結(jié)直腸癌鑒別診斷

1、直腸癌主要與以下疾病進行鑒別：（1）痔：痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對便血患者必須常規(guī)行直腸指檢。（2）肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致?；颊哂懈刂苣撃[病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。（3）阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。（4）直腸息肉：主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。結(jié)腸癌主要與以下疾病進行鑒別：（1）炎癥性腸?。罕静】梢?/p>

2、出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。（2）闌尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細胞計數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。（3）腸結(jié)核：在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。（4）結(jié)腸息

3、肉：主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。（5）血吸蟲性肉芽腫：少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。（6）阿米巴肉芽腫：可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。（7）淋巴瘤：好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于黏膜相對比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查

4、以明確診斷。中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)范圍的界定:腸系膜上動脈系統(tǒng)、腸系膜下動脈系統(tǒng)對于中間淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)的界定有所不同。在腸系膜上動脈系統(tǒng)內(nèi)，腸系膜上動脈主干發(fā)出的各結(jié)腸動脈（回結(jié)腸動脈，右結(jié)腸動脈，結(jié)腸中動脈）起始部分布的淋巴結(jié)被定義為中央淋巴結(jié)，包括回結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)、右結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)、結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)。沿各支動脈分布的淋巴結(jié)被定義為中間淋巴結(jié)，包括回結(jié)腸淋巴結(jié)、右結(jié)腸淋巴結(jié)、結(jié)腸中動脈右支淋巴結(jié)和結(jié)腸中動脈左支淋巴結(jié)（圖4a）。在腸系膜下動脈系統(tǒng)內(nèi)，腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈分布的淋巴結(jié)被定義為中央淋巴結(jié)（腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)）。沿左結(jié)腸動脈、乙

5、狀結(jié)腸動脈分布淋巴結(jié)（左結(jié)腸淋巴結(jié)，乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)），左結(jié)腸動脈起始部至乙狀結(jié)腸動脈最下支沿腸系膜下動脈走行淋巴結(jié)（腸系膜下動脈干淋巴結(jié)）被定義為中間淋巴結(jié)（圖4b）。2010 年國家衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范指出，區(qū)域淋巴結(jié)必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)3 站。其系膜根部淋巴結(jié)含義等同于中央淋巴結(jié)（圖5）。在前述研究基礎(chǔ)上，腸系膜上動脈系統(tǒng)所屬結(jié)腸實施區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍應(yīng)包括：（1）腸旁淋巴結(jié)清掃（第1站），根據(jù)實際腫瘤血管供血情況不同，切除兩端相應(yīng)長度的腸管（腫瘤由1 支動脈供血，并位于支配動脈正下方，應(yīng)切除腫瘤邊緣遠、近端各10 cm腸管；腫瘤由1 支動脈供血，距離腫瘤邊緣10 cm，

6、應(yīng)切除供應(yīng)動脈側(cè)以遠5 cm，另一側(cè)10 cm 腸管；腫瘤由2 支動脈供血，2 支動脈距離腫瘤邊緣均10 cm，應(yīng)切除各自動脈以遠5 cm 腸管；腫瘤由2 支動脈供應(yīng)，距離腫瘤邊緣10 cm 一側(cè)，應(yīng)超越動脈以遠5cm 切除腸管，距離腫瘤邊緣10 cm 一側(cè)，應(yīng)切除10 cm 腸管）。（2）中間淋巴結(jié)清掃（第2 站），清掃沿腫瘤供血有關(guān)的主要和次要動脈分布的淋巴結(jié)。（3）中央淋巴結(jié)清掃（第3站），清掃腸系膜上動脈發(fā)出與腫瘤供血有關(guān)的結(jié)腸動脈（回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈亦或結(jié)腸中動脈）起始部分布的淋巴結(jié)。在腸系膜下動脈系統(tǒng)，腸旁淋巴結(jié)（第1 站）切除范圍與前者理論相同，但是，沿直腸上動脈分布淋巴結(jié)、

7、直腸中動脈及骨盆神經(jīng)叢內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)也被劃歸為腸旁淋巴結(jié)。中間淋巴結(jié)（第2 站）切除范圍除沿供血有關(guān)的主要和次要動脈分布的淋巴結(jié)以外，在直腸還應(yīng)該包括腸系膜下動脈干周圍淋巴結(jié)（圖1，No.252 淋巴結(jié)）；而中央淋巴結(jié)清掃（第3 站），特指腸系膜下動脈起始部至左結(jié)腸動脈起始部之間沿腸系膜下動脈走行的淋巴結(jié)。需要特別說明，針對中低位直腸癌推薦D2 術(shù)式已經(jīng)獲得廣泛共識9，但是，在臨床實踐中往往混淆“直腸上動脈起始部結(jié)扎切斷血管”與“D2 清掃”的關(guān)系，錯誤的將直腸上動脈根部理解為中間淋巴結(jié)區(qū)域。筆者認為如下認識更為合理：直腸癌D2 術(shù)式血管處理推薦在根部結(jié)扎切斷直腸上動脈，區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)以腸系膜下動脈干