觀指標(biāo)上有明顯改善。 終末期肺氣腫病人均有蛋白能量性營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持亦很重要。外科治療：終末期肺氣腫病人的生活質(zhì)量差、生存期有限，長(zhǎng)期以來(lái)出現(xiàn)了各種外科方法試圖對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳的病人進(jìn)行治療。例如：切除肋軟骨和骨膜、胸壁成形和膈神經(jīng)切除、腹腔內(nèi)加壓裝置和氣腹使膈肌抬高、切除胸膜刺激新生的毛細(xì)血管向肺內(nèi)生長(zhǎng)、切斷神經(jīng)來(lái)減少氣管支氣管的張力。臨床效果均不理想。現(xiàn)在外科重點(diǎn)：1.肺臟移植術(shù) 近年來(lái)，肺臟移植在治療終末期肺氣腫病人中取得成功。病人的理想肺移植方式是單肺移植還是雙肺移植尚有爭(zhēng)論，有報(bào)道COPD病人肺移植術(shù)后近期生

5、存率為90%，4年平均生存率60%，與整個(gè)肺移植組相比生存時(shí)間相同或略長(zhǎng)。肺移植治療肺氣腫存在幾個(gè)問(wèn)題：移植手術(shù)的費(fèi)用相當(dāng)高；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑可引起血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，并增加感染的發(fā)生率；被移植者等待合適的供體時(shí)間較長(zhǎng)，且等待期間的死亡率為高；很多病人可出現(xiàn)移植肺的閉塞性細(xì)支氣管炎，引起嚴(yán)重的呼吸困難，常需要再次進(jìn)行肺移植。2.肺臟減容術(shù) 20世紀(jì)50年代末 Brantigan和Mueller首先提出對(duì)彌漫性肺氣腫病人進(jìn)行肺臟減容手術(shù)，理論依據(jù)是：在正常狀態(tài)下，膨脹的肺臟的彈性可以傳遞給相對(duì)細(xì)小的支氣管，并通過(guò)環(huán)周的彈性牽拉力使細(xì)小支氣管保持開(kāi)放狀態(tài)，肺氣腫病人的保持支氣管開(kāi)放的環(huán)周牽拉力喪

6、失，假設(shè)通過(guò)減少臟的容量使放射性的牽拉力恢復(fù)，保持細(xì)小支氣管開(kāi)放，從而減少呼氣時(shí)的氣流梗阻，減輕呼吸困難。觀察到術(shù)后75%的患者臨床癥狀明顯改善，且這一改善在有些患者可持續(xù)5年，但是，由于早期病死率高達(dá)16%和客觀證明資料很少，這一方法沒(méi)有得到推廣。直到1995年Cooper等報(bào)道應(yīng)用胸骨正中切口雙側(cè)肺減容手術(shù)治療COPD取得良好效果后，肺減容手術(shù)才在歐、美多家外科中心被應(yīng)用，隨后很快成為胸外科領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。(1)肺減容手術(shù)的指征：肺氣腫的診斷明確；嚴(yán)重呼吸困難(modified medical research-council呼吸困難3級(jí)或4級(jí))；在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1預(yù)計(jì)值35%；

7、肺殘氣量預(yù)計(jì)值200%；肺總量預(yù)計(jì)值120%；X線胸像上肺臟過(guò)度充氣；核素掃描上肺血流灌注掃描分布存在區(qū)域性差異；能夠參加術(shù)前的肺功能康復(fù)訓(xùn)練(圖1)。(2)肺減容手術(shù)的禁忌證：年齡80歲；6個(gè)月內(nèi)吸入或口食任何煙草；肺動(dòng)脈高壓收縮壓45mmHg(6.0kPa)，平均壓35mmHg(4.7kPa)；靜息狀態(tài)動(dòng)脈二氧化碳分壓7.3kPa(55mmHg)；肥胖(1.25倍理想體重)或消瘦(0.75理想體重)；冠心病不穩(wěn)定心絞痛；對(duì)生命有影響的其他疾病(未控制的惡性腫瘤，嚴(yán)重充血性心衰，嚴(yán)重肝硬化，腎衰竭需要透析)；呼吸機(jī)依賴；慢性支氣管炎、支擴(kuò)或哮喘。(3)肺減容手術(shù)的理論基礎(chǔ)：肺氣腫是有肺間質(zhì)的

8、慢性炎癥所致，炎癥引起肺泡壁破壞，終末支氣管遠(yuǎn)端的氣腔擴(kuò)張，形成異常的間質(zhì)改變，間質(zhì)的破壞使正常肺間質(zhì)作用在細(xì)支氣管上的環(huán)形牽拉力的限度減小，而放射狀牽力使小氣管在整個(gè)呼吸周期呈開(kāi)放狀態(tài)，直到呼氣末胸部和肺的彈性回縮力達(dá)到平衡。由于肺泡破壞所致的肺泡驅(qū)動(dòng)力和牽扯力的減少的綜合作用使小氣管在呼氣相早期關(guān)閉，引起呼氣氣流受阻和過(guò)度充氣。氣體在肺內(nèi)存留限制了吸氣能力，明顯地?fù)p害了病人的最大呼吸能力，最大自動(dòng)通氣指數(shù)降到最低。肺減容手術(shù)理想的手術(shù)對(duì)象應(yīng)在通氣/血流掃描上表現(xiàn)出明顯的“病變區(qū)域”，其特點(diǎn)是雙肺存在單個(gè)灌注減低的區(qū)域，且這個(gè)區(qū)域在通氣掃描上有氣體存留。要特別注意病人肺的其他部位灌注良好，才

9、是很合適的手術(shù)適應(yīng)證，如果低灌注區(qū)均勻彌漫性地分布在肺內(nèi)，就被視為肺減容術(shù)的禁忌證。(4)肺減容術(shù)后呼吸得以改善的因素：肺減容手術(shù)的目的是切除功能異常的病變區(qū)域，減少殘留氣體，至少有4個(gè)原因使肺氣腫病人在接受肺減容術(shù)后呼吸得以改善，這4個(gè)亦是相互影響相互關(guān)聯(lián)的：肺彈性回縮改善：Brantigan初期的工作提示，手術(shù)切除部分病變的肺組織，其余的肺代償性膨脹可以改善彈性回縮，從而使保持小氣管開(kāi)放的環(huán)狀牽力重新建立，減小呼氣時(shí)的氣管阻力，改善呼氣氣流。肺通氣/血流匹配：吸入氣體在病變區(qū)域存留，肺組織過(guò)度膨脹，毛細(xì)血管床破壞，彌散功能降低，體循環(huán)CO2水平升高。另外，高度膨脹病變肺組織對(duì)鄰近區(qū)域的相對(duì)

10、正常的肺組織壓迫，產(chǎn)生通氣不足或肺不張，血流灌注到低充氣區(qū)，形成動(dòng)靜脈分流，引起低氧血癥。切除功能異常的肺組織，使上述情況得以改善，可以減輕低氧血癥和高碳酸血癥。改善呼吸肌的有效收縮：呼吸肌包括膈肌、肋間肌均在理想長(zhǎng)度下才可產(chǎn)生最大的張力，當(dāng)肌肉過(guò)度伸張，收縮力反而減低。肺氣腫高度膨脹的肺組織使肋間肌過(guò)度牽拉，膈肌低平，呼吸肌收縮的效能和強(qiáng)度均減低，切除病變的肺組織，使肺容量減少，變形的胸廓恢復(fù)到相對(duì)正常的大小，肋間肌達(dá)到最佳收縮前長(zhǎng)度，膈肌恢復(fù)“屋頂”狀，能使呼吸肌做功更有效，改善通氣。改善心血管血流動(dòng)力學(xué)：肺減容手術(shù)使原來(lái)不張的肺膨脹，原來(lái)低灌注的肺毛細(xì)血管重新充盈，對(duì)改善右心功能、減輕右

11、心后負(fù)荷有益。另外，終末期肺氣腫病人的肺內(nèi)氣體存留在機(jī)械通氣的情況下會(huì)產(chǎn)生所謂“肺填塞”現(xiàn)象，胸膜腔內(nèi)壓明顯增高會(huì)引起體循環(huán)靜脈回流障礙，肺減容手術(shù)可減少胸膜腔內(nèi)壓，使靜脈回流增加，右心室前負(fù)荷增加。(5)手術(shù)方式：激光治療方法：Wakabayshi和Barker等首先提議用激光作為治療終末期肺氣腫的方法，各種激光(CO2，Nd：YAG)經(jīng)不同途徑灼閉氣腫的肺組織，總的手術(shù)死亡率為5.5%16%，病人術(shù)后需15天機(jī)械通氣，大量漏氣是主要并發(fā)癥，15%45%病人有中、重度皮下氣腫，30%左右的病人持續(xù)漏氣，平均胸腔引流管放置513天。術(shù)后隨訪16個(gè)月，病人主觀的呼吸困難癥狀均有改善，F(xiàn)EV1增加

12、14%27%，6min行走距離增加24%，需要吸氧的人數(shù)降低18%。但有些指標(biāo)的改善可以通過(guò)術(shù)前正規(guī)的呼吸功能訓(xùn)練而達(dá)到，因此，尚不能肯定激光治療的作用。胸腔鏡方法：電視輔助的胸腔鏡對(duì)病人的創(chuàng)傷小，對(duì)病人呼吸功能的影響少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同時(shí)應(yīng)用釘夾和激光技術(shù)，術(shù)后病人呼吸困難的主觀癥狀、病人對(duì)氧氣的依賴程度、FEV1、運(yùn)動(dòng)能力均比單純激光治療效果好，尤其是近來(lái)在釘夾表面加墊人工襯片或心包片，大大減少了術(shù)后的漏氣并發(fā)癥。肺切除方法：1995年Cooper醫(yī)師報(bào)告了用經(jīng)正中胸骨切口雙側(cè)釘夾切除法治療20例終末期肺氣腫病人的初步結(jié)果，全組無(wú)手術(shù)死亡率，術(shù)后FEV1增

13、加了82%，血氧分壓增加了0.8kPa(6mmHg)，吸氧人數(shù)明顯減 三、飲食保健適當(dāng)選用蛋白質(zhì)含量較高又有豐富維生素的食品，如奶制品，蛋類，肉汁。平素飲食宜清淡，不宜過(guò)咸，并要定時(shí)定量。多吃蔬菜水果，少食海鮮之類，如海蝦，黃魚(yú)，帶魚(yú)等。還要戒酒戒煙。 四、治療原則：(一)適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，如氨茶堿,2受體興奮劑。如有過(guò)敏因素存在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。(二)根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。(三)呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)。增加膈的活動(dòng)能力。(四)家庭氧療，每天12-15h的給氧能延長(zhǎng)壽命，若能達(dá)到每天24h的持續(xù)氧療

14、，效果更好。(五)物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。(六)預(yù)防。首先是戒煙。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。五、病理病因1-抗胰蛋白酶缺乏和肺氣腫關(guān)系的研究提示，肺氣腫是由肺內(nèi)的蛋白酶和抗蛋白酶含量的不平衡，使肺泡間隔破壞，大量肺氣腫的動(dòng)物模型支持這一假說(shuō)。人類肺氣腫的研究證明，彈性多肽的濃度在肺氣腫的病人中增加。吸煙可增加彈性蛋白溶解活性，抑制肺的成纖維細(xì)胞的浸潤(rùn)，造成對(duì)彈性蛋白酶的組織敏感性增加，抑制了抗彈性蛋白酶的活性。這些發(fā)現(xiàn)支持吸煙使彈性蛋白酶和抗彈性蛋白酶的平衡被打破

15、，從而造成肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)的破壞，引起肺氣腫。六、疾病診斷1、X線檢查：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。2、心電圖檢查：一般無(wú)異常，有時(shí)可呈低電壓。3、呼吸功能檢查：對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。4、血液氣體分析：如出現(xiàn)明顯缺氧二氧化碳潴留時(shí)，則動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。5、血液和痰液檢查：一般無(wú)異常，繼發(fā)感染時(shí)似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。七、并發(fā)癥(一)自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸并發(fā)于阻塞性肺氣腫者并不少見(jiàn)，多因胸膜下肺大皰破裂，空氣泄入胸膜腔所致。若患者基礎(chǔ)肺功能較差，氣胸為張力性，即使

16、氣體量不多，臨床表現(xiàn)也較重，必須積極搶救不可掉以輕心。肺氣腫患者肺野透亮度較高，且常有肺大皰存在，體征不夠典型，給局限性氣胸的診斷帶來(lái)一定困難。(二)呼吸衰竭阻塞性肺氣腫往往呼吸功能嚴(yán)重受損，在某些誘因如呼吸道感染、分泌物干結(jié)潴留、不適當(dāng)氧療、應(yīng)用靜脈劑過(guò)量、外科手術(shù)等的影響下，通氣和換氣功能障礙進(jìn)一步加重，可誘發(fā)呼吸衰竭。(三)慢性肺源性心臟病和右心衰竭低氧血癥和二氧化碳潴留以及肺泡毛細(xì)血管床破壞等，均可引起肺動(dòng)脈高壓。在心功能代償期，并無(wú)右心衰竭表現(xiàn)。當(dāng)呼吸系病變進(jìn)一步加重，動(dòng)脈血?dú)鈵夯瘯r(shí)，肺動(dòng)脈壓顯著增高，心臟負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發(fā)右心衰竭。(四)胃潰瘍尸檢證實(shí)阻

17、塞性肺氣腫患者約有18%30%并發(fā)胃潰瘍。其發(fā)病機(jī)理尚未完全明確。(五)睡眠呼吸障礙正常人睡眠中通氣可以稍有降低，而阻塞性肺氣腫患者睡眠時(shí)通氣降低較為明顯。尤其是患者清醒狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓已經(jīng)低達(dá)8.00kPa(60mmHg)左右時(shí)，睡眠中進(jìn)一步降低，就更為危險(xiǎn)?；颊咚哔|(zhì)量降低，可出現(xiàn)心律紊亂和肺動(dòng)脈高壓等。八、預(yù)后肺氣腫和COPD病人的預(yù)后與很多因素有關(guān)。與生存呈正相關(guān)的因素有，第1秒用力呼氣量(FEV1)、O2、氣流梗阻恢復(fù)能力、運(yùn)動(dòng)能力、彌散能力、潮氣量等。與生存呈負(fù)相關(guān)的因素有年齡、FEV1降低、靜息心率、動(dòng)脈二氧化碳張力、肺動(dòng)脈壓、肺總量、明顯的呼吸困難、吸煙和營(yíng)養(yǎng)不良。在嚴(yán)重肺氣

18、腫病人，如果FEV1在預(yù)計(jì)值的30%以下，其1年和5年生存率分別為90%和40%。病人如果需要住院對(duì)COPD進(jìn)行處理，其住院生存率為80%。年齡65歲的病人的1年生存率僅41%。肺減容手術(shù)解決了胸廓的固定性和氣腫的肺持續(xù)膨脹趨勢(shì)的矛盾，解決了通氣/血流不匹配的問(wèn)題，因而改善了肺的通氣和換氣，但肺減容手術(shù)并未解決肺氣腫的成因，所以肺氣腫的自然病程不會(huì)改變。九、發(fā)病機(jī)制1.肺氣腫的病理改變 肺氣腫是由各種原因引起的肺泡和肺泡管異常擴(kuò)大和肺泡壁破壞，使肺內(nèi)殘氣量增多，根據(jù)其受累肺泡的范圍分為小葉中心型肺氣腫(常位于肺尖部)、全小葉型肺氣腫(常在肺基底部)和遠(yuǎn)端小葉型肺氣腫。全小葉型和小葉中心型肺氣腫與吸煙有關(guān)，這兩種類型的肺氣腫常合并存在，均勻分布在肺臟的上葉或下葉。當(dāng)肺氣腫嚴(yán)重時(shí)，氣管梗阻亦有所發(fā)展。反復(fù)發(fā)作的細(xì)支氣管的炎癥造成氣管梗阻、