珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表

1、QR-GX-00佃（20140101）珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表（申報(bào)須知附后）參保人員類型：未成年人 以母親名義參保的新生兒（請(qǐng)?zhí)顚懕敬螒言刑?shù)：胎）參保人姓名身份證號(hào)碼所屬學(xué)校（幼 兒園）年級(jí)班別年級(jí)班港澳臺(tái)、外籍參保人必填項(xiàng)出生年月年月日性別男女法定監(jiān)護(hù)人 （小學(xué)一年 級(jí)以下兒童 及以母親名 義參保的新 生兒填寫）姓名與參保 人關(guān)系身份證 號(hào)碼姓名與參保 人關(guān)系身份證 號(hào)碼戶籍類型 本市戶籍 非本市戶籍 港澳臺(tái) 外籍戶籍性質(zhì) 非農(nóng)業(yè)戶籍 農(nóng)業(yè)戶籍公安戶籍 編 號(hào)家庭居住地址郵政編碼聯(lián)系人家庭電話手機(jī)號(hào)碼繳費(fèi)類型 普通參保人 低?！眳⒈Ｈ?重度殘疾人員 低收入家庭參保人申報(bào)事項(xiàng)參保停保本

2、次申報(bào)開始繳費(fèi)年月年月聲明第一條：申報(bào)人法定監(jiān)護(hù)人承諾本表所填內(nèi)容全部屬實(shí)，完全接受并認(rèn)真履行本表背面申報(bào)須知中的 所有規(guī)定，同意珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心委托銀行從如下賬戶中，扣取參保人應(yīng)繳的未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含普通門診統(tǒng)籌費(fèi)）。第二條：開戶人同意從本人的開戶戶名為開戶銀行銀行賬號(hào)（吉算存折賬號(hào)借記卡號(hào)）上扣取本家庭申報(bào)參保成員應(yīng)繳的未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) （含普通門診統(tǒng)籌費(fèi)）。第三條：以母親名義參保的新生兒須知：1、新生兒父母任一方或雙方須為本市戶籍；2、新生兒出生后一年內(nèi)應(yīng)提供新生兒本市的戶口簿和出生醫(yī)學(xué)證明辦理參保人資料變更手續(xù)。特此聲明。申報(bào)人（法定監(jiān)護(hù)人）簽名： 開戶人簽名：年月日學(xué)

3、校（幼兒園）審核人：審核時(shí)間： 年 月 日學(xué)校（幼兒園）蓋章：說明：1請(qǐng)?jiān)凇斑x擇項(xiàng)中打“V。2、以母親名義參保的新生兒，請(qǐng)?zhí)顚憫言刑?shù)，一胎繳納一份未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。3、以母親名義參保的新生兒，參保人姓名和身份證號(hào)碼填寫母親的姓名和身份證號(hào)碼，法定監(jiān)護(hù) 人須填寫新生兒父母信息。4、以母親名義參保的新生兒，不需填寫戶籍類型、戶籍性質(zhì)和公安戶籍編號(hào)。5、非本市戶籍的參保人，學(xué)?；蛴變簣@須在此申報(bào)表上加蓋公章。申報(bào)須知一、參保對(duì)象1、 18周歲以下尚未就業(yè)的人員：（1）在校、在園學(xué)生、兒童（其中市外戶籍、港澳臺(tái)地區(qū)、外籍 學(xué)生、兒童，需在本市學(xué)?；蛴變簣@就讀滿一年以上）；（2）本市戶籍的不在校、未

4、入園的未成年人。2、18周歲以上仍在我市高中或職中、技校、中專就讀的學(xué)生。3、父母任一方為本市戶籍的新生兒，出生后入籍本市的，在母體妊娠期內(nèi)可以母親名義參保。二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1、 參保人按繳費(fèi)年度一次性繳費(fèi)，繳費(fèi)年度是每年的7月1日至次年6月30日。2、個(gè)人繳納的費(fèi)用包括未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及普通門診統(tǒng)籌費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按市政府規(guī)定執(zhí)行。3、 參保時(shí)距繳費(fèi)年度末 6個(gè)月以上按全額繳費(fèi)，6個(gè)月以內(nèi)（含6個(gè)月）未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按 50%繳費(fèi)。4、本市的低保”家庭、重度殘疾和低收入家庭參保人個(gè)人不繳費(fèi)。二、繳費(fèi)方式珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心委托銀行從參保人提供的個(gè)人結(jié)算存折（或借記卡）賬戶上扣繳應(yīng) 繳的社保

5、費(fèi)=未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)+普通門診統(tǒng)籌費(fèi)。四、參保須提供的材料1、 珠海市未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表（以下簡(jiǎn)稱申報(bào)表）。2、戶口簿。（以母親名義參保的新生兒提供新生兒父母的公民身份證原件）3、參保人或法定監(jiān)護(hù)人在市內(nèi)農(nóng)行、工行、交行、建行、農(nóng)商銀行網(wǎng)點(diǎn)開設(shè)的個(gè)人結(jié)算存折（借 記卡）原件。4、屬低?！奔彝⒈Ｈ隧毺峁┟裾块T的最低生活保障金領(lǐng)取證原件及復(fù)印件。重度殘疾參 保人須提供珠海市殘疾人聯(lián)合會(huì)出具的殘疾人證原件及復(fù)印件，重度殘疾是指一級(jí)、二級(jí)的肢體 殘疾、精神殘疾、視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、智力殘疾。屬低收入家庭的參保人須提供民政部門的相關(guān)證明。五、停保須提供的材料提供參保人身份證、戶口簿或

6、社?？?。（以母親名義參保的新生兒，出生后非入籍本市，提供新生兒母親的身份證辦理停保。）六、辦理程序到戶籍所在轄區(qū)的街道（鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障事務(wù)所和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。在校在園的學(xué)生兒童，也可 以由學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一收集材料并審核后，到上述經(jīng)辦部門辦理。七、注意事項(xiàng)1、 新參保的在參保申報(bào)的次月5日前扣取當(dāng)年度的社保費(fèi)（節(jié)假日順延），以后每年6月25日前扣繳下一年度的社保費(fèi)。申請(qǐng)當(dāng)年度參保的請(qǐng)于扣繳下一年度社保費(fèi)前（即6月25日前）申報(bào)辦理。繳費(fèi)賬戶余額不得少于應(yīng)繳社保費(fèi)+保留銀行賬號(hào)費(fèi)用1元。2、 參保人應(yīng)當(dāng)在扣費(fèi)賬戶上存足余額，保證銀行從賬戶上正常扣取到社保費(fèi)。超過2個(gè)月扣取不 到的，作停保處理，不

7、再另行通知。3、 參保繳費(fèi)后未申請(qǐng)停保的，視為自動(dòng)續(xù)保，直至參保人年滿18周歲自動(dòng)停保。18周歲以上仍 在本市高中或職中、技校、中專就讀的學(xué)生，需辦理續(xù)保手續(xù)。4、申報(bào)下一年度停保的，參保人應(yīng)在扣繳下一年度的社保費(fèi)前（即6月25日前）申報(bào)辦理。5、 屬外籍、港澳臺(tái)的，身份證號(hào)碼”欄填寫個(gè)人身份證件號(hào)碼，同時(shí)必須填寫出生日期及性別。6、 以母親名義參保的新生兒出生后非入籍本市的或由于流產(chǎn)等各種原因?qū)е挛茨艹錾模?qǐng)及時(shí) 辦理停保手續(xù)。7、 以母親名義參保的新生兒出生后須入籍本市，否則不能享受未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇且繳納的社 保費(fèi)不能退款。新生兒出生后一年內(nèi)，應(yīng)提供新生兒本市的戶口簿和出生醫(yī)學(xué)證明辦理參保人資 料變更，資料變更前因疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等資料變更后按未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。如出生后一年內(nèi)未辦理參保人資料