菌陰肺結(jié)核的診斷

1、菌陰肺結(jié)核的診斷    【關(guān)鍵詞】  菌陰肺結(jié)核結(jié)核病，是一個(gè)古老而又依然富有挑戰(zhàn)性的疾病。我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)峻，是世界上結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重點(diǎn)22個(gè)國(guó)家之一，結(jié)核病流行形勢(shì)的特點(diǎn)仍然為感染率高、患病率高、耐藥率高、死亡率高、疫情遞減率低。發(fā)現(xiàn)患者，治療和管理，消滅傳染源是控制結(jié)核病流行的最重要的措施。發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際上是肺結(jié)核診斷問(wèn)題，診斷是治療的前提，及時(shí)診斷或延誤診斷會(huì)影響治療的效果及患者的預(yù)后，因此肺結(jié)核的診斷對(duì)于流行病學(xué)及臨床方面均有重要意義。    嚴(yán)格地說(shuō)，診斷肺結(jié)核，痰及病變組織中查出結(jié)核桿菌是最可靠的診斷

2、，稱(chēng)為金標(biāo)準(zhǔn)，其次是結(jié)核的病理組織學(xué)檢查。胸部X線檢查不能確診肺結(jié)核，因?yàn)槠渌尾考膊?，如肺炎、肺寄生蟲(chóng)病、肺部腫瘤等病變也可出現(xiàn)類(lèi)似肺結(jié)核病變的肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)。因此，國(guó)際防癆和肺部疾病協(xié)會(huì)指出“在多數(shù)發(fā)展中國(guó)家，痰的細(xì)菌學(xué)檢查，一般來(lái)說(shuō)是診斷肺結(jié)核的唯一方法”。但是，由于檢出率低，如果單純以痰結(jié)核菌檢查作為唯一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)造成大部分結(jié)核患者漏診。在全國(guó)第三次肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查中，痰菌陰性的肺結(jié)核患者（包括痰涂片及痰培養(yǎng)未查到結(jié)核菌者）占結(jié)核患者的60%70%。實(shí)際臨床工作中，痰菌陰性而經(jīng)臨床綜合資料分析診斷的肺結(jié)核病占臨床診斷的肺結(jié)核患者的70%80%。有資料報(bào)道，對(duì)痰菌陰性臨床診斷的

3、肺結(jié)核患者不給予抗結(jié)核治療，經(jīng)13年隨訪有40%60%的患者痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陽(yáng)。所以，在臨床工作中，未獲得病原學(xué)診斷依據(jù)，診斷菌陰肺結(jié)核仍需依賴臨床資料綜合分析來(lái)診斷以減少誤診。    1 病史及臨床征象    1.1 易患結(jié)核病者 （1）排菌肺結(jié)核患者的密切接觸者；（2）未接種卡介苗的兒童；（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)近期轉(zhuǎn)陽(yáng)，3歲以內(nèi)幼兒陽(yáng)性反應(yīng)，15歲以下兒童強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；（4）既往有肺結(jié)核，或肺外結(jié)核病未治療或不規(guī)則治療；（5）反復(fù)感冒或遷延不愈；（6）肺部感染性病變，抗感染治療無(wú)效或療效不佳；（7）過(guò)度勞累，生活不規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)不良，精神創(chuàng)傷；（

4、8）與結(jié)核病相關(guān)的疾病：糖尿病，矽肺，胃切除術(shù)后，慢性腎功能不全及腎移植，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑，人類(lèi)免疫缺陷病毒感染等。以上這些人是肺結(jié)核診斷關(guān)注的對(duì)象。    1.2 起病 大多數(shù)患者為慢性起病的過(guò)程，甚至隱匿，少數(shù)患者可為急性發(fā)病過(guò)程，如急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎。    1.3 臨床癥狀    1.4 體征 肺結(jié)核的體征一般不明顯，如聞及支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音及空甕音，提示大片肺實(shí)質(zhì)病變及空洞形成，表明病變較嚴(yán)重。肺部很少有濕啰音，活動(dòng)性病變或病變進(jìn)展局部可聞及細(xì)濕啰音，

5、明顯濕啰音提示合并支氣管感染或活動(dòng)性出血。固定性鼾音提示支氣管內(nèi)膜結(jié)核繼發(fā)管腔狹窄。杵狀指見(jiàn)于晚期重癥腦型。    2 影像學(xué)檢查    2.1 胸部X線檢查 影像學(xué)診斷的特異性遠(yuǎn)低于細(xì)菌學(xué)檢查，但是肺部異常陰影的發(fā)現(xiàn)率顯著高于其他檢查，由于活動(dòng)性肺結(jié)核的菌陽(yáng)檢出率低，因此胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核尤為重要不可缺少的手段。肺結(jié)核的X線表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，結(jié)核病的基本病理組織變化為滲出、干酪及增殖三種病變，這三種病變混合存在，且以某種病變?yōu)橹?，病變?nèi)芙夂罂尚纬煽斩矗Ｓ兄夤懿ド?。在病程中，病變的進(jìn)展與修復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，因此新老病灶參差不齊，一

6、個(gè)葉以上的組織破壞可發(fā)生毀損肺，支氣管內(nèi)膜結(jié)核可導(dǎo)致一過(guò)性局限性肺氣腫，肺不張，空洞內(nèi)有液平，空洞時(shí)大時(shí)小，甚至呈現(xiàn)張力性空洞，空洞與肺有條索狀影相連。病變累及胸膜可引起胸腔積液、胸膜肥厚、胸膜粘連。肺破壞性不可逆性病變，支氣管擴(kuò)張，廣泛胸膜增厚，胸膜粘連，均易并發(fā)支氣管、肺感染。晚期重癥肺結(jié)核可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈干增寬，肺動(dòng)脈段凸出，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周肺動(dòng)脈細(xì)小，及心尖上翹（右心室增大）的肺心病X線征象。肺結(jié)核的X線影像學(xué)特點(diǎn)：（1）病變好發(fā)于肺上葉尖后段，下葉背段；（2）病變可局限，也可分布多個(gè)肺段；（3）病灶多灶性；（4）病變多形性；（5）病變性質(zhì)多樣性；（6）病變密度不均性；（7）支氣管源播散性病變；（8）病變程度輕重不一致性；（9）病變吸收緩慢，增殖病變及干酪性病變1個(gè)月內(nèi)變化較小。    2.2 胸部CT檢查 有學(xué)者認(rèn)為，胸部CT比胸部X線平片敏感度強(qiáng)100倍，應(yīng)作為菌陰性肺結(jié)核的常用檢查。但普遍認(rèn)為它是用于某些