細菌性肺炎診斷要點

1、細菌性肺炎（如下圖）是由肺部感染病原體引起的，可能表現為原發(fā)性疾病過程或在體弱患者中晚期的、致命性的疾病。癥狀和體征咳嗽，尤其是咳痰性咳嗽，是細菌性肺炎最常見的持續(xù)性癥狀，可能說明是某種特定病原體，如下：肺炎鏈球菌肺炎：鐵銹色痰銅綠假單胞菌，嗜血桿菌，和肺炎球菌屬：可能咳綠痰肺炎克雷伯菌肺炎：醇紅色凍膠痰厭氧菌感染：痰有惡臭或異味細菌性肺炎癥狀可能如下：高體溫（發(fā)熱，38C）或低體溫（V35C）呼吸過速（18次/min）動用輔助呼吸肌心動過速（100bpm）或心動過緩（60bpm）中樞性紫綃精神狀態(tài)改變身體檢查結果可能如下：附加音：啰音/爆裂音，干啰音，或喘鳴呼吸音強度減弱羊音胸耳語音叩診呈濁

2、音氣管偏斜淋巴結腫大胸膜摩擦音說明為特殊病原學的檢查結果如下：心動過緩：可能感染軍團菌牙周病：可能感染厭氧菌和/或多種病原體大皰性鼓膜炎：可能感染肺炎支原體皮膚結節(jié)：可能感染奴卡菌屬吞咽反射降低：可能存在吸入風險診斷嚴重度評估評估疾病嚴重程度和死亡風險的方法包括：PSI/PORT,CURB-65系統(tǒng)，和APACHE,其它方法。有助于評估疾病嚴重程度的實驗室檢測包括：血清化學平板動脈血氣（ABG）測定靜脈血氣分析（中心靜脈血氧飽和度）血細胞分類計數血清游離皮質醇值血清乳酸水平痰評估初始抗菌治療前應進行痰革蘭氏染色和培養(yǎng)。革蘭氏染色時應注意某一種主要的微生物，即使因吸入引起的伴感染厭氧菌的混合微生

3、物群。影像學檢查胸片：群定肺炎診斷的標準胸部CT掃描胸部超聲胸腔穿刺術這對肺炎旁胸膜腔積液患者是非常關鍵的。液體分析有助于鑒別簡單和復制積液。支氣管鏡檢查可對肺組織進行可視性評估，通過纖維支氣管鏡獲得支氣管灌洗標本。保護性毛刷和支氣管肺泡灌洗（BLA）可用于液體分析與細菌培養(yǎng)。病原體特異性檢測尿液分析痰液、血清，和/或尿抗原檢測免疫血清學試驗組織學檢查肺組織炎癥性改變依患者是否具有大葉性肺炎，支氣管肺炎或間質性肺炎而產生改變。管理細菌性肺炎的藥物治療主要是抗生素治療。肺炎鏈球菌是細菌性肺炎的最常見病因，其一線治療藥物中，治療對青霉素敏感的肺炎鏈球菌，是青霉素和阿莫西林。對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌

4、，治療的一線藥物依據肺炎鏈球菌對藥物的敏感性。支持性措施如下：鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥胸部理療若有指征，可進行靜脈輸液脈搏血氧飽和度監(jiān)測+有/無心臟監(jiān)測氧療將患者至吸入風險降至最低吸入療法，包括支氣管擴張劑和N-乙酰半胱氨酸治療吸痰和支氣管衛(wèi)生療法繼發(fā)雙側肺炎或急性呼吸窘迫綜合征需機械通氣的患者進行低潮氣量機械通氣（mL/kg理想體重）系統(tǒng)支持：可能包括適當的營養(yǎng)和水化醫(yī)脈通編譯自：BacterialPneumonia.Medscape.2015雖然肺炎可能由各種病原體引起，但大多患者感染的病原體數量有限，大多數學者總結的引起細菌性肺炎的常見病原體包括肺炎球菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌、葡萄球菌和軍團

5、菌；革蘭氏陰性菌；吸入的微小病原體。感染性氣霧劑的吸入可能是感染的最常見模風險因素合并感染H1N1流感增加繼發(fā)細菌性肺炎的風險，肺炎鏈球菌是最常見的合并感染。但是2009年感染H1N1的妊娠期患者繼發(fā)克雷伯菌肺炎的風險增高，且預后較差。其它風險因素包括局部肺組織病變（如腫瘤、慢阻肺、支氣管擴張），慢性齦炎和牙周炎，對抗感染產生損害的吸煙。另外，感知覺的改變（癲癇發(fā)作，酒精或藥物中毒）或中樞神經系統(tǒng)（CNS損害（如卒中）可能降低吞咽反射，易吸入胃或口咽內容物，導致發(fā)生吸入性肺炎。典型病原體雖然多種病原體可能與肺炎相關，但僅幾種與大多病例相關?？梢鸱窝椎母锾m氏陽性菌主要包括如下： 肺炎鏈球菌：肺

6、炎球菌是目前為止典型細菌肺炎最常見的病原體。 金黃色葡萄球菌：靜脈藥癮者（IVDAs）和身體虛弱者可見金黃色葡萄球菌。IVDAs患者的感染可能從污染的注射點播散至肺部。在很多地區(qū)，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA多經驗性抗生素的使用影響很大。 腸球菌（糞腸球菌，屎腸球菌）：耐萬古霉素腸球菌（VRE的出現說明合理使用抗生素的重要性。 衣氏放線菌：生長于胃腸道中的正常菌群，可定植于牙周病患者口腔中。其可以形成眾所周知的膿腫和硫磺顆粒。 星形諾卡菌：其可引起眾所周知的肺膿腫和空洞。星形諾卡菌也可侵蝕胸膜，導致病原體在血液中的播散。身體虛弱、免疫功能低下和近期入院的患者最常感染革蘭氏陰性菌性肺炎。

7、長期入住醫(yī)療監(jiān)護場所（其它患者行氣管插管）的患者也是此類感染的高危人群。革蘭氏陰性菌包括如下： 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌：其可導致侵襲性、壞死性、大葉性肺炎。慢性酒精中毒、糖尿病或慢阻肺患者感染此病原體的風險增高。 流感嗜血桿菌：目前已鑒別出幾種主要亞型，具有不同的致病力。眾所周知，B型流感嗜血桿菌（HiB）尤其具有致命性，雖然有此亞型的常規(guī)疫苗降低此嚴重疾病的流行性。此致病菌常見于慢阻肺患者。 大腸桿菌：眾所周知，其可定植于下消化道，產生必需的維生素Ko,卡他莫拉菌：通常定植于呼吸道中。 鮑曼不動桿菌：廣泛存在于呼吸機相關性肺炎（VAP中。 土拉熱弗朗西絲菌：其可通過睥蟲叮咬后傳播給人。攜

8、帶此致病菌的動物包括老鼠、兔子。其常被提及的利用價值是作為生化武器。 炭疽桿菌 鼠疫桿菌：以黑死病更加聞名。其是鼠疫的最主要致病因。直接吸入鼠疫桿菌會引起肺部感染，或鼠疫桿菌從血液播散至肺部也會引起繼發(fā)性肺部感染。肺炎性鼠疫不像鼠疫具有專門的傳播媒介。相反，其可通過人與人之間傳播。非典型病原體非典型病原體通常與較輕度肺炎相關，被稱為“可走路的肺炎”。此病原體之所以非典型是因為革蘭氏染色或細菌培養(yǎng)無法檢測。非典型病原體包括如下: 支原體：目前現存已知的最小生物體。 衣原體：被稱為鸚鵡病或鸚鵡熱的疾病是由衣原體引起的，與接觸各種鳥類相關。 軍團菌：是軍團病的主要致病菌。 貝納特氏立克次體：是Q熱的主要原因，主要通過動物與人之間傳播；人與人之間傳播不常見。攜帶此病原體的動物包括貓、羊和牛。 百日咳桿菌：是百日咳的主要致病菌。厭氧菌厭氧菌肺炎的典型原因是吸入口咽內容物。這種感染通常包含多種病原體，可能包括以下：克雷伯菌、消化鏈球菌、擬桿菌屬、梭菌屬和普氏菌。相關