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1、東莞市建筑基礎(chǔ)和基坑工程施工報建申請表（質(zhì)量安全監(jiān)督并聯(lián)審批）編號工程簡要說明工程名稱統(tǒng)一項目代碼建設(shè)地點建設(shè)規(guī)?？偨ㄖ娣e：XXX平方米基坑面積：XXX平方米基礎(chǔ)類型基坑深度支護形式發(fā)包范圍基坑工程 地基基礎(chǔ)合同價格萬元； 其中外幣（幣種 ） 萬元合同工期建設(shè)單位名稱所有制性質(zhì)建設(shè)單位統(tǒng)一社會信用代碼或組織機構(gòu)代碼建設(shè)單位地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)單位（公章）法定代表人聯(lián)系電話項目負責(zé)人聯(lián)系電話經(jīng)辦人聯(lián)系電話勘察單位（公章）資質(zhì)等級證書編號法定代表人聯(lián)系電話注冊巖土工程師證書編號聯(lián)系電話項目負責(zé)人聯(lián)系電話建筑設(shè)計單位（公章）資質(zhì)等級證書編號法定代表人聯(lián)系電話注冊建筑師證書編號聯(lián)系電話項目

2、負責(zé)人聯(lián)系電話基坑設(shè)計單位（公章）資質(zhì)等級證書編號法定代表人聯(lián)系電話注冊巖土工程師證書編號聯(lián)系電話項目負責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位（公章）資質(zhì)等級證書編號法定代表人聯(lián)系電話總監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)資格證號聯(lián)系電話總承包單位（公章）資質(zhì)等級證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人聯(lián)系電話項目負責(zé)人（建造師）注冊執(zhí)業(yè)資格證號安全生產(chǎn)考核合格證號聯(lián)系電話專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證號專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證號專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證號專業(yè)承包單位（公章）資質(zhì)等級證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人電話項目負責(zé)人注冊執(zhí)業(yè)資格證號安全生產(chǎn)考核合格證號聯(lián)系電話專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證號專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證號專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證號工程性質(zhì)基礎(chǔ)設(shè)施和公用事業(yè)工程建設(shè)項目 使用國有資金投資或國家融資的工程建設(shè)項目 集體經(jīng)濟組織投資的工程建設(shè)項目 村集體經(jīng)濟組織投資的工程建設(shè)項目 私營或外商投資的工程建設(shè)項目 其他： 資金來源國家融資 %；國有 %；政府 %；集體 %；村集體經(jīng)濟組織 %；私營 %；

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