脊髓病變定位診斷

1、脊髓病變的定位診斷· 上一篇文章： 脊髓損傷藥物治療· 下一篇文章： 良性發(fā)作性位置性眩暈| 收藏此文到365KEY| 收藏此文到Y(jié)OUNOTE 屬性:          作者:未知來源:網(wǎng)絡(luò)點擊數(shù):更新:2007-6-30文章錄入：vancomycin    責(zé)任編輯：vancomycin 功能:文字:變小 變大 【繁】此內(nèi)容系參編實用神經(jīng)外科學(xué)（人民軍醫(yī)出版社 待出版）的一部分，沒什么新東西，供交流，歡迎指正?。ㄒ唬┘顾铏M

2、斷損害的定位診斷1脊髓完全性橫斷損害在急性脊髓橫斷早期，出現(xiàn)急性脊髓休克；約46周后逐漸出現(xiàn)橫斷損害節(jié)段平面以下深淺感覺均消失，雙側(cè)痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙及皮膚營養(yǎng)障礙。多見于脊髓挫傷、硬脊膜外膿腫、急性脊髓炎等。2脊髓半側(cè)損害（Brown-Sequard syndrome）在病變同側(cè)損害節(jié)段平面以下出現(xiàn)痙攣性癱瘓、深感覺障礙；病變對側(cè)受損節(jié)段以下痛、溫覺減退或消失，觸覺存在；早期有皮膚潮紅、發(fā)熱，以后發(fā)紺、發(fā)冷；在病灶側(cè)與病變節(jié)段相應(yīng)部位，可有節(jié)段性弛緩性癱瘓、根痛或束帶感等感覺異常。常見于硬膜下髓外脊髓腫瘤、脊髓損傷。3脊髓中央損害在脊髓損害節(jié)段成分離性和節(jié)段性感覺障礙，即痛、溫覺消失

3、，深感覺和精細(xì)觸覺存在。較早出現(xiàn)括約肌功能障礙和皮膚自主神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙，運動功能正常。見于脊髓空洞癥等疾病。4脊髓前角前根損害在受損的前角前根支配區(qū)出現(xiàn)節(jié)段性弛緩性癱瘓；可有肌纖維或肌束震顫，但無感覺障礙。見于脊髓前角灰質(zhì)炎、脊前動脈梗死等。5脊髓后角后根及后索損害主要表現(xiàn)為節(jié)段性感覺障礙。后索損害時，在病灶側(cè)節(jié)段水平以下深感覺最先消失、觸覺次之，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，而痛溫覺和運動功能正常；后根損害時，其支配區(qū)早期有劇烈根痛和束帶感，以后各種感覺、反射減退或消失；后角受損時，其支配區(qū)痛、溫覺消失而觸覺和深感覺存在，反射減退或消失。見于脊髓神經(jīng)鞘流或脊膜瘤、椎間盤突出癥等。（二）脊髓節(jié)段損害的

4、定位診斷1高頸段C1C4）枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙。如膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)受累，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。當(dāng)累及枕骨大孔區(qū)可有頸項強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、后組腦神經(jīng)、延髓、小腦受損及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2頸膨大段（C5T1）肩及上肢放射性疼痛，上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓，肱二頭肌反射消失、肱三頭肌反射亢進(jìn)；病灶以下感覺障礙，C8T1受損側(cè)出現(xiàn)眼裂狹小、瞳孔縮小、面部無汗和眼球內(nèi)陷即Horner綜合征。3胸段(T2T11)早期胸腹背部放射痛及束帶感，繼而由一側(cè)下肢發(fā)展至雙下肢無力及麻木，雙下肢痙攣性癱瘓并感覺障礙，腹壁反射減弱或消失，括約肌功能障礙。4腰膨大段(T12S2)

5、腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射性根痛，雙下肢弛緩性癱瘓，損害平面以下感覺障礙，膝反射、跟腱反射、提睪反射消失，明顯的括約肌功能障礙。5圓錐部(S2尾1)大腿后部、臀部、會陰肛門區(qū)有鞍狀感覺障礙，膝反射、踝反射和肛門反射消失，性功能障礙，括約肌功能障礙出現(xiàn)較早，但根痛不明顯，下肢運動功能正常。6馬尾部（L2以下）早期有劇烈的下腰部、骶尾部、會陰部根痛或坐骨神經(jīng)痛，臀部及會陰肛門區(qū)呈鞍狀感覺障礙，可有下肢弛緩性癱瘓，膝以下各種反射消失，早期排尿費力、晚期尿潴留。癥狀和體征兩側(cè)不對稱。（三）髓內(nèi)、髓外、硬脊膜內(nèi)外病變的定位診斷1脊髓病變上界的確定主要依據(jù)于：早期根痛于節(jié)段性癥狀；各種感覺消失的上界；

6、反射消失的最高節(jié)段；棘突叩擊壓痛明顯部位。由于相鄰的上下兩個感覺神經(jīng)根支配的皮節(jié)區(qū)有重疊，故節(jié)段性感覺障礙常以感覺減退或過敏帶之間的界限為病變的上界。2髓內(nèi)與髓外及硬膜外病變的鑒別髓內(nèi)病變常以感覺分離或感覺異常為首發(fā)癥狀，感覺和運動障礙常從病變節(jié)段平面自上而下發(fā)展，常為雙側(cè)性、對稱性，根痛較少見，多出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)改變而且顯著，括約肌功能障礙出現(xiàn)較早，發(fā)展較快，病程短，一般無椎管梗阻或部分性梗阻，腦及液蛋白量無明顯升高。髓外硬膜內(nèi)病變多以根痛為首發(fā)癥狀，感覺和運動障礙多自下而上發(fā)展，常有脊髓半側(cè)損害綜合征，待脊髓完全橫斷損害時，才恒定于病變節(jié)段。皮膚營養(yǎng)障礙少見，括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚，椎管阻塞出

7、現(xiàn)早切呈完全性多，腦脊液蛋白量明顯增高或呈黃變征。硬膜外病變起病較快、病程較短，根痛明顯且常伴棘突叩壓痛，癱瘓出現(xiàn)快、兩側(cè)體征常對稱。 一 脊髓的位置與外形脊髓位于椎管內(nèi)，成年男性平均長42-45cm。上端在枕骨大孔處與延髓相接，成人椎間盤下緣抵第1腰椎下緣或第2腰椎上緣水平（女性可平第2腰椎錐體），兒童位置較低，新生兒脊髓下緣可達(dá)第2、3腰椎之間。脊髓的外形呈扁圓柱狀，全長粗細(xì)不等，有頸膨大和腰骶膨大兩處明顯的膨大。脊髓末端變細(xì)呈圓錐狀，稱脊髓圓錐，圓錐向下延續(xù)為終絲。終絲是軟膜的延續(xù)，達(dá)第2骶椎水平被硬膜包裹，向下止于尾骨的背面，對脊髓其固定作用。脊髓前面正中縱行的溝稱為前正中裂，此裂兩側(cè)

8、有前外側(cè)溝，脊髓前根由此發(fā)出。后面正中縱行的溝稱后正中溝，后正中溝兩側(cè)有后外側(cè)溝，有脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓。前、后根在椎間孔處合成脊神經(jīng)。后根在接近椎間孔處有膨大的脊神經(jīng)節(jié)，主要由感覺傳導(dǎo)通路的第一級神經(jīng)元的細(xì)胞體構(gòu)成。二 脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)脊髓同神經(jīng)系的其它部分一樣，是由神經(jīng)元的胞體、突起和神經(jīng)膠質(zhì)以及血管等組成。在新鮮的脊髓切片上可看到內(nèi)部呈H形的灰質(zhì)，其周圍包繞著白質(zhì)。每側(cè)灰質(zhì)和白質(zhì)都分為三個主要部分：灰質(zhì)的前角、后角和中間帶以及白質(zhì)前索、后索和側(cè)索。在灰質(zhì)的中央有一窄細(xì)腔隙，稱中央管。（一）脊髓的灰質(zhì)脊髓灰質(zhì)主要由神經(jīng)元胞體、樹突和神經(jīng)末梢組成，其中富含血管。從整體上看，前角、后角和中間帶的側(cè)

9、角稱為前柱、后柱和側(cè)柱。前角中的神經(jīng)元主要為運動神經(jīng)元，即前角運動神經(jīng)細(xì)胞，這些細(xì)胞的軸突自前外側(cè)溝穿出脊髓，組成脊神經(jīng)前根，支配骨骼肌。后角的神經(jīng)元為中間神經(jīng)元，主要是傳導(dǎo)痛覺、溫度覺及部分觸壓覺的第二級神經(jīng)元所在的部位。每個脊髓節(jié)段的后角細(xì)胞接受來自相應(yīng)節(jié)段皮膚等處的感覺纖維傳入的沖動，并發(fā)出纖維組成上行傳導(dǎo)束。側(cè)角主要見于胸段和上腰段，其內(nèi)為交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的胞體。在骶髓24節(jié)內(nèi)，相當(dāng)于側(cè)角的位置上，含有副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元的胞體。（二）脊髓的白質(zhì)脊髓的白質(zhì)由神經(jīng)纖維、神經(jīng)交質(zhì)細(xì)胞和血管組成。由于神經(jīng)纖維中有大量的有髓纖維，因而在新鮮的切片上呈現(xiàn)白色，這些神經(jīng)纖維包含：1脊神經(jīng)節(jié)發(fā)出的

10、傳入纖維；2起自脊髓灰質(zhì)神經(jīng)元，組成上行傳導(dǎo)束，將傳入的感覺沖動上傳；3起自脊髓以上的腦區(qū)，將運動沖動下傳至脊髓，與脊髓運動神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系；4起自脊髓神經(jīng)元且終止于脊髓運動神經(jīng)元，完成節(jié)段內(nèi)及節(jié)段間聯(lián)系的纖維；5起自脊髓前角和側(cè)角的運動纖維，經(jīng)前根出脊髓。在白質(zhì)內(nèi)，上行和下行的長距離纖維占據(jù)特定的區(qū)域，且有序的排列，形成不同的傳導(dǎo)束。其中上行傳導(dǎo)束有薄束和楔束、脊髓小腦束、脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓中腦束、脊髓皮質(zhì)束及脊髓橄欖束等；下行傳導(dǎo)束有皮質(zhì)脊髓束、前庭脊髓束、頂蓋脊髓束、紅核脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束及中介脊髓束等。三 脊髓的功能脊髓的功能由其結(jié)構(gòu)決定，主要是傳導(dǎo)功能、反射功能

11、和神經(jīng)營養(yǎng)功能。（一）傳導(dǎo)功能 脊髓白質(zhì)由長短不等的上行和下行傳導(dǎo)束組成，將腦和軀干、四肢聯(lián)系為整體，完成神經(jīng)信息的傳導(dǎo)，實現(xiàn)機(jī)體的感覺和運動功能。當(dāng)脊髓的某部分發(fā)生病變后，脊髓的傳導(dǎo)功能受到影響，則在身體的相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺和運動障礙。（二）反射功能 包括軀體反射和內(nèi)臟反射，因在脊髓內(nèi)有相應(yīng)的反射中樞。1 軀體反射 包括牽張反射和屈肌反射。當(dāng)骨骼肌受到外力牽拉時，引起受牽拉的同一肌肉收縮以抵抗?fàn)繌?，即牽張反射。臨床上常用于檢查的牽張反射有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、髕反射和踝反射。當(dāng)四肢遠(yuǎn)端皮膚受到傷害性刺激時，被刺激的肢體屈肌收縮，即屈肌反射。2 內(nèi)臟反射 脊髓內(nèi)有交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)的

12、節(jié)前神經(jīng)元，因此在脊髓內(nèi)存在內(nèi)臟反射的低級中樞。由脊髓完成的內(nèi)臟反射有血管張力反射、發(fā)汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射合瞳孔反射。（三）軀體神經(jīng)營養(yǎng)功能 脊髓前角細(xì)胞對其支配的骨骼肌具有神經(jīng)營養(yǎng)作用，前角細(xì)胞損傷可致其支配的肌肉發(fā)生萎縮。另外，前角細(xì)胞對其所支配的相應(yīng)骨骼亦有營養(yǎng)作用，前角細(xì)胞損傷后，受損節(jié)段支配的相應(yīng)骨骼出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。四 脊髓與脊柱的關(guān)系脊髓在結(jié)構(gòu)上并不分節(jié)，但由于脊髓發(fā)出31對脊神經(jīng)，通常將與每對脊神經(jīng)相連接脊髓范圍稱為一個脊髓節(jié)段。整個脊髓節(jié)段可由上而下依次劃分出頸髓8節(jié)，胸髓12節(jié)，腰髓5節(jié)，骶髓5節(jié)，尾髓1節(jié)。在生長發(fā)育過程中，脊髓增長的速度慢于脊柱，故

13、成人脊髓比脊柱短，以致脊髓節(jié)段的位置高于相應(yīng)椎骨。從胸段開始，每對神經(jīng)根都在椎管內(nèi)斜向下行，方穿出相應(yīng)的椎間孔，腰、骶、尾神經(jīng)根聚集成束下行，圍繞終絲，形成馬尾。脊髓節(jié)段與椎體序數(shù)的關(guān)系如下：上頸髓（C1C4）大致與同序數(shù)椎骨相對應(yīng)；下頸髓（C5C8）與上胸髓（T1T4）比相應(yīng)的椎體高1個椎骨；中胸髓（T5T8）高出2個椎骨；下胸髓高出3個椎骨；腰髓則位于T10T12；骶髓和尾髓位于T12L1之間。由于棘突呈疊瓦式向后下斜行，椎體與棘突不在同一平面，這種脊髓與椎體和棘突相互之間的不對應(yīng)關(guān)系亦很重要。臨床上采用某些體表標(biāo)志來確定椎體或其棘突的節(jié)段，如頸部最突出的棘突為C7、兩肩胛崗內(nèi)端連線中點為

14、T3棘突即相當(dāng)于T4椎體、兩肩胛下角連線中點為T7棘突即相當(dāng)于T8椎體、兩髂嵴最高點連線中點為L3L4的棘突之間即相當(dāng)于L4的椎體、兩髂后上嵴連線的中點相當(dāng)于S2椎體。 個人對于定位診斷部分的一點建議，愿勿見笑！（一）脊髓橫斷損害的定位診斷（對于神經(jīng)外科而言，此部分相對不那么重要，建議放到后面或并入第三部分定位診斷合稱為“橫向定位診斷”，宜簡寫）1脊髓完全性橫斷（“橫貫性”似乎更合適）損害在急性脊髓橫斷早期，出現(xiàn)急性脊髓休克；約46周后逐漸出現(xiàn)橫斷損害節(jié)段平面以下深淺感覺均消失，雙側(cè)痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙及皮膚營養(yǎng)障礙。多見于脊髓挫傷、硬脊膜外膿腫、急性脊髓炎等。 （脊髓橫貫性損害早期可有

15、脊髓休克現(xiàn)象，以后導(dǎo)致受損平面以下深淺感覺均減退或消失，雙側(cè)痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙及皮膚營養(yǎng)障礙。多見于脊髓損傷、急性硬脊膜外膿腫、急性脊髓炎等。）2脊髓半側(cè)損害（Brown-Sequard syndrome）在病變同側(cè)損害節(jié)段平面以下出現(xiàn)痙攣性癱瘓、深感覺障礙；病變對側(cè)受損節(jié)段以下痛、溫覺減退或消失，觸覺存在；早期有皮膚潮紅、發(fā)熱，以后發(fā)紺、發(fā)冷；在病灶側(cè)與病變節(jié)段相應(yīng)部位，可有節(jié)段性弛緩性癱瘓、根痛或束帶感等感覺異常（皮膚變化和病損節(jié)段的變化可否省略，否則橫貫性損害部分亦應(yīng)提及）。常見于硬膜下髓外脊髓腫瘤、脊髓損傷。3脊髓中央損害在脊髓損害節(jié)段成分離性和節(jié)段性感覺障礙，即痛、溫覺消失，

16、深感覺和精細(xì)觸覺存在。較早出現(xiàn)括約肌功能障礙和皮膚自主神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙（“較早出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段的植物神經(jīng)功能和皮膚營養(yǎng)障礙”是否更合適，臨床所見脊髓空洞多位于頸胸段，鮮見括約肌功能明顯障礙者，不知是否別的文獻(xiàn)中也這樣寫？），運動功能正常。見于脊髓空洞癥等疾病。4脊髓前角前根損害在受損的前角前根支配區(qū)出現(xiàn)節(jié)段性弛緩性癱瘓；可有肌纖維或肌束震顫（顫動？），但無感覺障礙。見于脊髓前角灰質(zhì)炎、脊前動脈梗死等。5脊髓后角后根及后索損害主要表現(xiàn)為節(jié)段性感覺障礙。后索損害時，在病灶側(cè)節(jié)段水平以下深感覺最先消失、觸覺次之，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，而痛溫覺和運動功能（“肌力”是否更合適？共濟(jì)失調(diào)可是運動障礙）正常；后根

17、損害時，其支配區(qū)早期有劇烈根痛和束帶感，以后各種感覺、反射減退或消失；后角受損時，其支配區(qū)痛、溫覺消失而觸覺和深感覺存在，反射減退或消失。見于脊髓神經(jīng)鞘流或脊膜瘤（“髓外硬膜下腫瘤”概括之）、椎間盤突出癥等（這兩例都是導(dǎo)致典型的后根損害，不知在此舉出夠典型否？）。（總體而言建議這部分棄之>簡略寫并置入橫向定位>目前這樣的敘述，如果保留建議找一位神內(nèi)的老師審審）（二）脊髓節(jié)段損害的定位診斷（脊髓損害的縱向定位診斷）1高頸段（C1C4）枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙。如膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)受累，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。當(dāng)累及枕骨大孔區(qū)可有頸項強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、后

18、組腦神經(jīng)、延髓、小腦受損及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2頸膨大段（C5T1）肩及上肢放射性疼痛，上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓，肱二頭肌反射消失、肱三頭肌反射亢進(jìn)；病灶以下感覺障礙，C8T1受損側(cè)出現(xiàn)眼裂狹小、瞳孔縮小、面部無汗和眼球內(nèi)陷即Horner綜合征。3胸段(T2T11T12)早期胸腹背部放射痛及束帶感，繼而由一側(cè)下肢發(fā)展至雙下肢無力及麻木，雙下肢痙攣性癱瘓并感覺障礙，腹壁反射減弱或消失，括約肌功能障礙。4腰膨大段(T12L1S2)腹股溝、臀部、會陰及雙下肢放射性根痛，雙下肢弛緩性癱瘓，損害平面以下感覺障礙，膝反射、跟腱反射、提睪反射消失，明顯的括約肌功能障礙。5圓錐部(S2S3尾1)大腿后部、臀部、會陰肛門區(qū)有鞍狀感覺障礙（“馬鞍區(qū)感覺障礙”？），膝反射、踝反射和肛門反射消失，性功能障礙，括約肌功能障礙出現(xiàn)較早，但根痛不明顯，下肢運動功能正常。6馬尾部（L2以下）早期有劇烈的下腰部、骶尾部、會陰部根痛或坐骨神經(jīng)痛，臀部及會陰肛門區(qū)呈鞍狀感覺障礙，可有下肢弛緩性癱瘓，膝以下各種反射消失，早期排尿費力、晚期尿潴留。癥狀和體征兩側(cè)不對稱。（馬尾部的病變馬鞍區(qū)感覺和二便功能障礙出現(xiàn)較晚，甚至可以不提及的）（各分段部分特點建議以條條列