2022年重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評估基線調(diào)查報告

1、高品質(zhì)文檔2022年重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評估基線調(diào)查報告 重慶市萬州區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量評估基線調(diào)查報告 為了進一步增加衛(wèi)生院的服務管理意識，提高服務質(zhì)量及服務水平，我區(qū)依據(jù)世界銀行貸款衛(wèi)生項目制定的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務綜合評價操作指南（以下簡稱指南），本著客觀、持續(xù)、透亮、前瞻、綜合評價與局部評價相結(jié)合的評價原則，通過現(xiàn)場觀看、訪問，查閱常規(guī)報告、報表，抽樣調(diào)查處方、病歷、門診登記，問卷調(diào)查等方式，對我區(qū)項目中心衛(wèi)生院（分水、熊家、余家、高梁）衛(wèi)生服務質(zhì)量從人員、設(shè)施、質(zhì)量管理制度、服務可及性等方面進行了綜合評價。通過評價，全面系統(tǒng)地把握了衛(wèi)生院服務質(zhì)量現(xiàn)狀，查找出存在的問題及緣由?，F(xiàn)將評價

2、狀況分析報告如下： 一、 評價目的 1、 了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務質(zhì)量現(xiàn)狀。 2、 找出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量存在的問題。 3、 制定并實施整改意見，強化衛(wèi)生院管理意識及管理手段，提高衛(wèi)生服務質(zhì)量。 二、 評估原則 1、 客觀性原則 。收集資料必需真實、客觀、精確。嚴格根據(jù)評分標準打分。 2、 內(nèi)部評估與外部評估相結(jié)合的原則。 3、 公開性原則。 三、 評估方法 嚴格根據(jù)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量自我評價標準及區(qū)衛(wèi)生局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價標準進行。實行定性和定量相結(jié)合方法進行評估。 1、 定性資料。查閱相關(guān)資料和現(xiàn)場查看。 2、 定量資料。2021年4月各項統(tǒng)計報表。 四、 評估對象 衛(wèi)項目

3、原天城轄區(qū)四個中心衛(wèi)生院。 五、 評估內(nèi)容 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量自我評價表和區(qū)衛(wèi)生局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價表。 六、 評估時間 1、 中心衛(wèi)生院基線評估：2021年4月1日至30日 2、 區(qū)衛(wèi)生局外部評估：2021年6月15日至30日 七、 健全組織 1、區(qū)衛(wèi)生局成立了衛(wèi)生服務質(zhì)量評估領(lǐng)導小組和技術(shù)指導小組。 2、各中心衛(wèi)生院成立衛(wèi)生服務質(zhì)量評估領(lǐng)導小組和衛(wèi)生服務質(zhì)量改進小組。 3、召開了評估工作會，明確各工作人員職責。 第二部分 衛(wèi)生服務質(zhì)量自我評價狀況及結(jié)果分析 一、 可及性評價指標結(jié)果 表1 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 本院住院分娩率（5分） 5 0.4 3.4 1 健康訓

4、練可及性（5分） 5 5 5 5 五苗準時接種率（5分） 4.4 4 3.8 4 07歲兒童體檢率（5分） 0 0.8 0 0.2 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率（5分） 22 1 5 5 平均門診人次藥品費用（5分） 0.5 0.5 0 3.5 平均住院費用 （5分） 0 0 0 5 結(jié)果分析: 1、 4個中心衛(wèi)生院住院分娩率平均得分僅2.45分,僅一個中心衛(wèi)生院得滿分。 2、 健康訓練可及性全部滿分。 3、 4個中心衛(wèi)生院五苗準時接種率平均得分4.05分，最高僅為4.4分。 4、 07歲兒童體檢率指標現(xiàn)實值均較低,平均僅為0.25分。 5、 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率平均得分 3.3分。 6、 平均門診人次藥品費

5、用平均達32元。 7、 平均住院費用為597元，只有一個中心衛(wèi)生院指標現(xiàn)實值達到要求，最高達865.6元。 二、 規(guī)范性評價指標結(jié)果 表2 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 診療相符率(6分) 6 5 5 1 消毒執(zhí)行規(guī)范（4分） 3 3 4 4 護士交接班執(zhí)行規(guī)范（4分） 3 3.5 4 4 法定傳染病漏報率（4分） 4 4 4 4 門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比（5分） 3.6 5 0 0 門診激素處方百分比（5分） 3.4 5 5 5 門診處方基本藥物使用百分比(5分) 0 5 0 5 門診靜脈輸液處方百分比(5分) 5 3 5 0 門診處方書寫合格率(4分) 0 0 0 0

6、門診登記書寫合格率(4分) 2 0 4 0 留觀登記書寫合格率(4分) 0 3.5 1 0 住院病歷書寫合格率(4分) 4 1.5 0 0 醫(yī)技科室登記合格率(4分) 4 0.5 4 4 結(jié)果分析: 1、 四個中心衛(wèi)生院診療相符率平均得分4.25分，最低僅為1分。 2、 消毒執(zhí)行規(guī)范狀況較好，兩個中心衛(wèi)生院得滿分，平均得分3.5分，但一次性用品毀形執(zhí)行力度不夠。 3、 護士交接班執(zhí)行規(guī)范平均得分3.63分。 4、 法定傳染病漏報率均為0，均得滿分4分。 5、 門診抗菌藥2聯(lián)及以上處方百分比平均得2.15分，高梁、熊家中心衛(wèi)生院得0分。 6、 門診激素處方百分比平均得分4.6分，激素使用指針把握

7、較好。 7、 門診處方基本藥物使用百分比平均得分為2.5，分水、熊家中心衛(wèi)生院得0分。 8、 門診靜脈輸液處方百分比平均得3.25分，高梁中心衛(wèi)生院得0分。 9、 門診處方書寫合格率均為0分，主要表現(xiàn)為門診處方書寫劑型、劑量不精確、用法不規(guī)范，口服藥與外用藥沒有分開處方。 10、 門診登記書寫合格率平均分僅為1.5分，主要緣由是門診登記簿項目設(shè)置缺項，醫(yī)生登記不完整，欠規(guī)范。 11、 留觀登記書寫合格率平均得分僅為1.1分，主要緣由是分水、熊家中心衛(wèi)生院未使用留觀登記，使用留觀登記衛(wèi)生院書寫不準時、不完整。 12、 住院病歷書寫合格率平均得分1.6，僅分水中心衛(wèi)生院得滿分4分，熊家、高梁中心衛(wèi)

8、生院未得分。 13、 醫(yī)技科室登記合格率得分3.1分，余家中心衛(wèi)生院得分僅為0.5分。 三、 有效性評價指標結(jié)果 表3 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 住院患者治愈好轉(zhuǎn)率(3分) 3 3 3 3 出入院診斷符合率（4分） 4 2 4 4 結(jié)果分析： 4個中心衛(wèi)生院住院患者治愈好轉(zhuǎn)率均得滿分，入出院診斷符合率平均得分為3.5分。 第三部分 縣衛(wèi)生局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量評價分析 一、 人員合理性（權(quán)重5分） 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 全部業(yè)務人員都持證上崗，執(zhí)行準入制(1分) 1 1 1 1 業(yè)務人員占總?cè)藬?shù)不得低于90%（0.5分） 0.5 0.5 0.3 0.3 防保

9、人員的配備(0.5分) 0.5 0 0.5 0.5 中心衛(wèi)生院中級及其以上技術(shù)職稱比例不低于14%(1分) 0.6 0.8 1 0.6 衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)學歷分布為大專及以上占10%、中專占60%(1分) 1 0.4 1 1 供應基本醫(yī)療、預防、保健、健康訓練、康復等服務功能的科室和人員（1分） 1 1 1 1 合計 4.6 3.7 4.8 4.4 結(jié)果分析: 1、業(yè)務人員均持證上崗，嚴格執(zhí)行技術(shù)準入制度；分水、高梁、熊家防保人員配備達到項目標準，余家防保人員配備不達標。 2、四個中心衛(wèi)生院業(yè)務人員中共有中級以上職稱者45人，占14.2%，達到項目要求，但余家、分水中心衛(wèi)生院中級職稱結(jié)構(gòu)比例未

10、達標。 3、學歷結(jié)構(gòu) 業(yè)務人員中大專及以上學歷74人，占23.4%，中專專業(yè)學歷190人，占60.1%,達到項目要求比例，但余家中心衛(wèi)生院中專學歷比例不達標,且大專以上學歷大部分都是第二學歷。 4、衛(wèi)生服務力量 各中心衛(wèi)生院除具備供應基本醫(yī)療、預防、保健、健康訓練、康復、衛(wèi)生行政執(zhí)法等服務功能外，還擔當本轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務技術(shù)指導。 二、設(shè)施完好性（權(quán)重5分） 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施配置標準（2分） 2 1 2 2 B超、X光機等大型醫(yī)療設(shè)備有無完整的修理記錄（1分） 1 0 1 1 設(shè)備完好率不低于95%（2分） 2 1.6 2 0 合計 5

11、 2.6 5 3 1、四個中心衛(wèi)生院建筑、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)備配置基本達到標準，但余家中心衛(wèi)生院房屋配置及室內(nèi)外基礎(chǔ)設(shè)施不符合配套要求，高梁中心衛(wèi)生院新建房屋還未投入使用。 2、B超、X光機等大型設(shè)備完好率較高，但余家、高梁中心衛(wèi)生院沒有完整的設(shè)備修理記錄。 三、質(zhì)量管理 1、質(zhì)量管理制度 分別成立了相關(guān)的質(zhì)量管理小組，負責本院的衛(wèi)生服務質(zhì)量管理工作。依據(jù)崗位特點，制定了較完善的相應的質(zhì)量管理制度，分水、熊家中心衛(wèi)生院質(zhì)量管理小組職能履行較好，能定期召開質(zhì)量管理工作會議，余家、高梁中心衛(wèi)生院質(zhì)量管理小組沒有定期召開質(zhì)量管理睬議，且服務質(zhì)量與職工收入掛鉤有待進一步加強。 2、評價與改進 各衛(wèi)生院每月至

12、少開展了一次服務質(zhì)量評價，并在評價基礎(chǔ)上開展了有針對性的質(zhì)量改進活動，但只有一個中心衛(wèi)生院將質(zhì)量改進責任到人。 四、服務可及性 1、選擇本院住院分娩率 選擇本院住院分娩率尚未達到指標要求，有待進一步提高。 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 選擇本院住院分娩率 55.56% 83.4% 71.4% 6.25% 得分 0 10 6.4 0 2、健康訓練可及性 開展健康訓練狀況良好，有健康宣揚欄，每月都有健康宣揚資料，且對重點人群如高血壓患者、心腦血管疾病患者、孕產(chǎn)婦等進行了健康宣教。 3、五苗準時接種 分水、熊家、高粱三所中心衛(wèi)生院五苗接種狀況較好，余家中心衛(wèi)生院五苗準時接種狀況相當差。 單

13、位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 卡介苗疫苗準時接種率 100% 40% 100% 100% 白百破疫苗準時接種率 1005 40% 100% 100% 麻疹疫苗準時接種率 98% 40% 100% 94% 脊髓灰質(zhì)炎疫苗準時接種率 100% 40% 100% 100% 乙肝疫苗準時接種率 98% 25% 98% 90% 4、07歲兒童體檢及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理 根據(jù)項目目標，0-7歲兒童體檢及孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率分別為100%、80%，評估結(jié)果反映，四所中心衛(wèi)生院該兩項工作開展較差，尤其是0-7歲兒童體檢率離項目目標甚遠。 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 0-7歲兒童體檢率(%) 23.3

14、 23 20.7 38.3 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率(%) 77.8 42.9 57.1 43.8 五、操作規(guī)范性 1、診療相符率 通過查閱住院病歷，診斷與用藥基本相符，在用藥上缺乏針對性，有診斷與用藥不相符、重復用藥現(xiàn)象存在。 2、消毒執(zhí)行規(guī)范 查看了供應室消毒記錄本、一次性用品銷毀記錄本、手術(shù)室、試驗室消毒記錄本，發(fā)覺：一次性用品（如注射器、輸液管、敷料等）的選購、儲存與保管、使用、處理或銷毀等符合國家和本地區(qū)設(shè)定的鄉(xiāng)衛(wèi)生院一次性用品管理制度，同時在處理時嚴格遵循醫(yī)療廢物管理條例，但高梁中心衛(wèi)生院在一次性用品的銷毀上缺乏規(guī)范性，其它三個中心衛(wèi)生院在登記方面需要進一步完善。 3、護士交接班執(zhí)行規(guī)范

15、四所中心衛(wèi)生院護士均能按要求執(zhí)行交接班制度，但交接班記錄不盡完善，記錄質(zhì)量有待進一步提高。 4、法定傳染病漏報率 通過傳染病防治法的學習，對傳染病的報告加強，無一例傳染病漏報。 六、用藥規(guī)范性 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 門診抗菌藥聯(lián)用所占百分比 6 15 27 37 門診激素應用占百分比 13 10 3 7 1、門診抗菌藥聯(lián)用 依據(jù)所抽查門診處方狀況來看,分水、余家中心衛(wèi)生院門診抗菌藥使用指針把握較好,其它兩個中心衛(wèi)生院抗菌素聯(lián)用（2聯(lián)及2聯(lián)以上）處方百分比較高。 2、門診激素應用 門診激素應用指針把握較好，只有分水中心衛(wèi)生院激素使用有超標現(xiàn)象。 七、醫(yī)療文書書寫 抽查了各衛(wèi)生院

16、門診處方、門診登記、留觀登記、住院病歷書寫、醫(yī)技科室登記，發(fā)覺醫(yī)療文書書寫上欠規(guī)范，無留觀記錄或記錄不完整,與要求存在肯定差距。 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 門診登記書寫合格率（%） 95 90 80 70 八、相對市場份額 四個中心衛(wèi)生院除高梁外，其余三個中心衛(wèi)生院市場份額均達指標要求。 九、顧客推舉強度 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 顧客推舉強度（%） 88 82 80 56.7 十、次均門診藥品費用和次均住院費 從總體狀況來看，4月份四個中心衛(wèi)生院實際門診人次數(shù)6888，門診藥品費用為238420.03元,次均門診藥品費用為34.61元,比標準高19.61元。住院總

17、人次數(shù)為230人，住院總收入為156839.46元,次均住院費用為681.91元，比標準高81.91元。 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 門診次均藥品費用 34 46 30.35 17.16 次均住院費用 613.2 724.4 865.5 183 十一、自評結(jié)果與外部評估結(jié)果比較 單位 評價指標 分水 余家 熊家 高梁 自評得分 62.1 49.2 60.2 58 外部評估得分 60.6 45.3 58.2 38.6 自評得分最高分為62.1分，最低為49.2分，外部評估最高分60.6分，最低分僅為38,6分，除高梁中心衛(wèi)生院自評與外部評估得分相差較大外，其余三所中心衛(wèi)生院評估得分較

18、接近，說明各中心衛(wèi)生院在進行自我評估時仔細遵循了真實、客觀的評估原則，評估結(jié)果有較高的可信度，但同時也反應了全區(qū)中心衛(wèi)生院衛(wèi)生服務質(zhì)量較差的現(xiàn)狀。 第四部分 評估中發(fā)覺衛(wèi)生服務質(zhì)量存在的問題 一、個別中心衛(wèi)生院高、中級職稱人員比例不達標。其緣由：一是人事部門下達的高、中級職稱晉升指標不夠；二是醫(yī)務人員的業(yè)務水平達不到要求，如高、中級職稱資格考試不合格；三是建制調(diào)整，原建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員合并到中心衛(wèi)生院，該部分人員較多，且職稱結(jié)構(gòu)不合理。 二、大型設(shè)備修理記錄不完善 緣由主要是操作使用人員未重視，認為修理記錄跟工作沒有多大關(guān)系。 三、選擇本院住院分娩率未達標 其緣由：一是個別中心衛(wèi)生院離城區(qū)較近

19、，轄區(qū)內(nèi)的居民往往選擇條件更好的城區(qū)醫(yī)院或婦幼保健院住院分娩；二是醫(yī)療技術(shù)與上級醫(yī)院存在著肯定的差距；三是住院分娩宣揚力度不夠；四是確有部分農(nóng)夫經(jīng)濟困難，無力擔當住院分娩費用；五是與城區(qū)醫(yī)院相比，中心衛(wèi)生院“星級”服務觀念較差，產(chǎn)婦住院分娩感受不到家的溫馨，而選擇城區(qū)醫(yī)院。 四、07歲兒童系統(tǒng)管理率低 經(jīng)統(tǒng)計各中心衛(wèi)生院院07歲兒童系統(tǒng)管理率均低于指標，其緣由是兒童系統(tǒng)管理指南要求與婦幼管理方面的要求存在差距，婦幼方面只要求03歲的兒童納入系統(tǒng)管理，因3歲以上兒童基本上已上學，納入了幼兒園和學校管理，脫離了衛(wèi)生院的監(jiān)控。 五、門診抗菌藥使用不規(guī)范 經(jīng)分析，主要是醫(yī)務人員醫(yī)療診療水平參差不齊，部

20、分醫(yī)務人員對抗菌素使用指針把握不嚴，致使用藥缺乏針對性。 六、基本藥物名目使用率低 主要緣由為：一是衛(wèi)生項目基本藥物名目主要是針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定的，而中心衛(wèi)生院的病人一般是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診而來的，病情相對較重，用藥面較寬；二是個別醫(yī)生由于利益驅(qū)動，使用價格相對較貴的非基本藥物。 七、醫(yī)療文書書寫欠規(guī)范 （1）處方書寫主要表現(xiàn)為處方藥品劑型、劑量和使用方法書寫不規(guī)范，處方有涂改，部分處方無司藥人員署名等，其緣由是醫(yī)生對處方書寫規(guī)范要求把握不嚴，而司藥人員又缺乏監(jiān)督力度。 （2）門診病歷書寫主要表現(xiàn)為登記項目不全，診斷與處理用不規(guī)范簡稱。其緣由主要是單位印制的門診登記項目不全；衛(wèi)生院沒加強對醫(yī)療文

21、書質(zhì)量的管理，醫(yī)生不重視門診登記的書寫，認為只要自己可以看懂就可以了。 （3）病歷書寫主要表現(xiàn)在：缺手術(shù)前爭論記錄、查房記錄、疑難病例爭論記錄等，書寫不準時，首頁缺項較多，病歷內(nèi)涵質(zhì)量也需進一步提高。主要緣由為醫(yī)務人員水平不一，特殊是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合并來的醫(yī)務人員，大部分未接受過正規(guī)醫(yī)學學歷訓練，在醫(yī)療文書的書寫方面基本上處于一種較低水平。 八、次均門診藥品費用高 其緣由一是中心衛(wèi)生院病人許多是由經(jīng)鄉(xiāng)村、個體醫(yī)生治療后無效而到中心衛(wèi)生院，病情重，用藥檔次高；二是醫(yī)生診療水平不高，用藥缺乏針對性，開大處方；三是個別醫(yī)生利益驅(qū)動，用價格較貴的藥物。 九、平均住院費高 其緣由一是病情重，用藥檔次高、住

22、院時間長；二是手術(shù)病人多，手術(shù)費高。 第五部分 評價工作中存在的問題 一、部分衛(wèi)生院對衛(wèi)生服務質(zhì)量評價工作熟悉不到位，沒有把評價工作融入到臨床工作中去，而是作為一項任務來完成。 二、衛(wèi)生院整改措施不詳細，沒有責任到人。 第六部分 改進方案 一、加強培訓 1、加強院內(nèi)培訓 定期組織院內(nèi)職工參與院內(nèi)業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平。開展抗生素合理使用、激素應用、基本藥物名目及各種醫(yī)療文書書寫規(guī)范學問培訓，使各醫(yī)務人員嚴格按各種規(guī)范使用和書寫。 2、派人外出學習 一是派員外出參與短期理論培訓，以提高理論水平；二是輪番派員參與臨床進修，提高臨床技術(shù)水平，不斷為衛(wèi)生院注入新奇“血液”。 3、請進來 把上級專家、教授請到