糖尿病腎病的護(hù)理查房

1、精品一.病史匯報(bào)：患者張思成，男性，79歲，退休工人，入院時(shí)間：2015.04.22，供病史者：本人現(xiàn)病史：患者現(xiàn)精神尚可，雙下肢輕度浮腫，生命體征平穩(wěn)，血糖波動(dòng)較大，入院第二晚睡前血糖3.1mmol/l，檢查結(jié)果：全腹部CT:雙腎多發(fā)性囊腫、胃竇間質(zhì)瘤可能。超聲心動(dòng)圖示：高血壓性心臟病，心電圖正常。血紅蛋白107g/l，肌紅蛋白1200ng/ml，Cr102.7umol/l，Bun12.71mmol/l，磷酸肌酸激酶489u/l，尿蛋白1+。既往史：T：36.7P：80次/分R：20次/分BP：130/60mmhg患者既往糖尿病、高血壓20余年，3年前有白內(nèi)障手術(shù)史，無(wú)食物和藥物過(guò)敏史，患者

2、曾因糖尿病、高血壓多次入住內(nèi)分泌科，給予降糖降壓治療，血糖血壓控制一般，7年前無(wú)明顯誘因下體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常，肌酐160umol/l，明確為慢性腎衰，后不正規(guī)治療，入院前在外院查肌酐170.9umol/l，同時(shí)查CT示：胃小彎占位性病灶，建議行胃鏡進(jìn)一步檢查。故此次為進(jìn)一步檢查治療入院。入院時(shí)神志清，精神可，眼瞼及雙下肢輕度浮腫，軀干及四肢散在暗紅色斑片。二.糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí)1. 概述糖尿病腎病：(DN)是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一。臨床表現(xiàn)為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。2. 病因.遺傳因素2

3、. 腎血流動(dòng)力學(xué)的異常3. 高血糖癥4. 高血壓3. 分期一期：以腎小球?yàn)V過(guò)率增高和腎體積增大為特征。但沒(méi)有病理組織學(xué)損傷。當(dāng)血糖控制后可以部分緩解。是可逆的。二期：該期尿蛋白排出率正常但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。三期：又稱(chēng)早期糖尿病腎病期。四期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。五期：終末腎功能衰竭。前3期為DN早期，適當(dāng)治療可控制病情進(jìn)展；4期和5期分別為DN的中期和晚期，如病情進(jìn)入這兩期不管臨床如何治療都不能阻止病變的進(jìn)展。4. 臨床表現(xiàn)（ 1）蛋白尿：可為早期的唯一表現(xiàn)。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型。（ 2）水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒(méi)有水腫，少數(shù)病人

4、在血漿蛋白降低后，可出現(xiàn)輕度水腫。當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3克時(shí)，水腫就會(huì)出現(xiàn)。明顯的水腫僅見(jiàn)于糖尿病性腎病迅感謝下載載精品速惡化者。（ 3）高血壓：高血壓見(jiàn)于長(zhǎng)期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很?chē)?yán)重。高血壓可加重腎病。（ 4）貧血：有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細(xì)胞生成障礙，用鐵劑治療無(wú)效。（ 5）腎功能異常：糖尿病性腎病一旦開(kāi)始，其過(guò)程是進(jìn)行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最終結(jié)局。（ 6.）其他癥狀：表現(xiàn)為心血管病變、神經(jīng)病變。累及自主神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病嚴(yán)重時(shí)幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變，但有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當(dāng)糖

5、尿病腎病進(jìn)展時(shí)，視網(wǎng)膜病變常加速惡化。5.治療：1. 嚴(yán)格控制血糖；2. 有效控制血壓，避免服用腎損害的藥物；3. 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；4. 積極控制感染；5. 進(jìn)入尿毒癥期可透析治療；6. 腎移植；7. 糖尿病腎病的護(hù)理1常規(guī)護(hù)理（ 2）向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過(guò)控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，治療及其預(yù)后。（ 3）輕病人注意勞逸結(jié)合，無(wú)高血壓，水腫不明顯，無(wú)腎功能損害，蛋白不多的患者可適當(dāng)參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；對(duì)水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。監(jiān)測(cè)體重，每日2次，每次在固定時(shí)間穿著相同衣服測(cè)量。記錄24小時(shí)出入量，限

6、制水的攝入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日的尿量加500毫升為宜。（ 4）觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，每周至少化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿比重1次。（ 5）注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。（ 6）注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚無(wú)破損，避免穿緊身衣褲。（ 7）防止泌尿系感染，會(huì)使糖尿病腎病加重。2飲食護(hù)理（1）教會(huì)病人及其家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會(huì)病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。對(duì)腎功能不全的患者可控制植物蛋白的攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。（2）嚴(yán)格控制飲食中蛋白的含量，

7、0.6-0.8g/kg/天，并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白魚(yú)和肉等（ 3）限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應(yīng)低于3g，少尿時(shí)應(yīng)控制鉀的攝入，保證全面營(yíng)養(yǎng)。（ 4）終末期腎病常合并脂代謝障礙，所以要堅(jiān)持低脂肪的攝入。（ 5）控制飲水。3心理護(hù)理（ 1）安慰病人，鼓勵(lì)病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂(lè)觀，情緒穩(wěn)定。（ 2）主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人的陌生和緊張。（ 3）耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)識(shí)到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以導(dǎo)致糖尿病腎病，糖尿病腎病應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)行治療，還要注意腎功能的變化，大多數(shù)糖尿病腎病可以通過(guò)治療得到控制。（ 4）向病人解釋使用胰島素的好處，通過(guò)

8、使用胰島素可以降低血糖有利于腎病的恢復(fù)。（ 5）增加病人的探視次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴，通過(guò)良好的思想溝通，減輕患者的思想壓力，有利于病愈。三.護(hù)理診斷（ 1）體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)下降導(dǎo)致鈉水潴留有關(guān)；護(hù)理措施：使患者了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24小時(shí)出入量，指導(dǎo)病人進(jìn)食以干飯為主，不易喝湯，經(jīng)常測(cè)量體重，嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)變化。（ 2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；護(hù)理措施：提供可口，不油膩，高營(yíng)養(yǎng)的，指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動(dòng)物瘦肉、魚(yú)肉、蛋奶類(lèi)，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果、以補(bǔ)充維生素，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。（ 3）有低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)；護(hù)理措施：告知低血糖發(fā)生時(shí)臨床表現(xiàn)和臨時(shí)應(yīng)對(duì)措施，提醒患者隨身攜帶糖果、餅干、巧克力以備不時(shí)之需，囑其少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，告知患者血糖控制在穩(wěn)定水平，定時(shí)監(jiān)測(cè)。（ 4）焦慮；護(hù)理措施：主動(dòng)向患者介紹病區(qū)環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感，聽(tīng)取病人的傾訴，對(duì)病人表示理解，指導(dǎo)病人消除焦慮情緒的方法，病情許可時(shí)可適當(dāng)?shù)貞?hù)外活動(dòng)，培養(yǎng)有益的興