實用骨科學精要的體格檢查(詳細)

1、實用骨科學精要的體格檢查(詳細)診斷肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病通常是從詢問病史及體格檢查開始的，病史的采集非常重要，因為通常情況下很多患者沒有明顯的體征。許多肌肉骨骼系統(tǒng)疾病在就診的初期階段只需通過病史及體檢診斷，無須輔助實驗室及影像科檢查，這一點骨科醫(yī)師應牢記。一、病史（一）出生史詢問患兒病史時需注意如下幾點：母親孕期的胎動情況，如懷孕45個月間缺乏胎動可能預示著新生兒期將表現(xiàn)出肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，母親孕期糖尿病史、毒血癥、藥物攝人史、胎兒宮內窘迫或早產都必須詢問并記錄。有些疾病如先天性髖關節(jié)發(fā)育不良多與臀位產有關，所以詢問患兒母親分娩方式的內容不容遺漏。患兒娩出后所處的環(huán)境、住院時間是否延長、是否接

2、受特殊護理等方面在詢問病史時尤其重要，在新生兒期的黃疽、發(fā)紺或分娩困難都可能導致其腦損傷?；純哼\動及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育亦因此決定，嬰幼兒正常行為出現(xiàn)時間見表1-1。準確記錄患兒年齡的方式為年歲十月份。注：運動系統(tǒng)的發(fā)育時間通常存在著個體差異，但如果幼兒在18個月還不能行走，應懷疑其是否存在著肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，跨閾步態(tài)是此類患兒行走時的第一表象，此外，18個月前不應出現(xiàn)用手偏好。（二）家族史家族史的回顧也很重要。對某些明顯的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病必須回顧，如多趾畸形；對一些不顯性的疾病，如脊柱側彎、骨質疏松癥、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及結核病等也應回顧。必要時還要對一些家族成員進行當面問診及檢查。（三）既往史首先需

3、記錄患者一般健康情況，如近期體重的變化。是否有從軍史，尤其是服役過程中的傷殘記錄必須明確，包括傷殘的等級。慢性腎功能不全、代謝異常性疾病、肺炎等疾病應根據(jù)最初的主訴進行評估。應記錄藥物使用及酗酒史。吸煙史的詢問尤其重要，因為煙草將加重骨質疏松、下腰痛等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，并影響骨折的愈合。詢問月經(jīng)史時應注意初次月經(jīng)年齡，在評估脊柱側彎和女性絕經(jīng)后骨質疏松癥有參考價值(在骨質疏松癥章節(jié)中將重點闡述，雖然是否有相關性仍未明確)。正在服用的非處方藥物、維生素、礦物質、植物藥的情況也應記錄。（四）現(xiàn)病史疾病的癥狀是突然出現(xiàn)還是逐漸發(fā)生應記錄。如果是外傷造成的，要詳細詢問外傷的性質、受傷的時間和地點，這在

4、界定外傷責任時很重要。如果外傷與工作相關，需著重記錄相關的工作史。 1疾病的癥狀是否是工作造成的或在工作中加重。 2患病時是否正在工作或因疾病喪失了工作能力。3是否因為該病患者只能從事輕體力勞動。4工作中的傷害是否記錄在案。對患者主訴的評估還應結合相關的既往癥狀或其他肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，此外，不能遺漏一些看似相關性不大的疾病，如發(fā)熱或寒戰(zhàn)，以及前期治療的方案及療效。除疼痛發(fā)生的部位及性質需重點描述外，還需注意如下方面：1疼痛是否與日?；顒佑嘘P。2疼痛的時間是清晨或夜間。3咳嗽、打噴嚏或其他的一些類似動作是否使疼痛加重。4臥床休息能否加重或減輕疼痛。5疼痛局限或存在放射痛，如有放射痛應明確疼痛是沿

5、皮節(jié)分布或沿外周神經(jīng)支配區(qū)分布。患者自行控制疼痛的方法及療效也應記錄。肢體無力（因疼痛引起,而不是急性的運動功能喪失），及麻木需注意完善如下相關檢查。1. 明確肢體力量減弱所涉及的特定肌肉或肌群。2.確定是否存在著括約肌功能的喪失。3.判斷皮膚感覺麻木的范圍，是按皮分布、外周神經(jīng)支配區(qū)分布，還是按足襪、手套區(qū)分布。疼痛及麻木的范圍沿特定的皮節(jié)分布常具有診斷價值，但麻木范圍如果成襪狀或手套狀時須注意是否存在著全身系統(tǒng)性疾病。腕管綜合征患者麻木感加重時間為夜間，脊髓腫瘤患者的神經(jīng)癥狀加重時間也為夜間，所以明確麻木癥狀與晝夜的關系很重要。當最初主訴為畸形時，記錄下述信息。1.畸形已出現(xiàn)多長時間。2.

6、是患者本人還是他人首先發(fā)現(xiàn)畸形。3.畸形程度是否增加或減少。4.畸形是否與近期遭受過的損傷、出現(xiàn)過的關節(jié)腫脹或強直有關。如果有急性功能喪失的話，畸形引起的功能喪失，也是很重要的。對骨擦感的判斷較為困難，常出現(xiàn)不一致的診斷結果，某些關節(jié)出現(xiàn)骨擦感被認為是正常的，尤其是在缺乏諸如疼痛這些癥狀時。在某些病例中，滑膜肥大（關節(jié)或腱鞘）或明顯的關節(jié)外表不規(guī)則會導致在做特定動作時出現(xiàn)骨擦感（合并疼痛）。骨擦感本身并不是病理變化，其發(fā)病機制尚不明確。患者是否在職及活動受限情況或隨訪內容也要記錄，并與患者核對病歷記錄內容，確保上述內容與患者工作單位及保險公司的記錄一致。（五）病因醫(yī)師常需根據(jù)不同的疾病癥狀給出

7、一個病因學診斷，這關系到工傷賠償情況。就是說能否確定特定事件如意外傷害與傷病的聯(lián)系。有時這些聯(lián)系是明確的（如骨折），但有時很難明確。患者的主訴和病史或許能提供一些信息，但是科學分析比主訴更準確，尤其是當患者以前接受過相關治療或癥狀出現(xiàn)得比較晚。明確患者外傷如何發(fā)生及已建立的因果關系是否準確，不是醫(yī)務工作者的職責，我們僅需如實記錄患者的感受及病史。必要時可提供基于科學原則的無偏倚的選擇。對于醫(yī)師來說，應同情患者同時又要保持客觀，盡量去平衡各方面時往往會導致客觀沖突。二、體檢有意義的信息可能來源于觀察患者的步態(tài)、體位、姿勢。這對于難以配合體檢的兒童來說尤其重要。我們常要求這些患者來回走動，比如叫患

8、者走近或遠離我們的座椅。患者的身高或體重需要記錄，檢查的部位必須完全暴露（圖1-1），從各個角度觀察患者。有時為更好地觀察需患者取特殊的體位，比如讓患者握拳，這有利于觀察及對比掌指關節(jié)及背側掌骨間軟組織是否存在細微的腫脹，后踝及跟腱部的腫脹則需患者跪在椅子上并從后面觀察。(圖1-1 膝關節(jié)檢查的固有體位)患者雙下肢完全暴露，與健側對照檢查患處。需牢記”漏診常因沒去檢查，而不是不知道”，為了更好地感覺關節(jié)（如膝關節(jié)）表面的溫度，可先用雙手分別感覺雙側膝部，然后交換手背感覺對側。病變區(qū)應認真檢查，任何腫脹、膚色改變、局部觸痛都應予以注意。觸診手法應緩慢柔和，根據(jù)病變區(qū)的解剖結構進行檢查。造成疼痛的

9、活動、肌肉的刺激反應及疼痛加重的過程要做記錄。任何部位肌肉萎縮均應與健側對比并記錄，肌力的檢查也如此。皮溫及出汗區(qū)域改變也應記錄，尤其在肢體的遠端，任何循環(huán)障礙（水腫、繼發(fā)性紅斑、毛發(fā)脫失）都應記錄，盡可能參照已知的解剖標志（圖1-2）。圖1-2 背部的骨性標記認真測量關節(jié)主動及被動活動范圍，期間感覺到患者的骨擦感及抵抗也應記錄。根據(jù)患者的年齡及形體分析活動度是否正常，檢查時相鄰關節(jié)應給予固定以便準確檢查話動度（圖1-3），還要檢查對側健肢以便對比。(圖1-3 準確測量肱盂關節(jié)的活動需穩(wěn)定肩胛骨,以阻止其活動。這需通過固定肩胛岡及下角完成)頸部第一個可觸及的棘突是頸C2,C7和T1有最明顯的棘

10、突（覆蓋在此區(qū)域的頸背部的脂肪墊有時會誤診為"包塊",可因類固醇使用而增大），T2為肩胛骨頂部的標志，T3位于肩胛岡的小平，肩胛下角水平為T8,髂棘水平在L4-5間，當出現(xiàn)疼痛癥狀時，骶骨上的脂肪墊可能會被誤認為包塊。肢體的長度及周徑必須檢查,如考慮患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病則應進行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3、 矩形外科常用術語（一）一般術語關節(jié)強直（ankylosis）：關節(jié)因為骨性融合而不能活動；防痛性步態(tài)（antalgic gait）：患肢因疼痛快速由支撐期轉換到擺動期；關節(jié)融合術（arthrodesis）：外科手術治療融合關節(jié)，常用來穩(wěn)定關節(jié)，緩解疼痛；關節(jié)成形術（ arthro

11、plasty）：外科手術治療恢復關節(jié)的功能與活動；關節(jié)囊（capsule）：覆蓋關節(jié)外的軟組織，由肌腱與韌帶構成，為關節(jié)提供穩(wěn)定與保護功能；髖關節(jié)（coxa）：髖部的骨或關節(jié)（os coxae）；肘關節(jié)（cubitus）：肘（elbow）；骨干（diaphysis）：骨骼的主干；脫位（dislocation）：關節(jié)面的完全分離或移位；滲出液（effusion）：通常由滑膜滲出，進入關節(jié)腔；肌腱起止點炎（enthesis）：肌腱或韌帶附著在骨的部位，在討論炎性關節(jié)炎時常涉及此術語。強直性脊柱炎最初的病理改變部位（附著點炎、末端?。Ｆ鹬裹c炎常造成局部的炎癥侵蝕或形成反應性新生骨；伸?。╡xten

12、sor）：背側面或后面；屈?。╢lexor）：前側或腹側，掌側，跖側；功能性的（ functional）：非器質性，非結構缺陷引起；膝（genu）：膝或膝關節(jié)（knee）；踇（halfux）：踇趾；關節(jié)積血（hemarthrosis）：常由韌帶損傷或骨折造成的血液溢出到關節(jié)腔隙內；韌帶（ligament）：和骨關節(jié)相連的條帶狀的關節(jié)囊纖維組織，其功能是加強和支持關節(jié)；半月板（ meniscus）：覆蓋在關節(jié)表面的新月狀纖維軟骨；干骺端（ metaphysis）：接近關節(jié)，體積寬大、血供豐富的骨骼；榫卯關節(jié)（ mortise）：關節(jié)的其他部分可以穩(wěn)固連接進去的凹槽（踝關節(jié)槽：距骨可以連接進去）；

13、矯形外科（ orthopedic）：矯形外科；骨壞死（ osteonecrosis）：無菌性及缺血性骨質壞死；手掌（ palmar）：手的前面（volar）；感覺異常（ paresthesia）：如有燒灼感或針刺感；足（pes）：足（foot）；跖面、足底（Plantar）：足的底面；pollicis：踇趾；神經(jīng)根（ radicular）：根性的；坐骨神經(jīng)痛（ sciatica）：常用來描述因某一脊神經(jīng)根受壓而致的下肢放射痛；脊椎炎（ spondylitis）：發(fā)生在脊柱的炎癥反應；脊椎滑脫（ spondylolisthesis）：椎體的滑移，通常由峽部裂所引起；峽部裂（ spondyloly

14、sis）：椎體的松動和分離；退行性滑脫（ spondylosis）：發(fā)生在脊椎的骨關節(jié)退變；扭傷（spran）：關節(jié)囊或韌帶的損傷；拉傷（strain）：肌肉或肌腱的損傷；半脫位（suhluxation）：不全脫位；滑膜（synovium）：關節(jié)的內襯，起分泌滑液及保護關節(jié)面的作用；馬蹄內翻（talipes）：足踝的畸形；腱鞘（ tenosynovium）：保護肌腱周圍的滑液鞘，常位于關節(jié)周圍；注：對于手指的命名最好用拇指、示指、中指、環(huán)指、小指命名，而不用數(shù)字。（二）運動外展（abduction）：從中線向外移動（在手掌，中指就是中線）；內收（adduction）：向中線移動；外旋（eversion）：向外轉動；伸（extension）：伸直關節(jié)；屈（flexion）：屈曲關節(jié)；內旋（ inversion）：向內轉動；旋前（pronation）：前臂從解剖位使手掌朝向后旋轉；旋后（supination）：前臂從解剖位使手掌朝向前旋轉；（三）畸形高弓足（cavus）：足弓異常的高拱；馬蹄足（equinus）：足的跖屈畸形；脊柱后凸（kyphosis）：脊柱曲度向后（圖1-4）；(圖1-4 胸椎和骶椎正常狀態(tài)下