心源性休克護(hù)理查房

1、一例胃Ca根治術(shù)后、急性心梗并發(fā)心源性休克引起心跳呼吸驟?；颊叩淖o(hù)理 .護(hù)理問題治療經(jīng)過基本資料010102020505Contents目目錄錄陽性治療03030404護(hù)理措施.基本資料 王某，男，67歲，住院號826110。 因“胃癌術(shù)后第4天心跳呼吸驟停，呼吸衰竭”由肝膽外科轉(zhuǎn)入我科。 既往史既往史：高血壓、糖尿病 、腦梗塞、喉部惡性腫瘤切除術(shù)，右眼青光眼術(shù)”。 轉(zhuǎn)入診斷轉(zhuǎn)入診斷：心跳呼吸驟停、CPR術(shù)后、冠心病、急性心梗、休克 入科查體入科查體： 神志清楚，瞳孔左=右=3mm， 光感敏，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/分，T36

2、，SPO293%,胃管、鼻腸管、腹腔引流管(帶人),Autar評分11分，Braden評分13分.03-30 入科后患者神志清楚，予MV、擴(kuò)冠、抗凝,營養(yǎng)神經(jīng)臟器保護(hù)等治療，行深靜脈置管，去甲腎替代多巴胺行升壓治療，行橈動脈置管行ABP監(jiān)測，B超示雙上肺多線，提示肺水，行血濾置管予CRRT治療，持續(xù)肝素4mg/h抗凝，替羅非班改善心肌損傷，力月西鎮(zhèn)靜。03-31 繼續(xù)CRRT，予擴(kuò)容輸血，加用阿司匹林等抗血小板及調(diào)脂擴(kuò)冠藥物，予奧曲肽持續(xù)應(yīng)用抑制腺體分泌。04-01 心臟彩超示EF28%，肺水多，醫(yī)生囑托：CRRT負(fù)平衡，漸停去甲腎04-02 調(diào)呼吸模式為PSV，夜間心電圖提示室性心動，予可達(dá)

3、龍對癥處理04-03 拔除氣管插管三、治療經(jīng)過.三、治療經(jīng)過04-0405 白細(xì)胞較前增高，更改抗生素，拔出深靜脈置管，術(shù)后排氣，試吃SP，繼續(xù)CRRT治療。04-06 患者血壓偏低，心功能差，多巴胺強(qiáng)心升壓04-0708 繼續(xù)鼻腸管營養(yǎng)，制酸護(hù)胃，營養(yǎng)神經(jīng)、CRRT 治療04-09 胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物，調(diào)整抗凝用量，監(jiān)測血常規(guī)，血凝常規(guī)，并予輸血治療04-10 轉(zhuǎn)出。注：病程中X攝片提示肺部感染嚴(yán)重；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)報(bào)告均提示陰性。.四、陽性資料四、陽性資料.肌酐(u mol/L).尿素氮(m mol/L).肌鈣蛋白（ng/mL）日期日期肌鈣蛋白肌鈣蛋白正常值正常值3-304.690-0.

4、13-31300-0.14-210.990-0.1.日期日期白蛋白白蛋白正常值正常值3-3125.935-554-329.935-554-727.1835-55白蛋白（g/L） .五、護(hù)理問題3月30日 1、維持組織灌注 2、機(jī)械通氣的護(hù)理 3、CRRT的護(hù)理 4、抗凝的管理 5、潛在并發(fā)癥：DVT、CLABSI. 1、維持組織灌注護(hù)理措施： 1、觀察患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正心率失常 2、持續(xù)動脈血壓監(jiān)測，防止SBP90mmHg或平均動脈壓MAP30ml/h.2、機(jī)械通氣的護(hù)理護(hù)理措施： 1、人工氣道的管理：1.1、3M膠布+白色系帶雙重固定氣管插管1.2、監(jiān)測氣囊壓應(yīng)使充氣后氣囊壓力維持

5、在2530，當(dāng)患者體位改變后宜重新測量氣囊壓【2】、力月西2mg/h鎮(zhèn)靜，RASS評分0-2分；按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程；翻身拍背q2h、機(jī)械排痰q6h,排痰過程中注意選擇合適的頻率，注意有無心率失常的發(fā)生【2】2014人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）,中華結(jié)核和呼吸雜志。2014,37(11)：816-819.2、呼吸機(jī)的監(jiān)測： 2.1.設(shè)置合適的參數(shù)及報(bào)警線，動態(tài)查看呼吸機(jī)波形及時(shí)處理報(bào)警 2.2 .遵醫(yī)囑監(jiān)測血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，注意PO2、PCO2及氧合指數(shù)的變化，觀察缺氧改善情況。 .使用機(jī)械通氣期間，密切觀察患者有無皮下氣腫等機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，做好VAP的集束化

6、措施。評價(jià)：機(jī)械通氣期間呼吸機(jī)運(yùn)行良好，報(bào)警能及時(shí)處理.六、護(hù)理措施3、CRRT的護(hù)理護(hù)理措施：1、監(jiān)測生命體征，低血壓期間，CRRT引血速度宜慢。2. 監(jiān)測血凝、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)馇闆r，及時(shí)調(diào)整抗凝及置換液配方。3妥善固定管路，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止血流感染4.觀察血濾機(jī)的運(yùn)行情況，監(jiān)測動靜脈壓、跨膜壓、濾器情況。5.記錄CRRT液體平衡，做好CRRT期間的液體管理6. CRRT并發(fā)癥觀察0403 血濾管阻塞，予更換置管后繼續(xù)行CRRT治療。.4、抗凝的管理 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑班0.25m予替羅非g/h靜脈泵入改善心肌損傷（血小板 IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班能夠予有效針對血液無

7、復(fù)流現(xiàn)象，解決 血小板激活和聚集情況，保證血液回流，保護(hù)心肌組織?！?】 ） 2. 使用肝素行CRRT抗凝，根據(jù)情況調(diào)節(jié)肝素用量，維持APTT1.52.0倍（約5070s）(I,C) 【4】 3.予阿司匹林片100mg 1/晚、辛伐他丁75mg1/日胃管注入行抗凝擴(kuò)冠治療。 4.觀察口腔、皮膚黏膜、胃腸道及穿刺點(diǎn)有無滲血。【3】2015 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南，中華心血管病雜志，2015,43（05）：380-393.【4】李昌、宗文霞，林俐，等，替羅非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)介入術(shù)治療中的作用分析，現(xiàn)代診斷與治療，2015（20）：126-12

8、7.評價(jià)： 1.患者住院期間無再發(fā)心梗 2.04-09 胃管內(nèi)抽出咖啡色內(nèi)容物，減少抗凝好轉(zhuǎn). 5.潛在并發(fā)癥: DVT,CRBSIDVT的預(yù)防： 評分11分 2.禁止雙下肢穿刺、輸液 3.早期床上主動及被動肢體活動46次/日，20-30min/次 4.氣壓泵治療2/日，小幅度按摩 5.觀察下肢遠(yuǎn)端皮溫、色澤、足背動脈搏動評價(jià)：住院期間無DVT發(fā)生 .5.潛在并發(fā)癥：DVT、CLABSI CLABSI的預(yù)防: 1.置管前充分評估置管的必要性。超指引下行右橈動脈置管、右鎖下靜脈置管及雙錢血濾管置管，減少損傷內(nèi)更換鎖骨下靜脈置管及雙腔血濾管，橈動脈置管處妥善固定，防止壓力性損傷4.其余措施按CLA

9、BSI標(biāo)準(zhǔn)SOP執(zhí)行評價(jià)： 04-05 不排除CLABSI感染，予拔出鎖骨下靜脈.五、護(hù)理問題4月2-4日 1.脫機(jī)拔管護(hù)理 2.并發(fā)癥：室性心率失常 3.心理護(hù)理.1.脫機(jī)拔管的護(hù)理護(hù)理措施:1.評估患者神志意識，生命體征等情況，行SBT實(shí)驗(yàn)2.評估患者肌力、咳嗽咳痰等能力，協(xié)作醫(yī)生拔除氣管插管，予合適氧療3.指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能鍛煉，合理霧化4.觀察患者呼吸頻率節(jié)律，深度，觀察患者有無呼吸困難的發(fā)生5、遵醫(yī)囑監(jiān)測血?dú)夥治鲈u價(jià)：04-03 成功脫機(jī)拔管，能自行咳痰，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意。.2.并發(fā)癥: 室性心律失常、心梗 1.密切監(jiān)護(hù),及時(shí)識別處理 2.詢問患者有無心悸、胸悶等不適，予可達(dá)龍對癥處理，觀察用藥后效果，注意不良反 3.關(guān)注患者的血生化電解質(zhì)及酸堿平衡情況，減少誘發(fā)心率失常的因素 4.監(jiān)測血凝常規(guī)。評價(jià)：患者04-02發(fā)生室性心動過速時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理.2、心理護(hù)理護(hù)理措施： 1.患者神志轉(zhuǎn)清后及時(shí)與患者溝通，避免其緊張、焦慮等誘發(fā)心梗的因素 2.遵醫(yī)囑使用力月西鎮(zhèn)靜，RASS評分q2h 3.條件許可，家人陪伴，鼓勵(lì)其正確對待疾病.五、護(hù)理問題4月5日營養(yǎng)的護(hù)理 1.關(guān)注患者營養(yǎng)情況，禁食期間予合理的腸外營養(yǎng)，能量1250kcal/日 2. 患者排氣后,鍛煉吞咽功能，協(xié)助飲水，遵醫(yī)囑予SP250ml緩慢鼻腸管注入，注意患者有無腹