凝血功能障礙患者麻醉處理流程

1、凝血功能障礙患者凝血功能障礙患者麻醉處理流程麻醉處理流程 .前 言 凝血功能障礙主要有兩大方面：凝血功能障礙主要有兩大方面：1.1.疾病影響：如血友病、血管性血友病、疾病影響：如血友病、血管性血友病、VitKVitK缺乏癥缺乏癥2.2.服用各種抗凝藥物服用各種抗凝藥物 隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗凝藥物的患者增隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗凝藥物的患者增多，凝血異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)多，凝血異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)-凝血功能正常者，嚴(yán)重并發(fā)癥的概率低凝血功能正常者，嚴(yán)重并發(fā)癥的概率低-使用抗凝藥者，血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加使用抗凝藥者，血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加，一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或深部血一旦發(fā)生椎

2、管內(nèi)血腫或深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果（腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果（截癱、神經(jīng)損傷、大量失血、壓迫氣截癱、神經(jīng)損傷、大量失血、壓迫氣管等管等）.內(nèi)皮損傷生理性止血示意圖內(nèi)皮損傷生理性止血示意圖ADPTXAPollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428（血栓烷血栓烷A2）. 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 凝血機(jī)制及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目凝血機(jī)制及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目XIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白XaVIIIaVaXIIa血小板血小板激活激活 PT

3、APTTTT.怎樣理解各種凝血成分的作用？怎樣理解各種凝血成分的作用？血小板 砂子 凝血因子 水泥纖維蛋白 鋼筋.凝血障礙疾病相關(guān)問(wèn)題凝血障礙疾病相關(guān)問(wèn)題.影響凝血的疾病有哪些影響凝血的疾病有哪些n 1、血管壁異常的出血性疾病：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)、血管壁異常的出血性疾?。哼z傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性紫癜（過(guò)敏性紫癜、藥物性紫癜）張癥、血管性紫癜（過(guò)敏性紫癜、藥物性紫癜）n 2、血小板異常的出血性疾?。喝缭僬稀籽?、放化療、血小板異常的出血性疾?。喝缭僬稀籽?、放化療后骨髓抑制、特發(fā)性血小板減少性紫癜、后骨髓抑制、特發(fā)性血小板減少性紫癜、DIC；原發(fā)性減；原發(fā)性減少較為少見(jiàn)，多需要

4、輸血小板治療，盡量避免外傷與手術(shù)少較為少見(jiàn)，多需要輸血小板治療，盡量避免外傷與手術(shù)；獲得性異常較為多見(jiàn)，與抗血小板藥物、感染、尿毒癥；獲得性異常較為多見(jiàn)，與抗血小板藥物、感染、尿毒癥、肝病、及、肝病、及SLE等有關(guān)，術(shù)前根據(jù)病因治療。等有關(guān)，術(shù)前根據(jù)病因治療。n 3、凝血異常的出血性疾病：如血友病、遺傳性凝、凝血異常的出血性疾?。喝缪巡?、遺傳性凝血酶缺乏癥。血酶缺乏癥。.相相 關(guān)關(guān) 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) 評(píng)評(píng) 估估手術(shù)或外傷過(guò)度出血史手術(shù)或外傷過(guò)度出血史鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干預(yù)鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干預(yù)自發(fā)出血（尤其是關(guān)節(jié)腔）、家族成員是否存在自發(fā)出血（尤其是關(guān)節(jié)腔）、家族成員是否存在因

5、口腔內(nèi)有高濃度的纖維蛋白溶解活性物質(zhì)，故因口腔內(nèi)有高濃度的纖維蛋白溶解活性物質(zhì)，故口腔手術(shù)或拔牙手術(shù)是驗(yàn)證止血的極佳方法口腔手術(shù)或拔牙手術(shù)是驗(yàn)證止血的極佳方法 相關(guān)病史的評(píng)估在于與術(shù)前檢查相補(bǔ)充并盡可能弄相關(guān)病史的評(píng)估在于與術(shù)前檢查相補(bǔ)充并盡可能弄清出血相關(guān)機(jī)制，與相關(guān)科室精準(zhǔn)干預(yù)清出血相關(guān)機(jī)制，與相關(guān)科室精準(zhǔn)干預(yù).抗凝藥物相關(guān)問(wèn)題抗凝藥物相關(guān)問(wèn)題.一、常用抗凝藥的基本藥理一、常用抗凝藥的基本藥理臨床常用抗凝藥可分抗血小板藥抗凝血酶藥纖維蛋白溶解藥中草藥和抗抑郁藥.（1 1）NSAIDNSAIDS S 常用藥物為阿司匹林，不可逆抑制COX的合成，從而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集（2 2

6、）ADPADP受體抑制劑受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）、噻氯匹定； 氯吡格雷較阿司匹林延長(zhǎng)出血時(shí)間 （3 3）血小板糖蛋白）血小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑抑制劑 如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。（4 4）其他抗血小板藥）其他抗血小板藥 如雙嘧達(dá)莫（潘生?。弘p嘧達(dá)莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放1、抗血小板藥、抗血小板藥.（1 1）間接凝血酶抑制劑）間接凝血酶抑制劑- 肝素（UFH）：主要通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合，增強(qiáng)后者對(duì)、和因子的抑制作用。可被魚(yú)精蛋白中和 -低分子肝素（LMWH）：具有很高的

7、抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活性 -選擇性因子X(jué)a抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班（拜瑞妥） 已批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防2、抗凝血酶藥、抗凝血酶藥.（2 2）直接凝血酶抑制劑）直接凝血酶抑制劑- 重組水蛭素衍生物（來(lái)匹盧定、比伐盧定）：可逆地抑制凝血酶，是肝素替代藥物，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的治療，較肝素引起大量出血的風(fēng)險(xiǎn)低。 -阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化-達(dá)比加群：是強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑2、抗凝血酶藥、抗凝血酶藥.（3 3）維生素）維生素K K拮抗劑（拮抗劑（AVKsAVKs） 常用藥物：華法林 通過(guò)抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發(fā)

8、揮作用 需要監(jiān)測(cè)INR，停藥57d后其抗凝作用消失 大多數(shù)手術(shù)可以在時(shí)進(jìn)行，術(shù)前需停藥至少45d 2、抗凝血酶藥、抗凝血酶藥.（1 1）鏈激酶）鏈激酶 外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。（2 2）尿激酶）尿激酶 內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化纖溶酶原形成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原。3、纖維蛋白溶解藥、纖維蛋白溶解藥. 如丹參、銀杏、人參可能會(huì)引起出血 -不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纖溶活性 雖然目前沒(méi)有良好的對(duì)照研究為其提供確鑿證據(jù)，但臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這些藥物可能的出血風(fēng)險(xiǎn)4、中草藥、中草

9、藥.二、常用凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、常用凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)1 1、凝血酶原時(shí)間（、凝血酶原時(shí)間（PTPT） 外源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)2 2、PTPT的國(guó)際化比值（的國(guó)際化比值（INRINR） INR是凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)）。采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量。3 3、活化部分凝血活酶時(shí)間（、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTTaPTT） 內(nèi)源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)，由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測(cè)普通肝素首選指標(biāo)。4 4、血小板計(jì)數(shù)（

10、、血小板計(jì)數(shù)（PLTPLT） 血小板計(jì)數(shù)50109L，可耐受手術(shù)麻醉 血小板計(jì)數(shù)50109/L時(shí)，皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；血小板計(jì)數(shù)20109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血.通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，評(píng)估患者區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性.三、使用抗凝藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和建議三、使用抗凝藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和建議 使用抗凝藥時(shí)，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常 出現(xiàn)血腫是該類(lèi)患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn) 需重點(diǎn)考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：-阻滯前抗凝藥停藥時(shí)間-阻滯后抗凝藥再次用藥時(shí)間（表13-2） 拔除硬膜外導(dǎo)管出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于穿剌風(fēng)險(xiǎn)，撥管前需停藥時(shí)間及撥管后再次用藥時(shí)間可分別參考阻滯前需停藥時(shí)間及阻滯后用藥時(shí)間，必要時(shí)結(jié)合凝血功能的檢查做出

11、選擇.麻醉操作的出血風(fēng)險(xiǎn)性留置導(dǎo)管的椎管內(nèi)麻醉留置導(dǎo)管的椎管內(nèi)麻醉單次硬膜外單次硬膜外蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下腔麻醉椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁阻滯、腰叢、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁阻滯、腰叢、頸叢）頸叢）深層神經(jīng)阻滯（坐骨神經(jīng)阻滯）深層神經(jīng)阻滯（坐骨神經(jīng)阻滯）淺淺表神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、腋路臂叢）表神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、腋路臂叢）筋膜神經(jīng)筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹下、髂腹股溝、膜橫肌平面阻滯阻滯（髂腹下、髂腹股溝、膜橫肌平面阻滯）。拔除導(dǎo)管與置管一樣具有風(fēng)險(xiǎn)！拔除導(dǎo)管與置管一樣具有風(fēng)險(xiǎn)！.值得注意的是： 1 1、阿司匹林、阿司匹林 -大量研究證明：?jiǎn)为?dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)-未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，

12、應(yīng)該盡可能減少穿剌次數(shù)和損傷，密切監(jiān)測(cè)周?chē)窠?jīng)功能-謹(jǐn)慎起見(jiàn)，擇期手術(shù)患者在術(shù)前可停用阿司匹林7d另外一些ACS與PCI后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架612個(gè)月）。取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科（心臟專(zhuān)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）選擇優(yōu)化策略如未停藥則應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。.值得注意的是： 2 2、普通肝素、普通肝素 -無(wú)論是皮下預(yù)防還是靜脈治療，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前停用4h并監(jiān)測(cè)aPTT正常。 -在血管及心臟手術(shù)中，腰麻或硬膜外置管后短時(shí)間內(nèi)靜脈應(yīng)用普通肝素較為常見(jiàn)： 遵循指南建議時(shí)間，置管后4h可恢復(fù)肝素治

13、療，停藥4h后可撤管。期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫的指征，保持高度警惕。.值得注意的是： 3 3、低分子肝素（、低分子肝素（LMWHLMWH） 行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h， 治療劑量的LMWH需停藥至少24h， 麻醉后的12h內(nèi)不繼續(xù)LMWH治療。 4 4、華法林、華法林 阻滯前45d停用，使INR降低到以下若但患者需要及早手術(shù)，可口服小劑量（12mg）維生素K，使INR盡早恢復(fù)正常。 5 5、ADPADP受體抑制劑受體抑制劑 如氯吡格雷，行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定需停藥14d。 6 6、溶栓、溶栓/ /纖溶藥物纖溶藥物 出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉.特殊病理情況： 1 1、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷 由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫等，常伴凝血功能障礙。擬行區(qū)域麻醉時(shí)應(yīng)對(duì)凝血功能障礙進(jìn)行評(píng)估，慎重選擇拔除導(dǎo)管時(shí)間 2 2、敗血癥、敗血癥 敗血癥的不同時(shí)間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài)。此類(lèi)患者，嚴(yán)禁行椎管內(nèi)麻醉（硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率增加） 3 3、尿毒癥、尿毒癥 慢性尿毒癥患者定期透析時(shí)常使用肝素。對(duì)該類(lèi)患者術(shù)前需關(guān)注血小板數(shù)量和凝血功能。必要時(shí)進(jìn)行肝素拮抗。