2018醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

1、受理編號(hào)：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)河南省中醫(yī)管理局填表說明一、填寫要求1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)時(shí)使用；2.使用藍(lán)色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實(shí)，字跡清楚；3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，使用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫；4.“申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別”請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；5.“申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別”請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生；6.“學(xué)歷”應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷；7.“相片”一律用與醫(yī)師資格證書同底版小二寸免冠正面彩色照片；8.“擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間”是指申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的聘用勞動(dòng)合同中約

2、定的合同期限。如3年、5年、10年等。二、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法第六條“不予注冊(cè)”的情形：1.不具有完全民事行為能力的；2.因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；3.受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；4.甲類、乙類傳染病傳染期、精神疾病發(fā)病期以及身體殘疾等健康狀況不適宜或者不能勝任醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)工作的；5.重新申請(qǐng)注冊(cè)，經(jīng)考核不合格的；6.在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的；7.被查實(shí)曾使用偽造醫(yī)師資格或者冒名使用他人醫(yī)師資格進(jìn)行注冊(cè)的；8.國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。姓 名性 別民 族出生日期 年

3、 月 日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè) 學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位 技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別 臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間申請(qǐng)人承諾承諾：本人沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法第六條所列不予注冊(cè)的情形，以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 申請(qǐng)人簽字： 年

4、月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 意 見： 負(fù)責(zé)人： 公章 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 公章 年 月 日須提交的材料清單：（一）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表一式2份；（二）申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件；（三）申請(qǐng)人照片3張；（四）集體注冊(cè)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具已錄入醫(yī)師聯(lián)網(wǎng)注冊(cè)及考核管理系統(tǒng)申請(qǐng)注冊(cè)人員情況匯總表；（五）特殊情形：1.獲得醫(yī)師資格證書后2年內(nèi)未注冊(cè)者，或者中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)2年以上的，或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法第六條規(guī)定不予注冊(cè)的情形消失的，還須提交由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的連續(xù)6個(gè)月以上的醫(yī)師執(zhí)業(yè)培訓(xùn)及培訓(xùn)考核合格證書；2.因醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法第六條規(guī)定不予注冊(cè)的情形消失的