低血糖的預(yù)防及處理

1、低血糖的預(yù)防及處理低血糖的預(yù)防及處理目錄目錄低血糖低血糖概述概述12低血糖的表現(xiàn)3低血糖的處理4低血糖的預(yù)防什么是低血糖什么是低血糖中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).l診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者血糖非糖尿病患者血糖l分類分類無(wú)癥狀性低血糖癥狀性低血糖嚴(yán)重低血糖*正常血糖正常血糖低血糖低血糖3.9mmol/L高血糖高血糖l低血糖是糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙，可導(dǎo)致不適甚至生命危險(xiǎn)*嚴(yán)重低血糖：需旁人幫助，常伴意識(shí)障礙低血糖的診斷原則低血糖的診斷原則 出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征 確切的低血漿葡萄糖濃度 血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解HYPOGLYCEMIA W O

2、 N. Diabetes Care, 2005, 28(5): 1245-1249.l用于診斷用于診斷急性急性低血糖癥的低血糖癥的Whipple三聯(lián)征三聯(lián)征正常人體的血糖調(diào)節(jié)機(jī)制正常人體的血糖調(diào)節(jié)機(jī)制國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)糖尿病地圖(第6版): 27.肝臟肝臟糖原糖原葡萄糖葡萄糖胰島素胰島素胰高血糖素胰高血糖素胰腺胰腺升高血糖升高血糖高血糖高血糖降低血糖降低血糖低血糖低血糖組織細(xì)胞組織細(xì)胞(肌肉、腦、脂肪等肌肉、腦、脂肪等)促進(jìn)胰高促進(jìn)胰高血糖素釋放血糖素釋放促進(jìn)組織從血液促進(jìn)組織從血液中攝取葡萄糖中攝取葡萄糖促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原合成促進(jìn)糖原合成促進(jìn)胰島素促進(jìn)胰島素釋放釋放健康人

3、對(duì)低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反向健康人對(duì)低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反向調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)1.5 mmo/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥 意識(shí)水平降低 抽搐 昏迷Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care. 2005 Dec;28(12):2948-61.3.8 mmol/L 反調(diào)節(jié)激素 胰高血糖素 腎上腺素3.2-2.8 mmol/L癥狀出現(xiàn)： 自主性 神經(jīng)低血糖3.0-2.4 mmol/L神經(jīng)生理功能障礙 誘發(fā)低血糖反應(yīng)血糖(mmol/L)5.004.03.0 2.01.04.6 mmo/L抑制內(nèi)源性胰島素分泌3.0 mmol/L廣泛的腦電圖改變2.8 mmol/L認(rèn)知功能障礙：不能完成復(fù)雜任務(wù)保護(hù)

4、性低血糖反應(yīng)低糖血癥的后果非糖尿病患者非糖尿病患者低血糖低血糖正常正常生理生理反應(yīng)反應(yīng)糖尿病患者對(duì)低血糖的防御機(jī)制糖尿病患者對(duì)低血糖的防御機(jī)制受損受損2.5 mmol/L反調(diào)節(jié)激素釋放：腎上腺素3.0-2.4 mmol/L神經(jīng)生理功能障礙 誘發(fā)低血糖反應(yīng)3.0 mmol/L廣泛的腦電圖改變2.8 mmol/L認(rèn)知功能障礙 不能完成復(fù)雜任務(wù)5.004.03.0 2.01.01.5 mmo/L嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥 意識(shí)水平降低 抽搐 昏迷因防御機(jī)制受損，糖因防御機(jī)制受損，糖尿病患者的保護(hù)性低尿病患者的保護(hù)性低血糖反應(yīng)常出現(xiàn)于低血糖反應(yīng)常出現(xiàn)于低血糖發(fā)生之后血糖發(fā)生之后2.5 mmol/L癥狀出現(xiàn) 自

5、主性 神經(jīng)低血糖血糖(mmol/L)保護(hù)性低血糖反應(yīng)低糖血癥的后果Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care. 2005 Dec;28(12):2948-61.防御機(jī)制受損導(dǎo)致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán)防御機(jī)制受損導(dǎo)致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán)Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473.無(wú)癥狀性低血糖無(wú)癥狀性低血糖低血糖防御機(jī)制受損低血糖防御機(jī)制受損低血糖相關(guān)自主功能低血糖相關(guān)自主功能（交感交感-腎上腺腎上腺系統(tǒng)）系統(tǒng)）障礙障礙低血糖的低血糖的危害危害 對(duì)低血糖的恐懼 生活質(zhì)量下降 體重增加 工作及駕駛執(zhí)照受限 個(gè)人關(guān)系擾亂 可能

6、惡化糖尿病和/或血管并發(fā)癥 獲得性低血糖綜合征 認(rèn)知功能下降 可能引起或加速癡呆的發(fā)生長(zhǎng)期長(zhǎng)期 急性癥狀* 認(rèn)知損傷 情緒改變 工作和駕駛能力受損 社會(huì)、運(yùn)動(dòng)和旅游能力受影響 低體溫Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22.短期短期*急性癥狀帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)包括：事故(包括駕駛障礙)；跌倒；受傷；骨折；脫臼；昏迷；痙攣；心血管事件；腦血管事件低血糖誘發(fā)多組織及器官的低血糖誘發(fā)多組織及器官的不良不良事件發(fā)生事件發(fā)生骨骼骨骼肌肉肌肉事故；跌倒骨折；脫臼駕駛能力障礙心血管心血管心肌缺血心律失常腦腦昏迷，癡呆永久性認(rèn)知損害認(rèn)知功能下降Frier

7、 BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22.目錄目錄低血糖概述12低血糖的表現(xiàn)低血糖的表現(xiàn)3低血糖的處理4低血糖的預(yù)防低血糖低血糖的的誘因及易發(fā)人群誘因及易發(fā)人群l誘因誘因1 降糖藥物使用不當(dāng) 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少 運(yùn)動(dòng)量增加 酒精攝入，尤其是空腹飲酒 反復(fù)發(fā)生低血糖l易發(fā)人群易發(fā)人群2老年患者 腎功能減退者 伴嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥者1.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版). 2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版)低血糖的典型臨床表現(xiàn)低血糖的典型臨床表現(xiàn)發(fā)抖心慌饑餓焦慮冷汗頭痛情緒不穩(wěn)輕度癥狀：重度癥狀：嗜睡抽搐意識(shí)喪失、

8、昏迷乃至死亡中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).低血糖低血糖的不典型臨床表現(xiàn)的不典型臨床表現(xiàn)李光偉. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(1): 1-3.這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視：這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視：舌根發(fā)麻，說(shuō)話不清，答非所問(wèn)煩躁，不理人平時(shí)舉止端莊，忽然衣冠不整無(wú)緣無(wú)故打架無(wú)故難受、頭痛頭暈低血糖的一些特殊表現(xiàn)低血糖的一些特殊表現(xiàn)蘇木杰現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象無(wú)無(wú)癥狀性低血糖癥狀性低血糖在病程15年的DM患者中發(fā)生率約25%表現(xiàn)表現(xiàn)：患者夜間發(fā)生低血糖后,第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖原因原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖表現(xiàn)表現(xiàn)

9、：未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖原因原因：胰島素分泌嚴(yán)重障礙的糖尿病患者常表現(xiàn)為無(wú)癥狀低血糖，由先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān)潘長(zhǎng)玉主譯. Joslin糖尿病學(xué)(第14版).目錄目錄低血糖概述12低血糖的表現(xiàn)3低血糖的處理低血糖的處理4低血糖的預(yù)防低血糖的診治低血糖的診治流程流程血糖仍3.9 mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍3.0 mmol/L,繼續(xù)50%葡萄糖60ml靜脈注射每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次意識(shí)清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服1520g糖類食品（葡萄糖為佳）意識(shí)障礙者懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖明

10、確診斷;無(wú)法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).低血糖的診治流程低血糖的診治流程低血糖已糾正低血糖已糾正：了解低血糖發(fā)生原因，調(diào)整用藥;伴意識(shí)障礙者可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)；有條件者可動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶急救卡;兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢

11、復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖2448小時(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的策略減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的策略 針對(duì)誘因，加強(qiáng)患者對(duì)低血糖的防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)措施1 重視并規(guī)范患者日常SMBG行為 胰島素治療者選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)少的胰島素制劑血糖監(jiān)測(cè)是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段2在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素3SMBG,自我血糖監(jiān)測(cè)1. 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版). 2.中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版). 3.中國(guó)糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范.正確處理低血糖正確處理低血糖有低血糖反應(yīng)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血糖3.9mmo

12、l/L“吃吃15”吃15克葡萄糖或 其他無(wú)脂碳水化合物“等等15”等待15分鐘再次監(jiān)測(cè)血糖如血糖值還沒(méi)達(dá)到正常：如血糖值還沒(méi)達(dá)到正常：再吃15克碳水化合物后 等待15分鐘監(jiān)測(cè)血糖中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).15克含糖克含糖(碳水化合物碳水化合物)食物示例食物示例2-5個(gè)葡萄糖個(gè)葡萄糖片片（最佳治療）（最佳治療）半杯桔子汁半杯桔子汁10塊水果糖塊水果糖兩大塊方糖兩大塊方糖一大湯勺蜂蜜一大湯勺蜂蜜一杯脫脂牛奶一杯脫脂牛奶注意：注意：在合用-糖苷酶抑制劑時(shí)出現(xiàn)低血糖需用葡萄糖片糾正，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).重度低血糖

13、的自救常識(shí)重度低血糖的自救常識(shí)重度低血糖是一個(gè)真正的緊急情況，應(yīng)教育患者掌握如下自救常識(shí)：重度低血糖是一個(gè)真正的緊急情況，應(yīng)教育患者掌握如下自救常識(shí)：重度低血糖時(shí)，患者會(huì)感覺(jué)昏昏欲睡或意識(shí)混亂，即使手邊有果汁也無(wú)法吞咽；可以嘗試將蜂蜜或葡糖糖凝膠涂于口腔粘膜使其吸收患者需請(qǐng)身邊的人撥打120急救電話并為自己注射高濃度葡萄糖（50%）或胰高血糖素*當(dāng)患者意識(shí)完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些東西危機(jī)過(guò)后，患者應(yīng)及時(shí)告訴主治醫(yī)生近期有一次重度低血糖發(fā)作*胰高血糖素會(huì)在210分鐘起作用，但對(duì)肝臟內(nèi)沒(méi)有儲(chǔ)存葡萄糖的患者（如酗酒者）無(wú)效中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年

14、版).低血糖糾正后還應(yīng)注意什么？低血糖糾正后還應(yīng)注意什么？低血糖反應(yīng)消失后，如果在午夜或離下一餐至少1小時(shí)，加餐一次，但避免攝入過(guò)多熱量，血糖升得過(guò)高需在記錄本上寫(xiě)明低血糖發(fā)生日期、時(shí)間、低血糖反應(yīng)情況及血糖值供醫(yī)生參考中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).注意：注意：原因不明、頻發(fā)低血糖時(shí)，需及時(shí)查明原因，調(diào)整治療方案目錄目錄低血糖概述12低血糖的表現(xiàn)3低血糖的處理4低血糖的預(yù)防低血糖的預(yù)防強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)非妊娠成年2型糖尿病患者血糖控制目標(biāo):空腹血糖：4.47.0 mmol/L非空腹血糖：10.0 mmol/LHbA1c：7%有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期

15、壽命短、有嚴(yán)重并發(fā)癥者適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，如HbA1c8%中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).幫助幫助患者掌握患者掌握低血糖相關(guān)知識(shí)，低血糖相關(guān)知識(shí)，定期定期復(fù)診復(fù)診幫助患者接受正規(guī)的糖尿病教育， 掌握低血糖相關(guān)知識(shí)督促患者定期看醫(yī)生，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，避免因藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致低血糖建議患者常備快速血糖監(jiān)測(cè)儀中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).指導(dǎo)患者保持規(guī)律生活，避免血糖過(guò)度波動(dòng)指導(dǎo)患者保持規(guī)律生活，避免血糖過(guò)度波動(dòng)定時(shí)定量進(jìn)餐限制飲酒，尤其不能空腹飲酒規(guī)律運(yùn)動(dòng)，量力而行運(yùn)動(dòng)中注意心率變化及身體感受運(yùn)動(dòng)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)要及時(shí)加餐中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2

16、010年版).提醒患者外出隨身提醒患者外出隨身攜帶含糖食品和救助卡攜帶含糖食品和救助卡糖尿病患者外出或運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果、餅干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方注意：注意：患者攜帶的食品必須含糖，不能是木糖醇等甜味劑食品對(duì)于同時(shí)服用-糖苷酶抑制劑的患者，需隨身攜帶葡萄糖片糖尿病患者開(kāi)車時(shí)要把含糖食物放在伸手可及的地方中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).針對(duì)誘因，加強(qiáng)患者的防范意識(shí)及應(yīng)對(duì)措施針對(duì)誘因，加強(qiáng)患者的防范意識(shí)及應(yīng)對(duì)措施避免酗酒和空腹飲酒運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)胰島素或胰島素促泌劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)

17、整劑量 降糖藥物使用不當(dāng) 定時(shí)定量進(jìn)餐，如進(jìn)餐量減少應(yīng)減少相應(yīng)藥物劑量;在可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少 運(yùn)動(dòng)量增加 酒精攝入，尤其是空腹飲酒 反復(fù)發(fā)生低血糖中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).誘因誘因糖尿病患者的自我應(yīng)對(duì)措施糖尿病患者的自我應(yīng)對(duì)措施血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)必不可少必不可少中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版).SMBG,自我血糖監(jiān)測(cè); CGMS,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)；需調(diào)整下一餐胰島素劑量時(shí)餐前血糖空腹血糖已達(dá)標(biāo)，但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)；需了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響時(shí)餐后2h血糖懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時(shí)睡前和夜間（凌晨3點(diǎn)）血糖血糖波動(dòng)

18、大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動(dòng)幅度和漂移情況進(jìn)行CGMS，以指導(dǎo)臨床治療發(fā)生事件發(fā)生事件監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的治療方案選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的治療方案藥物藥物單獨(dú)用藥時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)用藥時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合用藥時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合用藥時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖與胰島素/胰島素促泌劑聯(lián)合應(yīng)用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)磺脲類易導(dǎo)致低血糖TZD類不導(dǎo)致低血糖與胰島素/胰島素促泌劑聯(lián)合應(yīng)用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)格列奈類會(huì)導(dǎo)致低血糖，但風(fēng)險(xiǎn)低于磺脲類-糖苷酶抑制劑不導(dǎo)致低血糖DPP-4抑制劑不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)GLP-1受體激動(dòng)劑不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)非胰島素藥物治療中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)非胰島素藥物治療中的低血糖風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)2型糖尿病防治

19、指南（2013版）.第第3代胰島素制劑代胰島素制劑低血糖低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低較低與預(yù)混人胰島素相比，預(yù)混胰島素類似物發(fā)生夜間和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更低第第1代胰島代胰島素制劑素制劑第第2代胰島代胰島素制劑素制劑第第3代胰島代胰島素制劑素制劑1980s長(zhǎng)效胰島素類似物-地特胰島素1990s2000s基因重組技術(shù)合成 人胰島素動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物更好的模擬生理更好的模擬生理性胰島素性胰島素 - 更安全、更方便更安全、更方便改善免疫原性改善免疫原性- 減少過(guò)敏反應(yīng)減少過(guò)敏反應(yīng)補(bǔ)充外源性胰島素補(bǔ)充外源性胰島素- 控制血糖控制血糖1921預(yù)混胰島素類似物-門冬胰島素30速效胰島素類似物-門冬胰島素豬/牛胰島素預(yù)混胰島素類似物-門冬胰島素50中國(guó)2型糖尿病防治指南