膝關節(jié)后交叉韌帶損傷術后康復

1、膝關節(jié)后交叉韌帶損傷術后康復【概述】正常膝關節(jié)限制脛骨后移的結(jié)構(gòu)主要是后交叉韌帶(PCL)，其次是外側(cè)副韌帶、腘繩肌和弓形韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶。PCL損傷占所有膝韌帶損傷de 32，其中30是單獨損傷，70合并其他韌帶損傷。PCL斷裂后會引起膝后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。嚴重者可引起膝關節(jié)病廢。合理的康復訓練對于獲得治療成功至關重要。【診斷要點】1.病史 通常有韌帶受較強烈的牽拉力和過度伸展外力，或者在膝關節(jié)屈曲位脛骨上前方被突然撞擊而向后移位的病史。2.癥狀 一般不會立即出現(xiàn)功能障礙，且無明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)定癥狀，故臨床上常漏診。PCL損傷常伴有內(nèi)側(cè)和后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷。急性撕裂的早期可以表現(xiàn)為輕度或中度的膝

2、關節(jié)腫脹、瘀斑、膝后側(cè)硬結(jié)。慢性PCL損傷可有關節(jié)不穩(wěn)、肌肉無力和反復關節(jié)腫痛等癥狀，但是不具有特征性。3.體征后抽屜試驗(PDT)：患者仰臥位，髖關節(jié)屈曲45°，屈膝90°，雙手放在膝關節(jié)后方，拇指放在伸側(cè)，重復向后推拉小腿近端，注意脛骨相對于股骨上移動程度與對側(cè)膝關節(jié)比較。脛骨在股骨上向后移動為陽性，提示后交叉韌帶部分或完全斷裂，稱為后直向不穩(wěn)定。后沉試驗：不能區(qū)分異?；顒邮窍蚯盎蛘呦蚝髸r，可以對比雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)前突的高度來評估：如屈髖、屈膝各90°，檢查者用手托起患者雙足；如果發(fā)現(xiàn)脛骨上端后沉，脛骨結(jié)節(jié)低于對側(cè)，為后沉試驗陽性，即有PCL損傷。有的損傷可以在麻

3、醉下或關節(jié)鏡MRI檢查發(fā)現(xiàn)。脛骨外旋試驗：患者仰臥或俯臥位，在屈膝30°時與對側(cè)比例外旋角增加10°，且有疼痛，屈膝90°時無次表現(xiàn)，提示單純后外側(cè)角損傷；在屈膝30°和90°時外旋角均10°，提示后交叉韌帶和后外側(cè)角均受傷。4.影像學診斷 普通X線平片：在股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯下，屈膝90做前后抽屜試驗，照膝側(cè)位X線片，進行測量。從股骨髁的中心點向脛骨平臺水平線做垂線將水平線分為前后兩段，任何一段比健側(cè)同段長5mm以上，是為陽性。前段長者為ACL撕裂，后斷長者為PCL損傷。MRI：診斷PCL斷裂準確性達100以上。但對于陳舊損傷，有假

4、陰性【康復評定】1韌帶損傷程度分類法 級：脛骨向后移位05mm；級：脛骨后移510mm；級：脛骨移位1015mm。2膝關節(jié)應力試驗不穩(wěn)定程度分類 不穩(wěn)定(+)：關節(jié)面分離5mm；不穩(wěn)定(+)：關節(jié)面分離510mm；不穩(wěn)定(+)：關節(jié)面分離l0mm或l0mm。3.Lysholm膝關節(jié)評分量表 主要用于膝關節(jié)韌帶損傷后的臨床治療效果評測。主要內(nèi)容有8個方面(共100分)：跛行(05分)，負重（05分），是否有絞鎖(015分)，關節(jié)不穩(wěn)(025分)，疼痛(025分)，腫脹(025分)，上下階梯(010分)，下蹲(O5分)。4.關節(jié)測量儀評定 可采用專門的關節(jié)測量儀進行，以通過測量膝關節(jié)在某角度下脛骨

5、相對于股骨的移動距離，從而判定膝關節(jié)前后向穩(wěn)定性。5.下肢周徑測定：大腿周徑測量：卷尺距髕骨上緣以上15CM處平行繞大腿一圈； 小腿周徑測量：卷尺距髕骨下緣以下10CM處平行繞小腿一圈 首次測量時，在大、小腿的正、背面沿皮尺的上、下緣劃約1cm的標志線，之后測量時皮尺均在兩條標志線中間通過。6.膝關節(jié)活動范圍(ROM)評定膝關節(jié)屈曲145°，伸展0°內(nèi)旋030°，外旋040°7.肌力評定Lovett分級法分級表現(xiàn)0無可見或可感覺到的肌肉收縮1可捫及肌肉輕微收縮，但無關節(jié)活動2在消除重力姿勢下能全關節(jié)活動范圍的運動3能抗重力作全關節(jié)活動

6、范圍的運動，但不能抗阻力4能抗重力和一定的阻力運動5能抗重力和充分阻力的運動（一） 百分數(shù)分級法：這一方法按照抗重力運動幅度和抗阻力運動幅度為依據(jù)，將肌力從0100%加以分級，同時在平定中還加入了受試者存在的疲勞因素。（二） MRC分級法：這一方法在Lovett分級法的基礎上運動幅度的程度和施加阻力的程度等進一步細分，若被測肌力比某級稍強時，可在此級右上角加+”,稍差則在右上角加“-“,以彌補Lovett分級法評分標準的不足。級別英文簡寫特征5N能對抗與正常相應肌肉相同的阻力，且能作全范圍的活動5-N-能對抗與5級相同的阻力，但活動范圍在50%100%之間4+G+在活動的初、中期能對抗的阻力與

7、4級相同，但在末期能對抗5級阻力4G能對抗阻力，且能完成全范圍的活動，但阻力達不到5級水平4-G-能對抗的阻力與4級同，但活動范圍在50%100%之間3+F+情況與3級相仿，但在運動末期能對抗一定的阻力3F能對抗重力運動，且能完成全范圍的活動，但不能對抗任何阻力3-F-能對抗重力運動，但活動范圍在50%100%之間2+P+能對抗重力運動，但運動范圍小于50%2P不能抗重力，但在消除重力影響后能作全范圍運動2-P-消除重力影響時能活動，但活動范圍在50%100%之間1T觸診能發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，但不引起任何關節(jié)運動0Z無任何肌肉收縮膝關節(jié)周圍肌群徒手肌力評定:運動主動肌神經(jīng)支配檢查及評定5、4級3級

8、2、1級屈曲股二頭肌半腱肌半膜肌坐骨神經(jīng)，L5，S1-2俯臥位，屈膝，阻力施于小腿遠端體位同左，無阻力下可做全范圍屈膝被檢側(cè)側(cè)臥，托起上方下肢，可主動屈膝或在腘窩兩側(cè)觸及肌肉收縮。伸展股四頭肌股神經(jīng)，L3-4仰臥或坐位，小腿在床緣外下垂，伸膝，阻力施于小腿遠端體位同左，無阻力下可做全范圍伸膝被檢側(cè)側(cè)臥，托起上方下肢，可主動伸膝或觸及髕韌帶活動?！究祻椭委煛縋CL撕裂非手術或術后治療主要體現(xiàn)了康復治療過程。其重點是減少滲出，緩解疼痛，并增強肌力和關節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定功能。一般首先選擇康復訓練。1.物理治療 主要采用運動療法。急性PCL撕裂：急性損傷是指在3周以內(nèi)的損傷，脛骨后向移位

9、10mm，股四頭肌、腘繩肌肌力訓練可以增加膝部穩(wěn)定性慢性PCL撕裂：脛骨后向移位10mm，可以先選擇運動功能康復治療，進行股四頭肌、腘繩肌肌力訓練，如果臨床癥狀為慢性疼痛、關節(jié)不穩(wěn)定癥狀好轉(zhuǎn)，再逐漸增加運動量。如果運動療法治療36個月后癥狀無改善，則應考慮選擇手術重建PCI。2.手術治療急性PCL撕裂，同時伴有MCI、ACI、LCI重度損傷時，撕裂的PCL被離斷，膝向后方移位1015mm時以及急性PCL撕裂，伴有小碎骨片，脛骨后向移位1015mm，或伴有大的碎骨片時，均應選擇開放手術治療。慢性PCL撕裂，脛骨后向移位雖然<10mm，但同時伴有半月板損傷，雖無其他韌帶損傷，也應進行PCI和

10、半月板手術治療。手術后均應進行康復訓練，使肌力達到一定強度時再恢復運動。3.鏡下重建PCL術后的康復 PCL的康復進程與ACL重建術大致相同?？祻统绦虻脑O計在PCL損傷后的康復在各時間段增加膝關節(jié)的曲屈度、各康復階段負重量等方面有較大差異。這與手術操作技術、移植件的取材、固定物的選擇以及患者膝關節(jié)的損傷程度等有關。物理治療：主要采用運動療法。1)關節(jié)活動度訓練：術后即刻用膝支具鎖定術肢在完全伸直位。術后第1天開始等長收縮訓練、O°60°范圍開鏈膝股四頭肌肌力訓練。被動活動應在俯臥位進行，以防止脛骨因重力向后塌陷。46周后開始閉鏈訓練，以避免腘繩肌訓練而增加新移植韌帶向后應力

11、。 第1周支具控制關節(jié)活動度伸屈為O°60°，逐漸增加至正常。第2周主動關節(jié)活動度訓練時為伸屈O°30°，第4周伸屈O°60°，第5周伸曲0°70°，第6周伸屈O°80°，第7周伸屈O°90°，第8周放開支具，812周后去支具行走2）負荷訓練：單純PCL損傷1周后足尖負重，以后逐漸至完全負重復合韌帶損傷的負重要晚于單純PCL損傷，術后符合訓練應在第6周負重25體重，第7周為負重50體重，第8周為負重75%體重，完全負重應從第9周開始。(2)具體康復計劃1）階段：最大限度的保護

12、(08周)。目標：保護移植韌帶，控制水腫和炎癥反應，預防制動的不利影響，控制范圍做關節(jié)活動度訓練。治療：第1天開始踝泵訓練、髕骨活動、直腿抬高；第4周進行閉鏈訓練；第五周進行水療；第8周完全伸展/屈曲O°90°。2）階段：一般程度的保護(812周)。目標：恢復全關節(jié)活動范圍O°130°，避免移植物過度牽拉。治療：繼續(xù)直腿抬高、柔韌性訓練、水療；閉鏈運動訓練，屈曲O°60°，開鏈運動訓練，屈曲15°100°；平衡訓練。3）階段：最小限度的保護(38個月)。目標：恢復正常關節(jié)活動度，100%負重；恢復正常步態(tài)，繼續(xù)平衡

13、訓練。避免對移植物牽拉應力，增強肌力、耐力、本體感覺訓練。治療：開鏈運動訓練，繼續(xù)柔韌性訓練，繼續(xù)閉鏈運動訓練；階梯訓練，固定腳踏車訓練；繼續(xù)平衡訓練；第四個月快步/慢跑，但需要用支具保護。4）階段：完全恢復運動能力(812個月)。目標：保持患肢的肌力、耐力、本體感覺訓練。治療：繼續(xù)肌力、耐力和本體感覺的訓練。 4.其他物理治療 附后膝關節(jié)交叉韌帶損傷術后康復的其他物理治療方法： 電療法 超短波療法：關節(jié)腫脹和積液時，選擇無熱量，患膝對置法，1015min/次，1次d，促進組織滲出液吸收。關節(jié)無腫脹時，可采用微熱量，15min/次，1020次1療程。超聲波療法：采用關節(jié)區(qū)直接接觸移動法，0.5

14、1.25W/cm²，58min次，1次d，1015次為1療程。下肢疼痛或水腫時，在腹股溝動脈區(qū)和腰交感神經(jīng)節(jié)區(qū)用移動法，劑量0.51.25W/cm²，每區(qū)510min次，1次d，15次為1療程。治療瘢痕時，在每40m1耦合劑中加入康寧克通A40mg或10碘化鉀40ml，采用移動法。磁療法：脈沖磁場，將兩個磁頭分別放置在關節(jié)兩側(cè)，0.60.8T，20min次，1次d，1020次為1療程。冷療法：多用于急性損傷后早期，可以緩解疼痛、減輕水腫。1）冷敷法：冰袋內(nèi)盛冰鎮(zhèn)水，置于局部，1020min/次，34次/d。或?qū)⑺楸湃怂芰洗蛳鹉z袋中，持續(xù)局部冷敷1520min/次，34次/d。2）冰塊按摩：用冰塊按摩急性損傷部位，作環(huán)形緩慢移動，510min。3）冷熱交替治療：用于亞急性期和