血庫規(guī)章制度

1、輸血科(血庫)作業(yè)指導書 文件編號：YZJS-JYK-XK第A版2版編制：審核：批準: 生效日期：2010年01月1日*院檢驗科*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 目 錄生效日期：20100101 第 2 頁 共47 頁目 錄序號主 題 內 容 代 號頁 號管理制度規(guī)范文件（sop）1輸血科管理制度YZJS-JYK-XK4-52輸血科工作制度YZJS-JYK-XK6-73輸血科崗位工作職責YZJS-JYK-XK 8-94輸血科樣品登記、記錄管理和保存制度YZJS-JYK-XK105輸血科血液貯存、運輸、發(fā)放制度YZJS-JYK-X

2、K11-126輸血科查對及交接班制度YZJS-JYK-XK137輸血科檢驗結果保密制度YZJS-JYK-XK14-158輸血科血液報廢制度YZJS-JYK-XK16-179實驗室生物安全防護制度YZJS-JYK-XK18-2110職業(yè)暴露應急制度YZJS-JYK-XK22-2411污物處理制度YZJS-JYK-XK25-2812成分血登記、記錄管理和保存制度YZJS-JYK-XK29-3013工作人員健康檔案及備安制度YZJS-JYK-XK31-3214消毒制度YZJS-JYK-XK33-3815輸血不良反應登記和報告制度登記報告制度YZJS-JYK-XK3916儀器設備維修保養(yǎng)管理制度YZJ

3、S-JYK-XK40-4117差錯登記、報告和處理制度YZJS-JYK-XK4218血液冷鏈管理制度YZJS-JYK-XK4319用血會診制度YZJS-JYK-XK4520急診用血制度YZJS-JYK-XK47*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 修 訂 頁生效日期：20100101 第 3 頁 共47頁 修 訂 頁序號文件編號頁碼需更改的內容更改內容批準人批準日期123456789101112131415161718*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 管理制度生效日期

4、：20100101 第 4 頁 共47頁輸血科(血庫)管理制度 1、輸血領導小組由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門、輸血科（血庫）及相關科室負責人組成，每年至少召開二次臨床輸血管理委員會會議。2.貫徹落實國家、地方有關臨床用血的法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)章制度；制定醫(yī)院臨床用血的規(guī)范和制度.3、輸血科（血庫）負責本單位臨床用血計劃的申報、血液入庫、儲存、出庫、配型，對臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查。4、輸血科（血庫）工作人員應具有高度的責任心和良好的業(yè)務素質，嚴格按照醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范開展工作，保證本院的用血安全。5、輸血科（血庫）有職責和義務向臨床醫(yī)師提供輸注血液和血液成份的咨詢意見或建

5、議，參與指導和協助臨床的輸血和對輸血反應的處理。配合職能部門對臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查；負責臨床用血的技術指導和技術實施，確?？茖W、合理用血措施的執(zhí)行，保障臨床用血規(guī)范協調處理醫(yī)院臨床用血工作的重大問題.6、臨床需要輸血、配血，應由經治醫(yī)師提交輸血申請單，連同受血者的血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）。需要保存期短的血液或其他血液成分（洗滌紅細胞、機采血小板等），應提前三天通知輸血科（血庫），搶救用血立即定型和配血并保持聯系。（急診輸血除外）7、血型交叉配合試驗完成后，仔細填寫交叉配血報告單并詳細核對結果，保留標本7天以上。8、臨床采血時應該詳細核對病人姓名、性別、床號、嚴防采錯血標本

6、；標本送檢中應嚴防損壞或污染。9、臨床醫(yī)師應嚴格掌握輸血適應癥，并做到科學、合理用血和成分輸血。病人如有輸血反應，應立即分析原因；對疑難血型定型及交叉配血有問題，應及時進行復查、處理。10、輸血科（血庫）應定期用紫外線消毒，嚴防輸血感染。11、做好對受血者輸血前如乙肝、丙肝、梅毒和HIV等必檢項目的檢測。12、做好各項室內質控工作，維護血庫冰箱良好運行狀態(tài)，確保血液的質量。13、全血、血液成分入庫前認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期

7、及時間，有效日期及時間、血袋編號/條形碼，儲存條件）等。14、按A、B、O、AB血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層或不同專用冰箱內，并有明顯的標識。15、認真做好血液出入庫、核對、領發(fā)的登記，有關資料需保存十年。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 工作制度生效日期：20100101 第 6 頁 共47頁輸血科(血庫)工作制度1.輸血科（血庫）工作人員必須遵守勞動紀律，堅守工作崗位，如有特殊情況需暫時離開，必須向有關人員

8、交接，說明去向、事由、時間并按時返回，杜絕脫崗現象。2.血站領取血液從后必須及時核對血型、血量、采血時間及檢查血液質量（如溶血等）等，并逐項填入登記本，分類放入血庫專用冰箱。 3.嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，收、發(fā)時做到耐心、仔細，做好各類檢查和登記，杜絕事故發(fā)生。 4.一般輸血應預先填寫血型申請單測定血型，需輸血時再填寫輸血申請單，各申請單均應由醫(yī)生逐項填寫清楚（包括已測知的血型）。急診輸血亦應同時將血型申請單及輸血申請一并送血庫，否則應拒收并立即通知有關醫(yī)生補齊。5. 血交叉標本量應足夠做交叉配血試驗。收到標本后應置于規(guī)定地點，如遇急診，應立即進行配血.血庫人員在收到申請單及血樣后，應認真核對申請單

9、上的病人姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)、床號及臨床診斷，并與血樣標簽核對是否完全相符，如血樣所貼標簽與申請單內容不符，應立即退回重送，經核實無誤后方可進行血型及配血交叉試驗。6. 血庫人員應嚴格按操作規(guī)范操作，如確遇難以判斷的結果，應向科室負責人或有關上級醫(yī)生報告，并認真復查，直至結果明確無誤，方可發(fā)血以確保安全。7. 如發(fā)現采供血機構所發(fā)血液的血型標記有誤，或標簽內容模糊不清，應作好記錄，然后通知采供血機構退回復核，并應即時向科室負責人及醫(yī)務科報告。8. 病員血型確定后，原則上應配發(fā)同型血。9、發(fā)血時憑配血報告單發(fā)血。血液從冰箱中取出，仔細檢查血液質量（如有溶血、污染現象或有疑問應停發(fā)）。發(fā)

10、血時應核對病人、獻血員姓名、血型、血袋號、住院號、床號、用血量等，核對無誤后方可發(fā)血。10. 血液一經領出，原則上不得退回。如有特殊原因，且出庫時間未超過半小時，血液保存完好，經輸血科（血庫）檢查合格后方可酌情退血。11.臨床用血計劃的申報,配合職能部門對臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查,負責臨床用血的技術指導和技術實施，確?？茖W、合理用血措施的執(zhí)行，保障臨床用血規(guī)范。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 崗位工作制度生效日期：20100

11、101 第 8頁 共47頁輸血科(血庫)崗位工作職責1、在科主任領導下進行，工作輸血科(血庫)工作制度。2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故，做好血型的鑒定、交叉配血試驗和發(fā)血工作。3、準時上崗，整理工作室內的衛(wèi)生。4、檢查冰箱的運行情況，記錄溫度，檢查所用的配套試劑的貯量，不足時及時按規(guī)定申領補充。5、清潔儀器（主要為除塵），按衛(wèi)生要求處理上日留下的標本及衛(wèi)生用品并放于規(guī)定容器內。6、檢查血液制品的儲備情況，做好當天輸血準備工作。7、工作內容：血型鑒定（正、反定型）；R鑒定；鹽水法及凝聚胺法配血、不完全抗體檢測；標準紅細胞懸液的配制。及時向用血科室發(fā)血，及時做好相關人員核對并

12、簽名，做好相關記錄。8、急診用血按有關規(guī)定優(yōu)先配血。9、下班前，檢查血液制品的儲備情況；檢查冰箱運行的情況并記錄溫度；檢查試劑、衛(wèi)生器械貯量，不足時及時按規(guī)定申領補充。10、整理工作臺，交接班并作書面記錄。11、檢查血液制品的儲備情況；填寫血液制品的領用單，交給指定人員到血站領血并及時入庫；處理遺留的工作。12、進行常規(guī)工作。13、準備次日術中輸血的工作，將所需血液提早一夜完成，并儲備于專用冰箱。14、將交叉后原始標本放于專用冰箱內，需保存7天以上。15、原則上應在完成當天的工作后下班，遇特殊情況與當日夜班協商交班。16、下班前再次檢查血液制品的儲備情況；整理所轄工作區(qū)的衛(wèi)生；與夜班者交接班并

13、作書面記錄后準時下班。17、主動深入臨床科室，了解輸血情況，密切配合臨床需要開展科學研究工 作。18、及時將用血計劃，報市（縣）獻血辦，做好有關用血管理工作。19、及時統(tǒng)計，分析臨床各科的用血情況，按規(guī)定報本院臨床用血管理委員會（小組）和醫(yī)務科，配合職能部門對臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并做好本院臨床科學合理用血的指導。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 樣品登記、記錄管理和保存制度生效日期：20100101 第 10 頁 共47

14、頁輸血科(血庫)樣品登記、記錄管理和保存制度1樣品登記1.1檢驗申請單用電子單填寫完整并粘在送檢試管上。填寫內容包括：受檢者姓名、性別、年齡、臨床診斷、檢驗項目、標本采集年月日時、申請醫(yī)生簽名。1.2血交叉標本應用黃頭管或蘭頭管，血交叉標本量應足夠做交叉配血試驗。收到標本后應置于規(guī)定地點并登記送檢日期姓名、性別、年齡、住院號、標本號。用血通知單及輸血申請一并送至血庫，否則應拒收并立即通知有關醫(yī)生補齊。1.3 入庫及輸血記錄登記于寧波中心血站專用的臺帳上.1.4做血交叉樣品必須是輸血前三天之內的且要放置2-6冰箱內.1.5配血后樣品放置2-6冰箱內至少7天，廢血袋放置2-6冰箱內至少24小時。1

15、6記錄管理和保存：記錄登記本存放指定地方，并保存10年以上。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 血液貯存、運輸、發(fā)放制度生效日期：20100101 第 11 頁 共47頁輸血科(血庫)血液貯存、運輸、發(fā)放制度 一、儲存制度1) 入庫的全血、RBC懸液等紅細胞制品溫度控制在26，血小板振蕩保存于2024，禁止接受不合格血液入庫；血漿在-20以下低溫冰箱中保存；貯血冰箱嚴禁存放其他物品。2) 交叉管、備血管、血型鑒定管存放在冰箱中，并且

16、保存7天以上。3) 交叉配血試劑、血型鑒定試劑存放在試劑冰箱中，嚴禁試劑與血液混存。二、運輸制度1) 血液運輸必須使用專用取血容器并放置清潔的中單。領取血液制品時有專職人員（執(zhí)證）領取，領取時應核對血液制品的種類和數量，檢查血液外觀及血液有無異?，F象，雙方確認無誤后方可交接血液。2) 血液在運輸中保持合適的溫度紅細胞制品（210），不同血液成份分別存放于不同的取血容器中，并在運輸過程中由溫度記錄儀每5分鐘記錄溫度，導出數據打印。3) 血袋裝入取血容器一定要輕拿輕放，特別是冰凍成份在運輸中避免劇烈振蕩。4) 血液運到醫(yī)院后要開箱逐一檢查血袋有無破損，封口是否嚴密，標簽是否污損，如有上述情況之一者

17、不得使用。三、發(fā)放制度1) 嚴格執(zhí)行“三查四對”制度，安全用血，保證醫(yī)療質量。2) 輸血科（血庫）工作人員在接到臨床科室輸血申請單時，應仔細審查并核對血交叉標本。3) 認真核對獻血員血袋的標簽：字跡清楚，型號標志明顯；血液質量：無溶血、無重度脂血、凝塊。無冷凝及細菌生長現象。4) 遵守操作規(guī)程，血液正反定型、Rh血型、鹽水交叉、不完全抗體檢測等四項試驗缺一不可，并認真填寫各項記錄，發(fā)現問題及時匯報上級醫(yī)師。5) 取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、科別、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，觀察保存血的外觀，準確無誤時雙方共同簽字方可發(fā)出。6) 凡有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：

18、7) 標簽破損，字跡不清。8) 血袋有破裂、漏血。9) 血液中有明顯凝塊。10) 血漿呈嚴重乳糜狀或暗灰色。11) 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。12) 未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血。13) 紅細胞層呈紫紅色。14) 過期或其它須查證的情況。15) 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱7天，以便對輸血不良反應追查原因。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 查對及交接班制度生效日期：2010010

19、1 第 13 頁 共47頁輸血科(血庫)查對及交接班制度1、到采供血機構領取的血制品由當班人員負責核查，開箱逐一核對所領血液種類及數量，并檢查血袋有無破損、封口是否嚴密以及標簽是否污損、血液外觀質量是否可靠，如有上述情況之一者，不得使用。2、發(fā)血時，取血與發(fā)血雙方共同核查患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血袋號、血液有效期、配血試驗結果以及庫存血的外觀等，準確無誤后雙方共同簽字方可發(fā)出。3、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽等內容，床邊核對患者姓名、確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。4、輸血科（血庫）均提前10分鐘交接班，交接班時明確未完成的

20、任務，并做好交接班記錄。5、未辦理用血手續(xù)的，由血庫當班人員負責查對催辦。6、血庫入庫登記本登記完畢，由工作人員查對并封存。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 輸血科檢驗結果保密制度生效日期：20100101 第 14頁 共47頁輸血科檢驗結果保密制度目的為了使患者和獻血員的機密和所有權得到有效保護，制訂相應措施進行控制。1. 適用范圍本程序適用于患者和獻血員所涉及的機密和所有權。2. 職責1) 全體員工均應遵守保密制度。2) 輸血

21、科負責的樣品、歸檔檢驗報告、檢驗原始記錄、各類匯總報表以及儲存有相關信息的電子文件的保密。3) 輸血科負責暫管在檢樣品、檢驗報告.負責檢驗原始記錄和輸血記錄及時、完整地傳遞給檔案室存檔10年。4) 質量負責人負責對泄密事故的處理。3. 工作程序31保密范圍31.1 患者和獻血員負責提供的資料及提出的其他保密要求。3.1.2 檢驗報告、原始記錄、檢驗結果匯總表、輸血記錄及儲存有檢驗數據的電子文件。3.2 保密規(guī)定3.2.1 本科員工有責任為客戶保守秘密，不得以任何名義將患者和獻血員的秘密向外泄漏。3.2.2 凡屬患者和獻血員不準外傳的保密資料一律不得外傳，相關人員在規(guī)定的職責范圍內查閱，科外其他

22、無關人員不得查閱。3.2.3 凡屬患者和獻血員秘密的有關資料一般不得復印，確因工作需要或因行政、司法、執(zhí)法等需要復印的，填寫“文件查閱復印登記表”經院長同意后執(zhí)行。3.2.4 用計算機或自動化設備檢驗時，應按報告單審核簽發(fā)制度的規(guī)定，采用相應的保密措施。3.2.5 非工作需要，其它人員不得進入檢驗科.經批準參觀的人員或因檢驗工作需要進入檢驗科的人員，應遵守檢驗科的各項規(guī)定，不準隨意翻動檢驗樣品、資料及檢驗記錄等。未經批準，外來人員不得拍攝檢驗樣品和有關資料。3.2.6未經患者和獻血員同意，不得向外界透露檢驗結果、檢驗報告以及類似信息。3.2.7檢驗原始記錄一般不對外，一經存檔，任何人不得借閱。

23、確需借閱的，提出理由，經科科負責人同意后方可辦理。3.3 責任處理。a) 對于違反第3.2條規(guī)定的人員，根據其性質和造成后果的嚴重程度，由科室負責人提出處理意見（包括對于責任人給予批評教育，扣發(fā)獎金、工資，通報，行政處分等），報院長批準后實施。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容 血液報廢制度生效日期：20100101 第 16頁 共47頁輸血科(血庫)血液報廢制度報廢血液管理制度（一）建立健全血液報廢審批制度。建立健全血液報廢審核確

24、認和報告處理制度。凡輸血科因某種原因需要報損血液的，首先必須填寫血液報損申請單，報醫(yī)務科和輸血科（血庫）兩級管理第一責任人確認簽字，并經醫(yī)院分管院長審批后方可報廢，且報損血液原因充分，程序規(guī)范，報批單登記備案，有據可查，避免浪費。（二）建立健全血液報廢處置制度。各醫(yī)療機構必須制定血液報廢處置工作流程和執(zhí)行人員職責，將報廢血液納入醫(yī)療特殊垃圾的管理重點，實行專項管理。1.嚴格報廢血處置登記。報廢血液實行單袋登記，登記內容包括血液來源、血袋編號、血液品種、血型、血量；報廢原因、確認人、審核人；處置方式、處置時間、處置人、處置去向。登記資料保存時間同輸血申請單。 2.嚴格實施報廢血無害化處置。報廢血

25、必須經破袋毀型和消毒劑浸泡或經高壓滅菌毀型處理后方可交醫(yī)療廢物暫存處回收；臨床輸血完畢的廢棄血袋，保存24小時，送污物處理中心無害化處理。報廢血處置方與醫(yī)療廢物暫存接收方、醫(yī)療廢物暫存方與環(huán)衛(wèi)特殊垃圾場必須嚴格履行報廢血雙交接簽字登記手續(xù)，嚴防報廢血流失院外。一、有下列情況之一者，可申請報廢處理：1、肉眼觀察發(fā)現有中度以上溶血或有大量血凝塊者；2、血袋破裂或封口不嚴密者；3、標簽遺失或破損難辨、模糊不清者；4、經細菌培養(yǎng)證明有細菌或真菌生長者；5、血制品超過有效期。二、血庫報廢血制品必須經過以下程序：1、填寫報廢血液獻血員姓名制品名稱、血袋號、抽血或制備日及有效日期；2、登記報廢原因，如溶血、

26、血袋破損、超過有效期等；3、由輸血科（血庫）負責人同意，并在出庫登記本上注明并簽字、蓋章，同時報醫(yī)務科，說明原因，并由醫(yī)務科蓋章，最后由分管院長同意并簽字；4、如報廢原因由采供血機構引起，應立即與采供血機構聯系，并商量解決事宜；5、如報廢由醫(yī)院內部人員人為造成，應查明原因并追究當事人責任；6、報廢血液及時消毒銷毀處理，避免人為再用。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容實驗室生物安全防護制度生效日期：20100101 第 18頁 共47

27、頁實驗室生物安全防護制度在一級生物安全區(qū)域內不許吸煙、進食、喝飲料及貯存食物。應穿實驗服。不許用嘴吸吸液管，應使用機械的吸液設備。避免使用利器。完成實驗操作離開實驗室前要洗手。定期消毒工作臺面，有液體飛濺應立即消毒。生物廢棄物丟棄前需消毒。其它污染的原料在清洗、再利用或丟棄前也需消毒。污染物應被封口，被耐用的、防漏的容器袋包裹，高壓消毒后送到指定銷毀點?？刂评ハx和嚙齒動物的出沒。保持工作區(qū)清潔。實驗室門保持關閉狀態(tài)。在使用或貯存有傳染性物品的設備上貼上通用的生物危害標識。只允許實驗人員進入二級生物安全區(qū)域。二級生物安全區(qū)域內的試驗動物不允許帶出實驗室外。在二級生物安全區(qū)域內不許抽煙、進食、喝飲

28、料及穿戴首飾。在生物安全柜里操作應穿長袖的、袖口緊密的工作衣及長手套。必要時穿著個體保護裝置（實驗工作服，手套以及面部保護裝置）；不能將保護裝置穿到實驗室外。卸下防護服離開實驗室前要洗手。弄臟或污染了的防護服需更換。不許用嘴吸吸液管。應使用機械的吸液設備。按照操作規(guī)程使氣溶膠的產生降到最小。避免使用皮下注射針。盡可能使用塑料品替代玻璃品。使用生物安全柜容納產生氣溶膠的設備。完成實驗操作離開實驗室前要洗手。定期消毒工作臺面，有液體飛濺應立即消毒。實驗室內應有一生物學飛濺物處理工具。向生物安全負責人匯報與實驗室獲得性感染相關的飛濺物、事故、有關過錯和疾病癥狀。所有容納生物廢棄物的容器上應貼有生物危

29、害的標識。所有生物廢棄物丟棄前需消毒。其它污染的原料在清洗、再利用或丟棄前也需消毒。污染物應被封口，被耐用的、防漏的容器袋包裹，高壓消毒后送到指定銷毀點。控制昆蟲和嚙齒動物的出沒。保持工作區(qū)清潔。4.3 基礎生物安全操作實驗室標本的收集、運輸和處理不當，會帶來使相關人員感染的危險。4.3.1 標本容器標本容器可以是玻璃的，但最好使用塑料制品。標本容器應當堅固，正確地將蓋子或塞子蓋好后應無泄漏。在容器外部不能有殘留物。容器上應當正確地粘貼標簽以便于識別。標本的要求或說明書不能夠卷在容器外面，而是要分開放置，最好放置在防水的袋子里。4.3.2 標本的收集、接收和標記1.始終遵循標準防護方法，所有操

30、作均要戴手套。2.應當由受過培訓的人員來采集病人或動物的血樣。3.在靜脈抽血時，應當使用一次性的安全真空采血管取代傳統(tǒng)的針頭和注射器，因為這樣可以使血液直接采集到帶塞的運輸管和/或培養(yǎng)管中。用完后自動廢棄針頭。4.對每個標本作唯一性標識。5.裝有標本的試管應置于適當容器中運至實驗室，在實驗室內部轉運也應這樣。檢驗申請單應當分開放置在防水袋或信封內。4.3.3 標本在設施內的傳遞為了避免意外泄漏或溢出，應當使用盒子等二級容器，并將其固定在架子上使裝有標本的容器保持直立。二級容器可以是金屬或塑料制品，應該可以耐高壓滅菌或耐受化學消毒劑的作用。密封口最好有一個墊圈，要定期清除污染。4.3.4 打開標

31、本及處理接收和打開標本的人員應當了解標本對身體健康的潛在危害，并接受過如何采用標準防護方法的培訓，尤其是處理破碎或泄漏的容器時更應如此。并準備好消毒劑。標本打開處理時：1.必須戴手套，并建議對眼睛和黏膜進行保護（護目鏡或面罩）。2.打開標本管時，應用紙或紗布抓住塞子以防止噴濺。4.3.5 避免傳染性物質的注入1.通過認真練習和仔細操作，可以避免破損玻璃器皿的刺傷所引起的接種感染。應盡可能用塑料制品代替玻璃制品。2.銳器損傷（如通過皮下注射針頭、巴斯德玻璃吸管以及破碎的玻璃）可能引起意外注入感染性物質。3.以下兩點可以減少針刺損傷：（a）減少注射器和針頭的使用（可用一些簡單的工具來打開瓶塞，然后

32、使用吸管取樣而不用注射器和針頭）；（b）在必須使用注射器和針頭時，采取銳器安全裝置。4.不要重新給用過的注射器針頭戴護套。一次性物品應丟棄在防/耐穿透的帶蓋容器中。4.3.6 血清的分離1.只有經過嚴格培訓的人員才能進行這項工作。2.操作時應戴手套以及眼睛和黏膜的保護裝置。3.規(guī)范的實驗操作技術可以避免或盡量減少噴濺和氣溶膠的產生。血液和血清應當小心吸取，而不能傾倒。嚴禁用口吸液。4.移液管使用后應完全浸入消毒液中。移液管應在消毒液中浸泡適當的時間，然后再丟棄或滅菌清洗后重復使用。5.帶有血凝塊的廢棄標本管，在加蓋后應放在適當的防漏容器內高壓滅菌和/或焚燒。6.應備有適當的消毒劑來清洗噴濺和溢

33、出標本。4.3.7 對血液和其他體液、組織及排泄物的標準防護方法設計標準防護方法（其中包括“常規(guī)預防措施”）以降低已知或未知感染源的微生物傳播危險。4.3.8 玻璃器皿和“銳器”1.盡可能用塑料制品代替玻璃制品。只能用實驗室級別（硼硅酸鹽）的玻璃，任何破碎或有裂痕的玻璃制品均應丟棄。2.不能將皮下注射針作為移液管使用。4.3.9 用于顯微鏡觀察的蓋玻片和涂片用于顯微鏡觀察的血液，不必殺死涂片上的所有微生物和病毒。應當用鑷子拿取這些東西，妥善儲存，并經清除污染和/或高壓滅菌后再丟棄。4.3.10 清除污染建議使用次氯酸鹽和高級別的消毒劑來清除污染。一般情況可使用新鮮配制的含有效氯1 g/L 的次

34、氯酸鹽溶液，處理溢出的血液時，有效氯濃度應達到5g/L。戊二醛可以用于清除表面污染。5加強消毒管理，并按照要求進行生物監(jiān)測：（1）血跡、體液及時消毒；（2）物表、地面、空氣每日消毒；（3）貯血冰箱內壁每周消毒一次；冰箱內空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細菌生長菌落8CFU/10分鐘或200CFU/m3為合格；（4）消毒劑應進行有效濃度監(jiān)測，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整記錄。修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容職

35、業(yè)暴露應急制度生效日期：20100101 第 22 頁 共47頁職業(yè)暴露應急制度1目的為了加強病原微生物實驗室（以下稱實驗室）生物安全管理，防止實驗室生物安全事故的發(fā)生，保護實驗室工作人員和公眾的健康，維護社會穩(wěn)定，保障經濟發(fā)展，根據國務院病原微生物實驗室生物安全管理條例、中華人民共和國國家標準實驗室生物安全通用要求和生物安全實驗室建筑技術規(guī)范及其他有關規(guī)定，制定本預案。2適用范圍適用于在姜山衛(wèi)生院檢驗科涉及實驗室生物安全的各項工作。3 職責3.1醫(yī)院生物安全管理委員會負責實驗室差錯或事故的嚴重程度與可能產生的危害評估，認定感染事件等級實驗室在發(fā)生事件、傷害、事故和職業(yè)性疾病情況時，在妥善處理

36、的同時向實驗室負責人口頭報告，負責人應立即向上級報告，必要時及時進入現場進行處理。3.2 事故現場處理后，應及時翔實填寫事故及事故處理記錄，由事故當事人和實驗室負責人簽字后上報。3.3 處理后實驗室負責人應立即向單位生物安全委員會作詳細匯報。生物安全委員會負責人應立即報上級衛(wèi)生行政部門，一般實驗室事故報上級衛(wèi)生行政主管部門，嚴重及重大事故的應立即報省級衛(wèi)生行政主管部門。3.4 生物安全委員會應及時對事故做出危險程度評估并提出下一步的對策。3.5 單位領導應及時向上級主管部門就事故、事故處理過程以及已經和擬采取的下一步對策進行詳細匯報。3.6 對事故的經過以及事故的原因和責任進行實事求是的分析，

37、對感染者的發(fā)病過程作詳細記錄和檢驗。3.7 事故有了結果以后，當事人、負責人應深入、實事求是地找出事故的根源，總結教訓寫出書面總結。單位領導要向上級主管部門寫出書面報告，報告事情的經過、后果、原因和影響。3.8生物安全委員會負責向區(qū)衛(wèi)生局報告實驗室感染事件。4 院生物安全負責人接到報告，應立即召集生物安全管理委員會成員，對所發(fā)生的實驗室差錯或事故的嚴重程度與可能產生的危害進行分析評估，以確定實驗室差錯或事故性質和后果，并對受暴露的實驗人員采取醫(yī)學觀察或隔離治療等措施，最后根據所造成的后果的危害大小和嚴重程度進行感染事件等級認定。發(fā)生實驗室感染后由生物安全管理委員會及時上報區(qū)衛(wèi)生局。發(fā)生實驗室感

38、染后由生物安全管理委員會及時上報區(qū)衛(wèi)生局。一般情況下，有下列情形之一者，即可啟動實驗室感染應急預案：實驗人員在檢測高致病性病原微生物過程中，發(fā)生嚴重差錯或事故，導致病原微生物外溢，且數量較多或樣本病毒濃度較高時，并有實驗人員防護不到位，造成直接暴露，極有可能導致感染時；在操作高致病性病原微生物的實驗室，遇突發(fā)事件，如突然斷電或遇到火災等自然災害，導致病原體外泄，造成嚴重污染，使實驗人員直接暴露時；因違反操作規(guī)程和安全管理制度，安排未經安全培訓和不具備專業(yè)能力進修學習人員，從事高致病性病原微生物檢測工作，發(fā)生嚴重差錯或事故，造成病原微生物擴散，實驗操作人員個體防護措施存在缺陷時；實驗過程中，發(fā)生

39、病原微生物容器破損外溢或擴散，從事高致病性病原微生物檢測的人員，未經預防接種，且所操作的病原微生物能夠導致嚴重疾病，甚至死亡的情況時；在操作能夠通過呼吸道傳播、擴散的高致病性病原微生物時，實驗人員發(fā)現個體防護措施存在缺陷，并直接暴露，且實驗人員未經預防接種時。4.3實驗室感染事件的解除一旦發(fā)生實驗室感染，首先必須迅速采取有效措施，把感染事件控制在最小程度。對感染的實驗人員進行必要隔離觀察和治療外，還應對實驗室污染的場所和可能受污染的場所和空間、器具進行全面的消毒處理，以消除感染源，同時還應對密切接觸者進行留觀。當感染的實驗人員經觀察已過最長潛伏期，沒有出現臨床癥狀或感染指標，或經治療已經治愈，

40、同時，實驗室受污染場所和空間已經過全面有效消毒處理，密切接觸者經過最長潛伏期后沒有感染表現，在確保安全的情況下，可以宣告解除實驗室感染事件結束。不再對社會及相關人員產生威脅時，可以對警報進行降級或解除警報。實驗室感染警報的降級或解除，由*院提出，上報區(qū)衛(wèi)生局，經市衛(wèi)生局組織專家咨詢委員會進行判定，由市相關領導小組批準，宣布實驗室感染事件的降級或解除警報。4.4實驗室感染的應急響應4.4.1一般實驗室感染應該做好以下工作:生物安全領導小組立即組織有關部門，全面了解感染發(fā)生的情況，督促各有關部門履行各自的職責，落實各項防控措施。發(fā)生感染的實驗室停止與感染發(fā)生病原微生物的實驗活動。 立即組織專家組進

41、入實驗室進行調查，對感染的實驗人員進行必要隔離觀察和治療外，還應對實驗室污染的場所和可能受污染的場所和空間、器具進行全面的消毒處理，以消除感染源，同時還應對密切接觸者進行留觀。感染人員送定點醫(yī)院檢查，對密切接觸者和同實驗室工作人員進行檢查。4.4.2嚴重的實驗室感染在一般實驗室感染措施的基礎上，應該做好以下工作： 停止發(fā)生感染的實驗室所有工作，組織專家進行調查。對感染的實驗人員進行必要隔離觀察和治療外，還應對實驗室污染的場所和可能受污染的場所和空間、器具進行全面的消毒處理，以消除感染源，同時還應對密切接觸者進行留觀。對發(fā)生感染事件的實驗室的所有實驗室人員進行隔離檢查。事件判定后的2小時內報市衛(wèi)

42、生行政部門。4.4.3重大實驗室感染在嚴重實驗室感染措施的基礎上，應該做好以下工作：對發(fā)生感染的實驗室進行封鎖，組織專家進入進行調查。事件判定后立即報市衛(wèi)生行政部門。4.5實驗室感染的現場調查控制4.5.1現場流行病學調查在發(fā)生病原微生物實驗室感染或出現感染跡象時，院生物安全委員會立即組織由相關人員參加的調查組，進駐現場開展調查。4.5.1.1調查內容：病人、疑似病人及其密切接觸者與可疑暴露實驗人員調查；個人防護裝備情況；實驗室設施和設備運行情況；實驗室安全管理情況；修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作

43、業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容污物處理制度生效日期：20100101 第 25頁 共47頁污物處理制度目的規(guī)范實驗廢棄物的管理，維護正常的檢驗工作秩序，防止意外事故的發(fā)生，避免或減少實驗室內感染或潛在感染性生物因子對實驗室工作人員、環(huán)境和公眾造成危害。2 適用范圍適用于檢驗科 所產生的實驗廢棄物的管理和處置。4 職責3.1后勤服務中心負責檢驗科實驗廢棄物的管理。3.2科負責人負責組織本科所實驗廢棄物消毒、處理工作。3.3實驗技術人員負責實驗室內實驗廢棄物的消毒、處理。3.4實驗輔助人員、洗刷人員、廢棄物管理人員、保潔人員負責責任范圍內實驗廢棄物的收集、運

44、送、消毒、貯存，并負責貯存設施、設備和運輸工具的維護、消毒及處理。3.5醫(yī)院感染科、醫(yī)務科、生物安全監(jiān)督質量管理委員會或人員負責責任范圍內實驗廢棄物處置工作的監(jiān)督檢查。4 內容4.1 管理規(guī)定4.1.1實驗廢棄物處理應遵循醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定等相關法規(guī)要求，按照“無害化、減量化、資源化”的原則進行妥善處理。4.1.2后勤服務中心負責檢驗科 實驗廢棄物管理，檢驗科負責責任范圍內的實驗廢棄物管理，科負責人為第一責任人，切實履行職責，防止因實驗廢棄物導致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。4.1.3應當及時收集本單位產生的

45、實驗廢棄物，并按照感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物類別分別放置于防滲漏專用包裝容器（袋）或者防銳器穿透密閉容器（可以是廣口塑料瓶或耐重硬紙盒等）內。感染性、實驗廢棄物放入包裝容器后不得取出。4.1.4嚴禁使用破損的包裝容器，嚴禁包裝容器超量盛裝，達到容器的3/4時，應當使用有效的封口方式。4.1.5操作、搬動或運送過程中發(fā)現容器有破損、滲漏等情況，應立即采取重新封裝等措施并作相應消毒處理。包裝容器的外表面被感染性廢物污染時，應當進行消毒處理或者增加一層包裝。4.1.6實驗廢棄物的容器外表面應有警示標志，特別需要時可粘貼中文標簽，標簽內容包括：實驗廢棄物產生機構名稱、產生日期、類別

46、及需要的特別說明等。4.1.7潔凈的破損手套、口罩、帽子、隔離衣、廢物包裝容器等，不得作為普通生活垃圾遺棄，應與實驗廢棄物一同處置。4.1.8嚴禁將實驗廢棄物與生活垃圾混放。4.1.9實驗廢棄物中含病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢棄物，應先進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒劑消毒處理后，再按照感染性廢物收集處置。4.1.10應使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照中心實驗廢棄物運送時間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運送至暫時貯存地點。運送工具使用后應當在醫(yī)院內指定的地點及時消毒和清潔，指定專人負責。4.1.11嚴禁在貯存設施以外堆放實驗廢棄物；不得露天存放實驗廢棄物。4.1.12設專人管理

47、實驗廢棄物暫存設施和設備，配備適宜的防護用品和器材，并定期的消毒。對接收的實驗廢棄物進行核查、登記并做好有關的交接記錄。4.1.13實驗廢棄物暫時貯存時間不宜超過2天，冷凍貯存時間不宜超過7天。4.1.14從事實驗廢棄物收集、運送、貯存、管理等工作人員應當接受相關法律和專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓，持證上崗。4.1.15從事實驗廢棄物運送、貯存工作人員，必須做好必要的防護；并進行必要的體檢和免疫接種。4.1.16在進行實驗廢棄物收集、運送、貯存時使用的個體防護用品如手套、口罩等不得隨意丟棄，應作為實驗廢棄物處置。4.1.17發(fā)生污染事故時，應及時報告，并及時采取消除污染和影響的措

48、施。4.1.18高致病性或疑似高致病性實驗廢棄物在運送至暫時貯存地點之前，必須在實驗室內進行壓力蒸汽滅菌，并放置化學指示條監(jiān)測滅菌效果。4.2 處理原則4.2.1科室指定人員負責安排危險性廢棄物收集、運送工作。有特殊需求應及時報后勤服務科，安排適宜的收集頻率和實踐，提供必要設備、特定容器和標識方式等。4.2.2 實驗室內和實驗臺上必須設置收集實驗廢棄物的容器，建議使用塑料容器。4.2.3 清除污染的首選方法為壓力蒸汽滅菌。需要進行壓力蒸汽滅菌的實驗廢棄物，應放置在無滲漏、耐壓力蒸汽并能夠被蒸汽穿透的包裝容器中。滅菌處理后，用專門運輸工具運送至暫存地點。4.2.4 使用消毒液消毒實驗廢棄物時，應

49、使其與廢棄物充分接觸，不能有氣泡，不能有氣泡阻隔，并保證足夠的作用時間。4.2.5 使用周轉箱運送實驗廢棄物時，周轉箱應加蓋、密閉。運送實驗廢棄物的周轉箱應能夠防滲漏、遺撤，使用后應進行清潔、消毒。4.2.6 記錄實驗廢棄物處理情況并存檔備查，處理記錄必須保存5年。4.3處理程序4.3.1感染性實驗廢棄物及處理辦法 感染性實驗廢棄物包括培養(yǎng)基、標本和菌（毒）種保存液、血液、血清、臨床標本，用過的一次性手套、口罩、帽子，用過的試管、吸管、移液器吸頭，用過的一次性實驗用品及實驗器械等攜帶或可能攜帶病原微生物的實驗廢棄物。 感染性實驗廢棄物應進行蒸汽滅菌或放入浸入有效氯 含量不低于0.5%消毒劑中浸

50、泡24小時；進行壓力蒸汽滅菌處理的，應在包裝外粘貼指示標記（以便分辨是否經過高壓），標明壓力蒸汽處理要求及實驗廢棄物處理責任人姓名（實驗室內高壓消毒者可以省去此步驟）。滅菌或消毒處理后再使用黃色垃圾袋包裝，按要求貼上警示標志及中文標簽，運送至暫存地點貯存。4.3.2 損傷性廢棄物及處理辦法 損傷性廢棄物包括針頭、縫合針、解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸，試驗載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等能夠刺傷或割傷人體的廢棄的實驗利（銳）器。 所有損傷廢棄物（不論利器是用做感染性實驗還是非感染性實驗），都必須放入符合要求的利器盒里（可以使廣口塑料瓶或耐重硬紙盒等），容器裝滿3/4后封蓋，（必要時先進行壓力蒸汽滅

51、菌處理），再使用黃色垃圾袋包裝，按要求貼上警示標志及中文標簽，運送至暫存地點貯存。4.3.3 藥物性廢棄物及處理方法 藥物性廢棄物包括過期、淘汰、變質或者被污染的診斷試劑、疫苗和血液制品等。 少量的藥物性廢棄物可以按感染性廢物處理。大量藥物性廢棄物，使用防滲漏包裝，按要求貼上警示標志及中文標簽，運送至暫存地點貯存。4.3.4 化學性廢棄物及處理方法 化學性廢棄物是指需廢棄的具腐蝕性，易燃易爆性、有毒性、有害性化學性試劑或化學消毒劑等化學物品。 強酸、強堿等腐蝕性廢液應分開收集，在質量監(jiān)督員監(jiān)督下及時進行中和處理后排放下水道；對低濃度的酸、堿廢液，可以用大量清水“無限稀釋”后排放下水道。具有放射

52、性物質的診斷試劑，原則上確保消除生物危險后，再按診斷試劑說明妥善處理。對易燃易爆性、有毒有害性化學物品，盡可能正確詳細標示內容物和組成成分，運送至指定的暫存地點貯存。4.3.5輸血科的消毒管理并按照要求進行生物監(jiān)測：（1）血跡、體液及時消毒；（2）物表、地面、空氣每日消毒；（3）貯血冰箱內壁每周消毒一次；冰箱內空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90mm）細菌生長菌落8CFU/10分鐘或200CFU/m3為合格；（4）消毒劑應進行有效濃度監(jiān)測，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整記錄。4.3.6實驗廢棄物的處置總務科及時將集中的實驗廢棄物，交由有資質的醫(yī)療廢物處理單位處置修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期陳微婕蔣奇張建祥20100101修訂人修訂審核人修訂批準人修訂日期*院檢驗科 輸血科（血庫）作業(yè)指導書文件編號：YZJS-JYK-XK 版本/修訂號：A/2主題內容成分血登記、記錄管理和保存制度生效日期：20100101 第 29 頁 共47頁輸血科成分血登記、記錄管理和保存制度1領血人員領血時應查