例拇外翻患者302足拇趾跖籽關(guān)節(jié)炎X線分析修正版

1、 162例（302足）拇外翻患者拇趾跖籽關(guān)節(jié)炎X線分析溫建民 桑志成 張永超 孫衛(wèi)東 蔣科衛(wèi) 豆以彪 陳思中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 北京 100102第一跖骨頭下籽骨的出現(xiàn)率幾乎為100%，通常為兩塊1，與第一跖骨頭構(gòu)成跖籽關(guān)節(jié)。跖籽關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié),籽骨位于關(guān)節(jié)囊內(nèi),關(guān)節(jié)面被透明軟骨覆蓋。在長(zhǎng)期的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，拇趾第一跖骨頭下的跖籽關(guān)節(jié)在某些程度上類似于膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，跖骨頭下的兩塊籽骨（通常）與髕骨相似，跖骨頭下的關(guān)節(jié)面與股骨髁的髕面相似。運(yùn)動(dòng)中均為籽骨在關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)，可逐漸將籽骨間嵴磨光滑，加之在拇外翻畸形時(shí)弓弦作用導(dǎo)致籽骨更加外側(cè)移位，跖籽關(guān)節(jié)之間磨損更加嚴(yán)重。因此，臨床中跖骨頭

2、與籽骨構(gòu)成的跖籽關(guān)節(jié)可能產(chǎn)生與髕股關(guān)節(jié)炎類似的臨床及X線表現(xiàn)，我們可以同樣稱之為跖籽關(guān)節(jié)炎。但是，“跖籽關(guān)節(jié)炎”這個(gè)提法曾僅在1篇文獻(xiàn)中提及見(jiàn)到2，但是而且，跖籽關(guān)節(jié)炎是否真正存在提法科學(xué)性，其X線表現(xiàn)有什么特征，到目前為止國(guó)內(nèi)外未檢索到國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道。本研究收集2007年1月至2009年5月已在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科住院治療的162例（302足）拇外翻患者原始資料（包括病歷、拇外翻數(shù)據(jù)表、X線等），旨在通過(guò)分析拇外翻患者跖籽關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和臨床以及X線表現(xiàn)情況，確定拇外翻患者跖籽關(guān)節(jié)炎在放射學(xué)上的存在，現(xiàn)報(bào)告如下。前言太長(zhǎng)，說(shuō)明研究的目的和意義即可。部分內(nèi)容放在討論中，1 資料與

3、方法1.1 臨床資料 所有研究對(duì)象均來(lái)自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科2007年1月至2009年5月治療的拇外翻患者。納入病例162例（302足），女154例（287足），男8例（15足）。2 診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 2.1 拇外翻診斷標(biāo)準(zhǔn)： 拇外翻的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，。本研究參照<<實(shí)用骨科學(xué)>>3診斷標(biāo)準(zhǔn)：外觀拇趾外展外翻畸形，可有拇囊處紅腫、疼痛，穿鞋行走受限。伴或不伴有足底胼胝體、錘狀趾等相關(guān)病癥。X線（負(fù)重位）示拇外翻角（HAVA）15°，第一、二跖骨間夾角（IMA）9°。2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合拇外翻診斷的；原始資料

4、完整的患者（包括病歷、拇外翻數(shù)據(jù)表、X線等）。2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：X線投照欠佳無(wú)法影響閱片者；原始資料不全者。合合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病史。3觀察指標(biāo)與方法3.1 跖籽關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn) 癥狀：第一跖骨頭下有無(wú)疼痛；。體征：第一跖骨頭下跖籽關(guān)節(jié)周圍有無(wú)明顯的壓痛；，跖籽研磨試驗(yàn)情況。3.23 跖籽關(guān)節(jié)炎的觀察 跖籽關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)表現(xiàn) X線投照方法 X線片投照位置包括足負(fù)重正位、側(cè)位4和籽骨軸位。負(fù)重正位X線片：患者站立于X線片盒上，膝關(guān)節(jié)伸直，小腿垂直于地面，X線投照方向與人體縱軸成15°，管球距X線片盒1m，中心光束對(duì)準(zhǔn)兩塊足舟骨之間。負(fù)重側(cè)位X線片測(cè)量：X

5、線片盒直立，足內(nèi)側(cè)緊貼X線片盒，被攝者取單足站立位，髖、膝伸直，小腿與地面垂直，管球距X線片盒1m，投照方向與地面平行，中心光束對(duì)準(zhǔn)骰骨上緣。籽骨軸位X線片：為在足部負(fù)重位拇趾背伸45°情況下，X線束與籽骨長(zhǎng)軸平行方向投照。 放射學(xué)X線觀察指標(biāo) 主要為跖籽關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)，包括有無(wú)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變、關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)變形及半脫位等。關(guān)節(jié)炎放射學(xué)分級(jí)采用 3,.2.3 Kellgren & Lawrence分級(jí)5：。 0級(jí)：為正常；I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；III級(jí)：中等量骨贅

6、，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，有硬化性改變；IV級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。3.3 跖籽關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 足部關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎尚無(wú)專門的診斷標(biāo)準(zhǔn)，跖籽關(guān)節(jié)炎的臨床診斷參考骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年的診斷標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行：第一跖骨頭下疼痛，第一跖骨頭下跖籽關(guān)節(jié)周圍有明顯的壓痛，跖籽研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)表現(xiàn)。按照Kellgren & Lawrence分級(jí), 放射學(xué)表現(xiàn)級(jí)診斷為跖籽關(guān)節(jié)炎；若放射學(xué)為I級(jí)，則需同時(shí)具備上述、條。3.4 評(píng)價(jià)方法 參照專家分別評(píng)價(jià)匯總結(jié)果判定法6，具體方法：由3位副主任醫(yī)師職稱以上的臨床醫(yī)師對(duì)每位納入的病例的全部X線片進(jìn)

7、行獨(dú)立閱片，按照制定的跖籽關(guān)節(jié)炎觀察指標(biāo)，填寫事先制定的“跖籽關(guān)節(jié)炎回顧性信息調(diào)查表”，最后進(jìn)行匯總。對(duì)于觀察結(jié)果不一致的觀察指標(biāo)進(jìn)行討論，以2名專家評(píng)價(jià)一致者認(rèn)定為最終結(jié)果。4 結(jié)果 研究結(jié)果顯示，診斷關(guān)節(jié)炎 例在符合納入標(biāo)準(zhǔn)拇外翻患者的302足跖籽關(guān)節(jié)X線中，廣泛存在著骨關(guān)節(jié)炎（OA）的放射學(xué)表現(xiàn)，其中跖籽關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)變形及半脫位出現(xiàn)率最高為268足，其次，非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄254足，跖籽關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄254足，軟骨下骨硬化231足，囊性變129足，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成199足，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體0足，關(guān)節(jié)變形及半脫位268足。按照Kellgren & Lawrence分級(jí)

8、：0級(jí)20足，I級(jí)52足，II級(jí)53足，III級(jí)137足，IV級(jí)40足；256足。診斷為跖籽關(guān)節(jié)炎。在302足拇外翻中有282足屬于級(jí)，結(jié)合病史查體符合跖籽關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的為256足。5 討論5.1 跖籽關(guān)節(jié)解剖 跖籽關(guān)節(jié)是由第一跖骨頭下的兩塊籽骨與第一跖骨頭組成的。第一跖骨頭下籽骨的出現(xiàn)率幾乎為100%，通常為兩塊1。兩塊籽骨位于跖骨頭下方的籽骨溝內(nèi)，被籽骨嵴分開，分別與第一跖骨頭的兩個(gè)溝狀籽骨關(guān)節(jié)面構(gòu)成跖籽關(guān)節(jié)。跖籽關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面覆蓋有透明軟骨，其邊緣被關(guān)節(jié)囊附著7, 8。兩塊籽骨除了與跖骨頭構(gòu)成跖籽關(guān)節(jié)的部分，其余部分均包繞在拇短屈肌腱內(nèi)外側(cè)頭中。籽骨周圍還與拇展肌、拇收肌、內(nèi)、

9、外側(cè)跖籽骨韌帶、籽骨間韌帶、內(nèi)、外側(cè)趾籽骨間韌帶、跖骨間韌帶等相連接，這些韌帶形成纖維軟骨板樣結(jié)構(gòu)，和籽骨嵴共同維持跖籽關(guān)節(jié)的相對(duì)穩(wěn)定9-11。與前重復(fù)，證據(jù)欠缺5.2 分別評(píng)價(jià)匯總結(jié)果判定法的優(yōu)點(diǎn) 醫(yī)學(xué)影像的診斷價(jià)值與閱片者有非常大的關(guān)系,閱片者的主觀因素直接影響著診斷的準(zhǔn)確性12。這些因素主要包括閱片者的理論基礎(chǔ)，讀片能力，工作態(tài)度和工作狀態(tài)等。我們?cè)陂喥^(guò)程中采用的是專家分別評(píng)價(jià)匯總結(jié)果判定法。閱片組由3位副主任醫(yī)師職稱以上的從事骨科多年的臨床醫(yī)師組成，具有豐富的閱片臨床經(jīng)驗(yàn)，可以保證閱片的質(zhì)量。首先，各位閱片者獨(dú)立認(rèn)真閱片并記錄，可以避免互相影響，保證結(jié)果的客觀性。然后，將閱片的結(jié)果進(jìn)

10、行匯總，對(duì)于結(jié)果相同的指標(biāo)不再進(jìn)行討論；對(duì)于有2位閱片者結(jié)果相同1位不同者，最終結(jié)果按照2位相同者的結(jié)果定；對(duì)于3位閱片者結(jié)果各不相同者，進(jìn)行討論，確定最終結(jié)果。這樣就最大限度的避免了各位閱片者的自身因素對(duì)于閱片結(jié)果的影響，保證閱片結(jié)果的客觀性及準(zhǔn)確性。5.3 拇外翻畸形存在時(shí)可產(chǎn)生跖籽關(guān)節(jié)炎在放射學(xué)上的客觀存在 研究結(jié)果顯示，在拇外翻患者跖籽關(guān)節(jié)中廣泛存在著骨關(guān)節(jié)炎（OA）的放射學(xué)表現(xiàn)，其中跖籽關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)變形及半脫位出現(xiàn)率最高為268足，其次，非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄254足，軟骨下骨硬化、囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成等也廣泛出現(xiàn)，分別為231足、 129足、199足。按照，Kellgren

11、 & Lawrence放射學(xué)分級(jí)，在302足拇外翻中有282230足符合骨關(guān)節(jié)炎的Kellgren & Lawrence放射學(xué)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于級(jí)，符合跖籽關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的為256足。因此，可以認(rèn)為拇外翻患者跖籽關(guān)節(jié)炎在放射學(xué)上的真實(shí)存在。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為跖籽關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生與髕股關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生非常類似。首先，拇趾第一跖骨頭下的跖籽關(guān)節(jié)在某些程度上類似于膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，拇長(zhǎng)短屈肌腱和跖籽間韌帶類似于髕股關(guān)節(jié)的股四頭肌腱和支持帶結(jié)構(gòu)，跖骨頭下的兩塊籽骨（通常）與髕骨相似，跖骨頭下的關(guān)節(jié)面與股骨髁的髕面相似。運(yùn)動(dòng)中均為籽骨在關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)，可逐漸將籽骨間嵴磨光滑。正常情況下，

12、籽骨被屈拇短肌包含并局限在跖骨頭的跖面，在拇趾屈伸時(shí)這兩塊籽骨起到杠桿作用，增加拇長(zhǎng)短屈肌的力量，其作用與髕骨相似，在行走時(shí)增加后蹬的力量。另一方面，籽骨在維持足的內(nèi)側(cè)縱弓和前足橫弓的高度起著重要的作用，使足底壓力分布合理。但在拇趾第一跖骨頭下的跖籽關(guān)節(jié)在某些程度上類似于膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，跖骨頭下的兩塊籽骨（通常）與髕骨相似，跖骨頭下的關(guān)節(jié)面與股骨髁的髕面相似。運(yùn)動(dòng)中均為籽骨在關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)，可逐漸將籽骨間嵴磨光滑，加之在拇外翻畸形時(shí)，由于病理弓弦作用導(dǎo)致籽骨更加外側(cè)移位，跖籽關(guān)節(jié)的接觸面發(fā)生改變，從而改變了籽骨周圍肌腱力線的方向，導(dǎo)致籽骨內(nèi)外側(cè)受力不平衡13, 14，因此從而產(chǎn)生非對(duì)稱性間隙

13、變窄、軟骨下骨硬化和囊性變等一系列放射學(xué)表現(xiàn)，以及痛疼、壓痛、研磨痛等一系列臨床表現(xiàn)。因此，可以認(rèn)為拇外翻畸形時(shí)可產(chǎn)生跖籽關(guān)節(jié)炎。本研究作為一項(xiàng)定性研究說(shuō)明了拇外翻患者跖籽關(guān)節(jié)炎在放射學(xué)上的存在。但是，拇外翻的嚴(yán)重程度與跖籽關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度有什么樣的關(guān)系，但是根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）制定的骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨關(guān)節(jié)炎的診斷是需要臨床表現(xiàn)與放射學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合的。因此，放射學(xué)上符合骨關(guān)節(jié)炎診斷的拇外翻患者是否存在骨關(guān)節(jié)炎（OA）的臨床表現(xiàn)，以及跖籽關(guān)節(jié)炎的其臨床表現(xiàn)疼痛、畸形等臨床表現(xiàn)與跖籽關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度有何關(guān)系等，仍需要繼續(xù)進(jìn)一步的研究。參考文獻(xiàn) 1 Dharap A S, Al-Hash

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