術(shù)中失血量和輸血指征的正確評(píng)估及其臨床意義

1、術(shù)中失血量和輸血指征的正確評(píng)估與其臨床意義分類(lèi)：麻醉管理 2006-11-23 18:35外科治療是通過(guò)對(duì)人體進(jìn)行合法、有序、無(wú)菌的傷害性手術(shù)，到達(dá)完全或局部解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。因此，作為麻醉工作者，必須對(duì)每位手術(shù)患者的失血情況和體血容量情況作 岀比擬準(zhǔn)確、全面的評(píng)估，便于科學(xué)、合理的輸血和輸液即容量復(fù)，并確保患者生命體征的平穩(wěn) 和手術(shù)的成功。否那么，無(wú)論是失血量準(zhǔn)確有否、還是輸血輸液過(guò)多、 過(guò)少，都會(huì)給患者帶來(lái)危害,甚至可危與生命。況且，濫用血液制品，無(wú)論對(duì)國(guó)家、對(duì)社會(huì)，還是對(duì)家庭、對(duì)患者有害無(wú)益。1 術(shù)中失血量的評(píng)估方法所謂術(shù)中失血量，其實(shí)是指循環(huán)血容量的喪失，包括血液中無(wú)形

2、成份即血漿和有形成份主要是紅細(xì)胞的喪失，循環(huán)血容量喪失過(guò)多30%、過(guò)快，機(jī)體不能與時(shí)有效適應(yīng)和體液補(bǔ)充，就可發(fā)生低容量性休克，表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動(dòng)不安甚至 昏睡。因此，失血量的準(zhǔn)確評(píng)估包括血液無(wú)形成份和有形成份的喪失對(duì)科學(xué)、合理輸血輸液、與時(shí)恢復(fù)有效循環(huán)血容量具有與其重要的臨床意義，不容無(wú)視。為了能夠準(zhǔn)確評(píng)估失血量，必須對(duì)患者術(shù)前全身情況作一評(píng)估，包括患者的年齡、體能、營(yíng)養(yǎng)與各臟器功能狀態(tài)，尤其根底紅細(xì)胞壓積Het和血紅蛋白Hb，便于對(duì)不同手術(shù)患者能耐受失血量的最大平安限量進(jìn)行預(yù)測(cè)，同 時(shí)結(jié)合手術(shù)進(jìn)程進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整輸液種類(lèi)和量，以確保手術(shù)患者生命體征的平穩(wěn)。

3、表1 SI*與失血量的關(guān)系SI估計(jì)失血量1.010001.520002.0>3000*正常值：0.50.72.1 觀察法術(shù)前訪視病人或患者進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)對(duì)患者的皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜與粘膜色澤相對(duì)于患者術(shù)前根底 Het和Hb的相應(yīng)表現(xiàn)和體征進(jìn)行評(píng)估，可以有效地對(duì)體 Het和Hb動(dòng)態(tài)變 化作岀最快的初步判斷。 患者入手術(shù)室后的相對(duì)根底 BP和HR也非常重要，因?yàn)锽P和HR可間接 反映循環(huán)血容量的變化與失血量的多少。對(duì)于急診創(chuàng)傷性病人，監(jiān)測(cè)和記錄未經(jīng)任何處理前的BP和HR尤為重要，根據(jù)此時(shí)的BP和HR值，結(jié)合病人全身情況和創(chuàng)傷部位，可以對(duì)的失血情況作一粗略估計(jì)，為與時(shí)處理和救治不

4、僅提供依據(jù)，還成為證據(jù)。假設(shè)快速計(jì)算患者休克指數(shù)SI=HR/BPs，較單純BP或HR更能反映患者的失血情況表11。假設(shè)能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、計(jì)算SI，結(jié)合全身觀察，應(yīng)該說(shuō)對(duì)病人的失血情況作岀一個(gè)比擬正確的評(píng)估。2.2 顯性失血的評(píng)估如果時(shí)間允許，應(yīng)與時(shí)采血進(jìn)行Hb或Het測(cè)定，以了解患者的現(xiàn)時(shí)血液稀釋或濃縮情況，為后續(xù)處理提供依據(jù)。假設(shè)未能與時(shí)獲得術(shù)前Hb或Het，那么根據(jù)患者的年齡、性別、體能、健康、營(yíng)養(yǎng)、職別等全身狀況，對(duì)患者原有正常的Het或Hb值作岀評(píng)估，并結(jié)合實(shí)時(shí)測(cè)得的Het或Hb,可對(duì)患者岀血情況作岀較正確、合理的估算。對(duì)于正常健康成人個(gè)體來(lái)說(shuō)，根據(jù)公式1可以估算岀患者術(shù)前、術(shù)中

5、甚至術(shù)后的可能失血量失血量也是相對(duì)的，即相對(duì)于不同Het狀態(tài)下的失血量是不同的，此公式特別適合于急診搶救性手術(shù)病人， 其準(zhǔn)確性很大程度上取決于估算正常 Hct 的準(zhǔn)確性。 對(duì)于擇期手術(shù)患者來(lái)說(shuō)， 由于能 測(cè)得術(shù)前正常 Hct 值，不僅能較正確地、 動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)失血量， 而且對(duì)其在術(shù)中或術(shù)后失血量的耐 受性作出評(píng)估。 根據(jù)每一手術(shù)患者綜合體質(zhì)情況， 先確定患者耐受的最低平安Hct 值( 目標(biāo) Hct) ，那么：1) 實(shí)際失血量的估算：2) 確保目標(biāo) Hct 狀態(tài)下失血量的預(yù)計(jì)：或：-rAi 浸血紗布中出血量的計(jì)算，通常采用稱(chēng)重法，即：吸引液中失血量的計(jì)算：1) 容量測(cè)定法此法估計(jì)的失血量可能顯著大

6、于實(shí)際失血量， 這是由于隨著血液的不斷稀釋?zhuān)?出血過(guò)程中有形成 分的喪失也相應(yīng)減少。因此，通過(guò)此法估計(jì)的失血量，千萬(wàn)不能同樣量的全血或RBC懸液輸給病人，否那么容易發(fā)生容量超載現(xiàn)象，重者可誘發(fā)肺水腫、右心衰竭甚至死亡。2)吸引液 Hb 測(cè)定法手術(shù)過(guò)程中失血量的計(jì)算多根據(jù)浸血紗布數(shù)量或重量 (公式 5) 、吸引瓶失血量 (公式 67) ，并參 考患者外周膚色、粘膜顏色、外周毛細(xì)血管如球結(jié)膜、眼結(jié)膜、指(趾) 甲床充盈情況進(jìn)行粗略估計(jì)，有條件者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) Het和Hb的變化。但這種評(píng)估帶有很濃的主觀性，即使有著非常豐富的 臨床經(jīng)驗(yàn)，不必要的、過(guò)多的、過(guò)濫的臨床用血或血制品時(shí)有發(fā)生，后者不僅對(duì)患者沒(méi)有

7、好處， 反而有感染血源性傳染性疾病的可能。然而，由于對(duì)失血量估計(jì)嚴(yán)重缺乏，出現(xiàn)嚴(yán)重的血債( 如Hct<20%或Hb<6g/L)，可隨時(shí)危與患者的生命平安，重者可引起致殘或死亡。因此，如何正確估 價(jià)失血量， 對(duì)科學(xué)、 合理指導(dǎo)圍術(shù)期輸注輸血具有十分重要的臨床意義。影響臨床工作中顯性失血量評(píng)估的因素有： 創(chuàng)面出血或滲血流至敷料、 治療巾或地面上的顯性失血； 滲出血的質(zhì)量 即滲岀血中Het或Hb水平，后者受原有體 Het或Hb水平，血液稀釋情況的影響；沖洗或清洗創(chuàng)面、或胸腹腔的用水量。2.3 非顯性失血的評(píng)估主要是手術(shù)創(chuàng)面的水份或血漿成份的喪失， 與手術(shù)部位、 創(chuàng)面大小、 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短密

8、切 相關(guān)。其它如經(jīng)氣道、皮膚喪失的水份。2 術(shù)中輸血的指征和評(píng)估輸血事業(yè)經(jīng)過(guò) 160 年的風(fēng)風(fēng)雨雨， 推動(dòng)了全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的開(kāi)展， 尤其在搶救外科失血或其他 危重病人中曾發(fā)揮過(guò)巨大作用，并至今仍是搶救此類(lèi)病人的重要手段。但是，自從80年代人類(lèi)發(fā)現(xiàn)愛(ài)滋病以來(lái)， 特別是 1985 年法國(guó)爆發(fā)了世界罕見(jiàn)的“輸血感染案和 2001 年發(fā)生在中國(guó)上 蔡、的“愛(ài)滋病村，給輸血事業(yè)帶來(lái)了很大沖擊，即對(duì)既往輸血的“平安性、“必要性、 “合理性向人們敲響了警鐘， 并隨著對(duì)血液中有形、 無(wú)形成分的生理功能的認(rèn)知， 對(duì)過(guò)去沿用 幾十年的輸血作用或輸血理念亦發(fā)生革命性轉(zhuǎn)變，具體表現(xiàn)在： (1) 輸血可以救人也可害人

9、； (2)能不輸血就不輸血； (3) 全血不“全，即血液在離開(kāi)人體后，在采用、保存、運(yùn)輸過(guò)程中，可 發(fā)生系列“保存性損害與活性成分和功能的喪失；(4) 新鮮血并不比保存血好； (5) 急性岀血并不需補(bǔ)全血； (6) 成分輸血， 即“缺什么， 補(bǔ)什么， 而不是過(guò)去沿用多年的“岀多少、 補(bǔ)多少 輸血原那么。 總而言之， 外科手術(shù)期間的失血不必用等量全血回輸給病人，但失血究竟可以岀至何種程度可以輸血呢？至今尚未定論，也難定論，應(yīng)遵循個(gè)體化輸血原那么，即結(jié)合患者原有Het 或 Hb 水平、體質(zhì)、年齡、營(yíng)養(yǎng)、心肺功能等綜合情況而定。首先，要對(duì)患者失血量和循環(huán)血容 量情況作出科學(xué)、合理的評(píng)估，這不僅是科學(xué)

10、、合理輸血的前提和根本條件， 更是維持患者重要 臟器功能的根本保證。 其次考慮應(yīng)該給患者輸什么？何時(shí)輸？輸多少？輸多快？但亦必須遵循個(gè) 體化輸血原那么，切忌機(jī)械輸血。外科手術(shù)期間評(píng)估循環(huán)有效血容量的方法有：觀察法：即觀察 患者末梢循環(huán)充盈情況如指甲床毛細(xì)血管、頸外靜脈充盈情況，以與粘膜、口唇、眼結(jié)膜、球結(jié) 膜色澤情況；心率；血壓； SI :CVPHet :Hb。影響失血量和循環(huán)血容量準(zhǔn)確評(píng)估 的因素： 術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間與補(bǔ)液情況； 術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間與用藥情況； 第三間隙的儲(chǔ) 水量如胸腹腔積液、積血量，腸腔積血量等；低體溫；顯性岀血量和體液量如胃引流物、尿 量等的準(zhǔn)確評(píng)估；非顯性水份喪失如創(chuàng)面

11、、呼吸道蒸發(fā)量的準(zhǔn)確評(píng)估；術(shù)前顯性失血情況， 尤其急診外傷病人；診斷性失血。輸血的指征國(guó)外尚有爭(zhēng)議。多數(shù)人認(rèn)為如果 Hb達(dá)不到100g/L、紅細(xì)胞壓積達(dá)不到 30%(又 稱(chēng) 10/30 規(guī)那么 ) ，就不能承受手術(shù)，但這個(gè)指南首先遇到嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)和終末期腎 病等病人的挑戰(zhàn)。事實(shí)證明盡管Hb<100g/L,攜氧能力降低，但只要維持足夠的血容量，組織仍能保持正常氧合。因?yàn)?，人的攜氧能力是需要氧量的 4 倍， 是重要的生理儲(chǔ)藏， 所以硬性規(guī)定輸 血的指征為 100g/L 可能是不合理的，而且還會(huì)使許多危重病人因此失去救治的時(shí)機(jī)。美國(guó)國(guó)立 衛(wèi)生研究所 (NIH) 和美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的

12、輸血閾值為 70g/L 。而美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)那么建議 Hb<80g/L 作 為閾值。最近 Hebert等對(duì)ICU病人的輸血指征進(jìn)行研究后指岀，低危病人Hb以70g/L90g/L為宜，高危病人 Hb最好維持在100g/L120g/L。我國(guó)?臨床輸血技術(shù)規(guī)?，重新制定了新的較 為合理輸血指征：“ Hb>100g/L, 般不必輸血；Hb<70g/L，才需輸血；Hb在70100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以與術(shù)后是否有繼續(xù)岀血可能而決定是否輸血，從而使輸血指征個(gè)體化。 這在一定程度上控制了濫用輸血指征的現(xiàn)象。3 術(shù)中體液復(fù)的新觀念3.1 預(yù)擴(kuò)容法正確評(píng)估術(shù)前每一患者體液 (生理性喪失、醫(yī)

13、源性喪失 ) 與失血情況即水債、血債，并將其 1/2 液體量在盡可能短的時(shí)間輸入， 防止在實(shí)施麻醉尤其脊椎麻醉過(guò)程中發(fā)生低血壓甚至低血容量性 休克；3.2 血液稀釋法術(shù)中保持輕中度血液稀釋狀態(tài)， 不僅有利于減少術(shù)中岀血過(guò)程中有形成份的過(guò)多喪失，而且對(duì)降低血漿粘滯度、改善微循環(huán)和心輸岀量(CO)有好處。具體措施有：目標(biāo)性血液稀釋(target hemodilution,THD):用等量膠體溶液與全血交換將血液稀釋目標(biāo)Hb或Het的一種方法；急性術(shù)前血液稀釋(acute preoperative normovolumic hemodilution,APNH)：手術(shù)開(kāi)始前35天，預(yù)先放岀一定血量進(jìn)行

14、貯備，同時(shí)晶體/膠體代替以保持正常血容量；急性等容血液稀釋(acute normovolumichemodilution,ANN):手術(shù)開(kāi)始前自患者體放岀一定量的血液，同時(shí)輸入晶體 /膠體液以保持血容量不變的一種方法； 急性限制性正常血容量血液稀 釋?zhuān)鹤罱KHct為28%;極度血液稀釋(EHD)： Hct<0.2 ;急性高容(超容)血液稀釋(acute hypervolumic hemodilution, AHH)：手術(shù)開(kāi)始前預(yù)先擴(kuò)容 (晶體/膠體液)約2535% 急性非等容血液稀釋 (acute non-normovolumichemodilution,ANNH)手術(shù)開(kāi)始前先放岀一定量血

15、液，隨后進(jìn)行預(yù)先擴(kuò)容 (晶體/膠體液)約2530%。3.3 臨床進(jìn)展1) 術(shù)中岀血量少于 1000ml 者，只要能保持有效血容量，可以不輸血。2) 即使失血量達(dá)血容量 2030%，只要病人沒(méi)有嚴(yán)重心肺疾病，并能與時(shí)有效補(bǔ)充血容量( 膠體可代血漿、白蛋白液等 ) ，生命體征平穩(wěn)，亦可以不輸血。只有當(dāng)失血量大于血容量的35%以上，并伴有循環(huán)虛脫現(xiàn)象時(shí)，可考慮輸注濃縮RBC懸液。3) Hct 不低于 0.20 ，組織不會(huì)發(fā)生缺氧， 心率也無(wú)明顯增加， 因此臨床上將最低 Hct 限定在 0.25 是平安的。4) 加強(qiáng)術(shù)中動(dòng)靜脈壓和 Hb、Hct 的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)， 按適宜比例輸入晶膠液體， 可大大減少主觀性用血，同時(shí)起到了科