國家重點(diǎn)?？粕陥笤u估書

1、附件1編號：國家臨床重點(diǎn)專科評估申報書申報單位（蓋章）： 申報?？泼Q： 主管部門： 申報日期： 中華人民共和國衛(wèi)生部填寫說明 一、臨床重點(diǎn)?？粕陥蟊砀黜梼?nèi)容的填寫應(yīng)實(shí)事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確完整；字跡清晰易辨，不得使用沒有規(guī)定的符號、代碼和縮寫，不得填報虛假信息。二、第一部分基本情況主要填寫醫(yī)院相關(guān)情況?！搬t(yī)院名稱”應(yīng)填寫衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的第一名稱全稱。三、“醫(yī)院類別”填寫“綜合”或“專科”，“醫(yī)院等次”應(yīng)填寫“甲等”或“乙等”。四、“聯(lián)系電話”應(yīng)填寫醫(yī)院院辦公室電話或負(fù)責(zé)重點(diǎn)?？剖乱说目剖译娫?。五、“實(shí)際開放床位數(shù)、業(yè)務(wù)用房建筑面積”指申報臨床重點(diǎn)專科當(dāng)年的情況。六、“醫(yī)院在編人數(shù)”指申

2、報臨床重點(diǎn)專科當(dāng)年的情況。七、“申報?？曝?fù)責(zé)人”指申報臨床重點(diǎn)專科的科室負(fù)責(zé)人。八、“技術(shù)隊伍情況”指申報臨床重點(diǎn)專科當(dāng)年在科室工作人員的情況。 九、“學(xué)術(shù)團(tuán)體及專業(yè)雜志任職情況”指在全國、全省本專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體中擔(dān)任主任委員、副主任委員、常務(wù)委員等職，或在相關(guān)專業(yè)雜志中擔(dān)任主編、副主編、常務(wù)編委等職的情況。其中1人兼任多個職務(wù)的只填最高級別職務(wù)。 十、“醫(yī)療工作情況”指學(xué)科帶頭人從事本專業(yè)工作的簡歷，并簡要介紹學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平及技術(shù)特長。十一、“近五年所承擔(dān)的科研項目、獲獎成果、專利、發(fā)表論著等情況”，指學(xué)科帶頭人在評估周期內(nèi)，所主持或承擔(dān)的科研項目，獲獎成果，專利和發(fā)表論文、著作等情況。十

3、二、學(xué)科骨干是指在專科內(nèi)某一專業(yè)發(fā)展方向具有較高學(xué)術(shù)和技術(shù)水平、作為學(xué)科帶頭人后備力量的正高級職稱人員。十三、“診療技術(shù)”列出開展主要技術(shù)項目名稱以及近五年開展的總例數(shù)。十四、“特色技術(shù)及其先進(jìn)性說明”列舉能夠獨(dú)立開展的3-5項特色技術(shù)，說明其臨床效果以及在國內(nèi)外所處的地位。十五、“住院病種”指根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）中的病名確定，按照出院第一診斷進(jìn)行統(tǒng)計，本專業(yè)住院患者排位在前5位的病種?；颊呖偫龜?shù)、急危重癥比例、疑難癥比例、治愈率、平均住院日、人均費(fèi)用是指針對所填寫的某一病種的相應(yīng)指標(biāo)。十六、“醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)”指在?？粕陥蠼迥瓯緦I(yè)的指標(biāo)，先填寫年度，然后在年度欄下方填寫

4、相應(yīng)指標(biāo)情況。十七、“年重大醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)”指發(fā)生二級以上醫(yī)療事故。十八、“每張床凈使用面積”指用本專業(yè)業(yè)務(wù)用房面積除以床位數(shù)所得數(shù)據(jù)。十九“特色技術(shù)應(yīng)用比例”指應(yīng)用特色技術(shù)治療住院（或門診）患者數(shù)量占本專業(yè)住院（或門診）患者總數(shù)量的比例。二十、“派出在職深造學(xué)習(xí)”指?？粕陥蠼迥昱沙霰究剖胰藛T讀取學(xué)歷或?qū)W位學(xué)習(xí)的情況。二十一、“派出進(jìn)修培訓(xùn)”指專科申報近五年，派出本科室人員進(jìn)修培訓(xùn)半年以上的情況。二十二、“繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”指近五年參加衛(wèi)生部級的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。二十三、“科室內(nèi)人才培養(yǎng)情況統(tǒng)計”指近五年科室內(nèi)人員經(jīng)過培養(yǎng)獲得學(xué)位或進(jìn)修人次；“對外培養(yǎng)人才情況統(tǒng)計”指近五年經(jīng)本專科培養(yǎng)獲得學(xué)位或進(jìn)

5、修的人次。二十四、“科研水平”指本專業(yè)近五年的科研數(shù)據(jù)及資料。二十五、 科研課題“級別”應(yīng)填寫國家級、部級或省級，“立項時間”應(yīng)填寫課題批準(zhǔn)立項的年份，“參與研究單位（人）排位”系指申報重點(diǎn)?？频呐R床科室或該科室專業(yè)技術(shù)人員在參加該科研課題組中前五位研究者的排位順序。 二十六、科研成果項目獲獎“等級”指國家級、部級或省級以及中華醫(yī)學(xué)科技獎的一、二、三等獎。 二十七、“發(fā)表論文”指近五年本科室人員發(fā)表的研究論文（僅限于論著）。“作者（序號）”即指本科室論文作者前三位排位序號，以、號碼表示。例：王××、李××、方×。 二十八、論文“發(fā)表期刊及年、卷

6、、期、頁”即填寫發(fā)表論文于什么期刊的哪一年第幾卷第幾期第幾頁。例：中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2008，28（5）：519-521。二十九、“期刊類別”指SCI收錄期刊或統(tǒng)計源期刊。三十、本申報書用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊，一式10份。一、基本情況醫(yī)院名稱醫(yī)院類別醫(yī)院等次地 址郵政編碼聯(lián)系電話傳真電話醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積 m2醫(yī)院在編人數(shù)人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人，管理人員數(shù) 人；法定代表人聯(lián)系電話（辦）： （手機(jī)）：申報專科負(fù)責(zé)人電子郵箱聯(lián)系電話（辦）： （手機(jī)）：二、?？魄闆r專科實(shí)際開放床位數(shù)專科業(yè)務(wù)用房建筑面積 m2（一）技術(shù)隊伍情況1醫(yī)師人員一覽表姓 名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職

7、稱專 業(yè)從事本專業(yè)年限學(xué)術(shù)團(tuán)體及雜志擔(dān)任職務(wù)注：人員較多，可另附頁。2護(hù)理人員一覽表姓 名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱專 業(yè)從事本專業(yè)年限學(xué)術(shù)團(tuán)體及雜志擔(dān)任職務(wù)3職稱結(jié)構(gòu)總 計人 數(shù)職稱分類正高級副高級中 級初 級合 計衛(wèi) 生技 術(shù)人 員小 計醫(yī) 師護(hù) 士技術(shù)人員管理人員其 他4學(xué)歷學(xué)位結(jié)構(gòu)總 計人 數(shù)學(xué)歷學(xué)位分類博士研究生碩士研究生本科學(xué)士大專以下學(xué)歷合 計衛(wèi) 生技 術(shù)人 員小 計醫(yī) 師護(hù) 士技術(shù)人員管理人員其 他5學(xué)科帶頭人姓 名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間學(xué)歷學(xué)位職稱職 務(wù)所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)年限專 長外語語種熟練程度電子郵件第二外語語種熟練程度聯(lián)系電話（辦）： （手機(jī)）：學(xué)術(shù)團(tuán)體及專業(yè)雜志任

8、職情況：醫(yī)療工作情況：近五年所承擔(dān)科研項目、獲獎成果、專利、發(fā)表論著等情況：6.學(xué)科骨干姓 名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時間學(xué)歷學(xué)位職稱職 務(wù)所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)年限專 長外語語種熟練程度第二外語語種熟練程度學(xué)術(shù)團(tuán)體、專業(yè)雜志任職情況：醫(yī)療工作情況：近五年所承擔(dān)科研項目、獲獎成果、專利、發(fā)表論著等情況：注：學(xué)術(shù)骨干較多，可另附頁。（二）醫(yī)療服務(wù)能力和水平1.常規(guī)技術(shù)常規(guī)技術(shù)名稱近五年開展例數(shù) 年 年 年 年 年注：常規(guī)技術(shù)較多，可另附頁。2.重點(diǎn)技術(shù)重點(diǎn)技術(shù)名稱近五年開展例數(shù) 年 年 年 年 年3.特色技術(shù)特色技術(shù)名稱近五年開展例數(shù) 年 年 年 年 年特色技術(shù)先進(jìn)性國內(nèi)最早 國際最早 國內(nèi)領(lǐng)先 國

9、際領(lǐng)先特色技術(shù)應(yīng)用情況說明：特色技術(shù)名稱近五年開展例數(shù) 年 年 年 年 年特色技術(shù)先進(jìn)性國內(nèi)最早 國際最早 國內(nèi)領(lǐng)先 國際領(lǐng)先特色技術(shù)應(yīng)用情況說明：注：特色技術(shù)項目較多，可另附頁。4.近五年新技術(shù)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)新業(yè)務(wù)名稱開展年度開展例數(shù)新技術(shù)新業(yè)務(wù)先進(jìn)性國內(nèi)最早 國際最早 國內(nèi)領(lǐng)先 國際領(lǐng)先國內(nèi)最早 國際最早 國內(nèi)領(lǐng)先 國際領(lǐng)先國內(nèi)最早 國際最早 國內(nèi)領(lǐng)先 國際領(lǐng)先國內(nèi)最早 國際最早 國內(nèi)領(lǐng)先 國際領(lǐng)先國內(nèi)最早 國際最早 國內(nèi)領(lǐng)先 國際領(lǐng)先國內(nèi)最早 國際最早 國內(nèi)領(lǐng)先 國際領(lǐng)先5.亞專科技術(shù)水平和服務(wù)能力亞?？泼Q近五年醫(yī)療工作情況患者例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日6.住院病種情況

10、（1）近五年排名前五位的病種情況 年排名前五位的病種疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用 年排名前五位的病種疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用 年排名前五位的病種疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用 年排名前五位的病種疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用 年排名前五位的病種疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用（2）近五年?？浦饕》N情況 年專科主要病種疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用 年?？浦饕》N疾病名稱患者總例數(shù)急危重

11、癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用 年?？浦饕》N疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用 年專科主要病種疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用 年?？浦饕》N疾病名稱患者總例數(shù)急危重癥比例疑難癥比例治愈率平均住院日人均費(fèi)用近五年技術(shù)推廣情況項目名稱舉辦培訓(xùn)班次數(shù)受訓(xùn)人數(shù)7.醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)序號名稱 年 年 年 年 年1年門診量2專家門診量3年門診人均費(fèi)用4年出院患者人數(shù)5年出院患者危重癥比例6平均年手術(shù)量7平均住院日 8病床使用率9病床年周轉(zhuǎn)次數(shù)10擇期手術(shù)患者術(shù)后平均住院日11住院患者非計劃再次手術(shù)（住院）例數(shù)12年出院患者人均

12、費(fèi)用13年出院患者中外埠患者比例14甲級病例率15基礎(chǔ)護(hù)理合格率16危重癥患者護(hù)理合格率17年重大醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)18入出院診斷符合率19臨床主要診斷、病理診斷符合率20手術(shù)前后診斷符合率21急診搶救成功率22住院患者搶救成功率23年人均專家出診次數(shù)24病人滿意度25每張病床凈使用面積26特色技術(shù)應(yīng)用比例27每年開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目數(shù)28接受外單位在職人員進(jìn)修人次29醫(yī)院每年對?？平ㄔO(shè)經(jīng)費(fèi)投入30科室藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例31完成政府指令性任務(wù)比例（三）人才培養(yǎng)1近五年派出學(xué)歷學(xué)位教育情況姓 名在職深造學(xué)歷學(xué)位在讀院校（國內(nèi)、外）學(xué)習(xí)年限畢業(yè)年月2近五年派出進(jìn)修培訓(xùn)姓 名在何單位進(jìn)修進(jìn)修專業(yè)

13、進(jìn)修時間（年月年月）3近五年派出參加國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目情況姓 名參加繼續(xù)教育項目名繼續(xù)項目類別學(xué)習(xí)時間（年月年月）4近五年科室派出人員培養(yǎng)情況統(tǒng)計合 計博士后博士生碩士生進(jìn)修生5近五年承辦省級以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目6. 近五年接受外來人員進(jìn)修情況姓名受訓(xùn)人員單位受訓(xùn)人員單位級別受訓(xùn)人員目前職務(wù)學(xué)習(xí)時間（年月年月）7. 近五年接受外來人員學(xué)歷學(xué)位教育情況統(tǒng)計合 計博士后博士生碩士生（四）科研情況1.近五年承擔(dān)的省部級及以上科研課題情況主要科研課題項目名稱級 別項目批準(zhǔn)單位立項時間（年）參加研究單位（人）排位2.近五年獲獎以上科研項目情況主要科研成果名稱獲獎名稱與等級獲獎時間（年）獲獎項目單位（

14、人）排序3.近五年論文發(fā)表情況作者（序號）主要發(fā)表論文題目發(fā)表期刊及年、卷、期、頁期刊類別公開發(fā)表論文總計SCI收錄期刊統(tǒng)計源或核心期刊4近五年著作出版情況作 者著 作 名出 版 社出版年份5近五年獲得專利情況專 利 者專 利 名 稱類 別專利證書號（五）設(shè)備及配套1專用設(shè)備儀器設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購買日期金額（萬元）運(yùn)行狀況2相關(guān)科室配套設(shè)施儀器設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購買日期金額（萬元）使用情況真實(shí)性聲明：本人承諾所提供的資料真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任?？剖邑?fù)責(zé)人（簽字）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（簽字）： 單位公章 年 月 日單位意見： 負(fù)責(zé)簽字人： （單位公章）年 月 日主管部門意

15、見： 負(fù)責(zé)簽字人： （單位公章）年 月 日省級衛(wèi)生行政部門初評意見： 負(fù)責(zé)簽字人： （單位公章）年 月 日回避專家申請表請求回避專家1姓名專業(yè)工作單位回避理由2姓名專業(yè)工作單位回避理由 單位公章年 月 日同、收回房屋：1.承租人擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的;租賃期共_年房屋租賃合同 出租方（甲方）：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，身份證號碼XXXXXXXX承租方（乙方）：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，身份證號碼XXXXXXXX甲、乙雙方就房屋租賃事宜，達(dá)成如下協(xié)議： 一、甲方將位于XX市XX街道XX小區(qū)X號樓XXXX號的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，計X個月。二、本房屋月租金為人民幣XX元，按月/季度/年結(jié)