2017年主管檢驗(yàn)技師考試臨床血液學(xué)檢驗(yàn)講義第二十八章出血與血栓的基礎(chǔ)理論

1、第二十八章出血與血栓的基礎(chǔ)理論第二十八章出血與血栓的基礎(chǔ)理論一、血管壁的止血功能二、血小板的止血功能三、血液凝固機(jī)制四、抗血液凝固系統(tǒng)五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)六、血液流變學(xué)一、血管壁的止血功能1.血管壁的結(jié)構(gòu)參與止血作用的血管主要是小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管和微循環(huán)血管，這些血管的功能和組織結(jié)構(gòu)雖不完全相同，但基本上均可分為內(nèi)皮層、中膜層和外膜層三部分。(1)內(nèi)皮層：由單層內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)排列構(gòu)成。它含有各種細(xì)胞器，其中棒管狀小體(weibel-paladebody)是內(nèi)皮細(xì)胞特有的細(xì)胞器。內(nèi)皮細(xì)胞可合成和貯存多種活性蛋白，包括血管性血友病因子(vWH、組織纖溶酶原激活物(t-PA)、凝血酶敏感蛋白(T

2、SP)、纖溶酶原?t活抑制劑-1(PAI-1)以及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)等。(2)中膜層：由基底膜、微纖維、膠原、平滑肌和彈力纖維構(gòu)成，起支撐內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)血小板黏附和聚集，并啟動(dòng)凝血過程的作用。另外還參與血管的舒縮功能。(3)外膜層：由結(jié)締組織構(gòu)成，是血管壁與組織之間的分界層。2 .血管壁的調(diào)控血管的收縮和舒張反應(yīng)受神經(jīng)和體液的調(diào)控。(1)神經(jīng)調(diào)控：血管壁中的平滑肌受神經(jīng)的支配，通過神經(jīng)軸突反射來實(shí)現(xiàn)。(2)體液調(diào)控：內(nèi)皮細(xì)胞可以產(chǎn)生多種活性物質(zhì)調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張(見下表)。調(diào)節(jié)血管舒縮功能的體液活性物質(zhì)收縮血管的物質(zhì)舒張血管的物質(zhì)兒茶酚胺乙酰膽堿大甲腎上腺素激肽.管緊張素核甘酸(腺喋吟)

3、血管加壓素前列環(huán)素(PGI2)內(nèi)過氧化物(PGG,PGH)低血氧血栓烷AH增局纖維蛋白肽A(FPACO土曾局纖維蛋白肽B(FPBK增局腎上腺素(也有擴(kuò)張作用)組胺(兼有收縮血管的作用)5-羥色胺(5-HT,兼有擴(kuò)張血管的作用)3 .血管壁止血功能(1)收縮反應(yīng)增強(qiáng)：當(dāng)小血管受損時(shí)，通過神經(jīng)軸突反射和收縮血管的活性物質(zhì)如兒茶酚胺、血管緊張素、血栓烷A(TXA)、5-羥色胺(5-HT)和內(nèi)皮素(ET)等使受損的血管發(fā)生收縮，損傷血管壁相互貼近，傷口縮小，血流減慢，凝血物質(zhì)積累，局部血黏度增高，有利于止血。(2)血小板的激活：小血管損傷后，血管內(nèi)皮下組分暴露，致使血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，結(jié)果

4、在損傷的局部形成血小板血栓，堵塞傷口，也有利于止血。(3)凝血系統(tǒng)激活：小血管損傷后，內(nèi)皮下組分暴露，激活因子刈，啟動(dòng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，啟動(dòng)外源凝血系統(tǒng)。最后在損傷局部形成纖維蛋白凝血塊,堵塞傷口，有利于止血。（4）局部血黏度增高：血管壁損傷后，通過激活因子刈和激肽釋放酶原，生成激肽（brady-kinin）,激活的血小板釋放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血漿外滲，血液濃縮，血黏度增高，血流減慢，有利于止血。（5）抗纖溶作用：內(nèi)皮細(xì)胞可以合成纖溶酶原活化抑制劑（PAI）,當(dāng)其受損時(shí)，分泌入血的PAI增多，遠(yuǎn)大于組織纖溶酶原活化劑（t-PA）的合成和釋放。

5、PAI活性增高可阻止血液凝塊的溶解，可以加強(qiáng)止血作用。二、血小板的止血功能1 .血小板的結(jié)構(gòu)和生化組成電子顯微鏡下，血小板結(jié)構(gòu)可分為表面結(jié)構(gòu)、骨架系統(tǒng)、細(xì)胞器和特殊膜系統(tǒng)四部分。0MWJ”體1A電鏡下血小板結(jié)構(gòu)模式圖（1）表面結(jié)構(gòu)及生化組成：正常血小板表面光滑，有些小的凹陷是開放管道系統(tǒng)（opencanalicularsystem,OCS的開口。表面結(jié)構(gòu)主要由細(xì)胞外衣（exteriorcoat）和細(xì)胞膜組成。細(xì)胞外衣（糖萼，glycocalyx）覆蓋于血小板的外表面，主要由糖蛋白（glycoprotein,GP）的糖鏈部分組成，是許多血小板受體（如ADP腎上腺素、膠原、凝血酶等）所在部位。細(xì)胞

6、膜主要由蛋白質(zhì)（包括糖蛋白）和脂質(zhì)（包括糖脂）組成。膜脂質(zhì)中磷脂占主要成分（75%-80%,其次是膽固醇（20%-25%）,糖脂占2%-5%各種磷脂在血小板膜兩側(cè)呈不對(duì)稱分布。血小板膜糖蛋白有多種，其含量和功能見下表。血小板膜上還有Na+-K+-ATP酶（鈉泵）、Ca2+-Mg2+-ATP酶（鈣泵）和其他陰離子泵，它們對(duì)維持血小板膜內(nèi)外的離子梯度和平衡起著重要作用。主要血小板膜糖蛋白名稱GPIa分子量（kD）主要功能160與GPda形成復(fù)合物，是膠原的受體GPIb165與GPK形成復(fù)合物，是vWF的受體，參與血小板黏附反應(yīng)GPIc148與GPda形成復(fù)合物，是Fn的受體GPna130與GPIa

7、或GPIc形成復(fù)合物，是膠原和Fn的受體GPnb147與GPMa形成復(fù)合物，是纖維蛋白原的受體，參與血小板聚集反應(yīng)GPMa105與GPnb形成復(fù)合物GFPV88是TSP的受體GPV82是凝血酶的受體Thramlin血小板.瞋糖蛋白示意圖（2）骨架系統(tǒng)和收縮蛋白：電鏡下，血小板的胞質(zhì)中可見微管、微絲及膜下細(xì)絲等，它們構(gòu)成血小板的骨架系統(tǒng)，在維持血小板的形態(tài)、釋放反應(yīng)和收縮中起重要作用。崢止相機(jī)能相（3）細(xì)胞器和內(nèi)容物：電鏡下血小板內(nèi)有許多細(xì)胞器，其中最為重要的是a顆粒、致密顆粒和溶酶體顆粒三種。其中，a顆粒含量最多，估計(jì)每個(gè)血小板中約含100個(gè)。三種顆粒中含有多種物質(zhì)與血小板功能相關(guān)。詳見下表。

8、三種血小板顆粒及其內(nèi)容物致密顆粒（8顆粒）a顆粒溶酶體顆粒（入顆粒）ADPJ3-血小板球蛋白（3-TG）酸性水解酶ATP，血小板第四因子（PF4）6-半乳糖甘酶5-HTTSP3-葡.萄糖醛酸的Ca2+vWF彈性硬蛋白酶抗纖溶酶纖維蛋白原，纖維連接蛋白膠原酶焦磷酸鹽因子V,因子XI肝素酶因子Xma業(yè)基趨化因子通透因子白蛋白ai抗胰蛋白酶（ai-AT）22巨球蛋白（X2-M）Ci-抑制劑（G-INH）血小板衍生促生長因子（PDGFa顆粒PF4Pselectin(GMP-140)密顆粒DRCa血小板細(xì)胞器和內(nèi)容物示意圖（4）特殊膜系統(tǒng)和生化組成：血小板有兩種特殊膜系統(tǒng)：開放管道系統(tǒng)是血小板膜凹陷于血

9、小板內(nèi)部形成的管道系統(tǒng)，參與血小板內(nèi)與血漿中物質(zhì)交換，在釋放反應(yīng)中血小板貯存顆粒內(nèi)容物經(jīng)OCSHE至細(xì)胞外。致密管道系統(tǒng)（densetubularsystem,DTS散在分布于血小板胞質(zhì)中，不與外界相通。DTS的膜也由磷脂和GP等組成，并參與花生四烯酸代謝和前列腺素合成。它是Ca2+的貯存部位，通過DTS膜上的Ca2+-Mg2+-ATP酶（鈣泵）將血小板胞質(zhì)中的Cs2+轉(zhuǎn)送至DTS內(nèi)；同樣，Ca2+也可從DTS內(nèi)釋放至胞質(zhì)中，從而調(diào)控血小板收縮蛋白收縮活動(dòng)及血小板釋放反應(yīng)。開放管道，致密管道,血小板特殊膜系統(tǒng)示意圖2 .血小板花生四烯酸（arachidonicacid,AA代謝AA是含有20個(gè)

10、碳原子的不飽和脂肪酸，連接在PCPE和PI甘油骨架的第二位碳原子上。血小板受刺激時(shí)，胞質(zhì)內(nèi)Csf+濃度升高，激活PLA和PLC在二者的作用下，AA從這些磷脂中游離出來。在環(huán)氧酶彳用下，AA轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎丨h(huán)內(nèi)過氧化物（PGGPGH）。PGG和PGH血栓烷（thromboxane,TX0合成酶作用下生成血栓烷A（TXA）,后者極不穩(wěn)定（半衰期約為30s）,很快自發(fā)地轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定而無活性的最終產(chǎn)物血栓烷B（TXB）。PGG和PGH可在各種異構(gòu)酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎谻b、E2和F2（PG®PGE、PGF）,或分解成丙二醛（malondialdehyde,MDA和十七碳羥酸（12L-hydro

11、ty-5,8,10-heptadecatrienoicacidHHT）。TXA是腺甘酸環(huán)化酶的重要抑制劑，使cAMP生成減少，從而促進(jìn)血小板聚集和血管收縮。必須指出,血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的PGG和PGH,在PGI2合成酶作用下轉(zhuǎn)變成PGL后者極不穩(wěn)定（半衰期為23分鐘），很快自發(fā)地轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定而無活性的最終產(chǎn)物6-酮-PGR”。PGI2是腺甘酸環(huán)化酶的重要興奮劑，使cAMP生成增加，從而抑制血小板聚集和擴(kuò)張血管。因此，TXA和pGHe而示質(zhì)和血管的相互作用中形成一對(duì)生理作用完全相反的調(diào)控系統(tǒng)。阿司匹林因其抑制了環(huán)氧廠酶，從而抑制了TXA的生成，發(fā)揮抑制血小板聚集的作用?；ㄉ南┧岘h(huán)氧化酶前列腺素品向

12、過氧化物I（fGG>5FG/”血栓烷合成酶!前列環(huán)素合成酶血弊&gx%）前列環(huán)素血栓烷1cziII6-§R-?GFlcc第定程性終產(chǎn)枷聯(lián)酸懷化酶晦定無活性終產(chǎn)枷CAHF第J少成憎加促進(jìn)血小板聚集和血管收縮嚶血小板鬃集和擴(kuò)張血管血”淅花生四烯酸代謝示意圖3 .血小板第三因子（PR）生成靜止血小板的磷脂酰絲氨酸（PS）分布在細(xì)胞膜的內(nèi)側(cè)，當(dāng)血小板被激活時(shí)，PS翻轉(zhuǎn)向外側(cè)，成為PF。PF3為凝血因子（因子IXa、vma、Va）的活化提供磷脂催化表面。4 .血小板的止血功能（1）黏附功能：血小板黏附是指血小板黏附于血管內(nèi)皮下組分或其他異物表面的功能。參與的主要因素有膠原、vWF

13、GPIb/IX復(fù)合物、GPIa/na復(fù)合物。七占工PlateletAdhesion（2）聚集功能：血小板聚集是指血小板與血小板之間相互黏附形成血小板團(tuán)的功能。參與的主要因素有誘導(dǎo)劑、GPnb/ma復(fù)合物、纖維蛋白原、Ca2+O誘導(dǎo)劑主要有adp膠原、凝血酶、腎上腺素、aa等。聚集機(jī)制：在Cf存在條件下，活化的血小板通過GPnb/ma復(fù)合物與纖維蛋白原結(jié)合，發(fā)生聚集。血小板聚集分為第一相聚集，指外源性誘導(dǎo)劑引起的聚集反應(yīng)；第二相聚集，是由血小板釋放的內(nèi)源性誘導(dǎo)劑引起的聚集反應(yīng)。血小板的黏附和聚集功能示意圖血管內(nèi)皮I員傷-K(3)釋放反應(yīng)：在誘導(dǎo)劑作用下，血小板貯存顆粒中的內(nèi)容物通過OC湃放到血小

14、板外的過程稱為釋放(分泌)反應(yīng)。參與釋放反應(yīng)的因素有誘導(dǎo)劑、Ca2+和完整的骨架系統(tǒng)。(4)促凝功能：包PR的促凝活性；接觸產(chǎn)物生成活性(contactproduct-formingactivity,CPFA;膠原誘導(dǎo)的凝血活性(collegeninducedcoagulantactivity,CICA)；a顆粒中凝血因子的釋放等。(5)血塊收縮功能：血小板具有使血凝塊收縮的作用，血凝塊縮小并得以加固。血凝塊的收縮，有利于傷口的縮小和愈合。(6)維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性：血小板能充填受損血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落所造成的空隙，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)過程，故能增強(qiáng)血管壁的抗力，減低血管壁的通透性和脆性。

15、三、血液凝固機(jī)制1 .凝血因子特性凝血因子目前包括14個(gè)，除Fin存在于全身組織中，其余均存在于血漿中。根據(jù)理化性質(zhì)分為四組。(1)依賴維生素K凝血因子：包括Fn、FVH、FIX和FX。其共同特點(diǎn)是在各自分子結(jié)構(gòu)的氨基末端含有數(shù)量不等的丫-竣基谷氨酸殘基，在肝合成中必須依賴維生素K依賴維生素K凝血因子(依K因子)通過丫-竣基谷氨酸與Ca2+結(jié)合，再與磷脂Z合，這是依K因子參與凝血反應(yīng)的基礎(chǔ)。(2)接觸凝血因子：包括經(jīng)典FXH、FXI和激肽系統(tǒng)的激肽釋放酶原(PK)、高分子量激肽原(HMWK。它們的共同特點(diǎn)是通過接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑，并與激肽、纖溶和補(bǔ)體等系統(tǒng)相聯(lián)系。(3)對(duì)凝血酶敏感的凝血

16、因子：包括FI、FV、FVM和FXIII,它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶敏感。(4)其他因子：包才Fin、FW。正常情況下，F(xiàn)ID不存在于血液中。FW即Ca2+。內(nèi)源凝血途徑HMWK.KK共同凝血途徑a_外源凝血途徑Tissuefactor(TF)VII凝血活陶血液凝固機(jī)制xin.FIHR(N<Ior2.凝血機(jī)制(1)內(nèi)源凝血途徑：內(nèi)源凝血途徑(合物形成的過程。(2)外源凝血途徑：外源凝血途徑(的過程。(3)共同凝血途徑：共同凝血途徑(是內(nèi)外源系統(tǒng)的共同凝血階段。intrinsicpathway)是指由FXII被激活到FIXa-Wa-Ca2+-PF3復(fù)extrinsicpathway)是指從T

17、F釋放到TF-FVIIa-Ca2+復(fù)合物形成commonpathway)是指由FX的激活到纖維蛋白形成的過程，它四、抗血液凝固系統(tǒng)正常的抗凝血機(jī)制是由細(xì)胞和體液兩方面的因素來完成的。1 .細(xì)胞抗凝作用主要通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、肝細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞來完成。2 .體液抗凝作用(1)抗凝血酶出(antithrombinm,AT-m)是體內(nèi)主要的抗凝物質(zhì)，其抗凝作用占生理抗凝作用的70%-80%AT-m是肝素依賴的絲氨酸蛋白酶抑制物，分子中有肝素結(jié)合位點(diǎn)和凝血酶結(jié)合位點(diǎn)?？鼓龣C(jī)制：肝素與AT-出結(jié)合，引起AT-出的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，后者能夠與絲氨酸蛋白酶如凝血酶、FXa、FXHa、FXI

18、a、FIXa等以1:1的比例結(jié)合形成復(fù)合物，從而使這些酶失去活性?？故裱嬜饔媚Ｊ綀D吸n”1例)肝素抗凝機(jī)制（2）蛋白C系統(tǒng)包括蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝臟合成，是依賴維生素K的抗凝物質(zhì)。TM則由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成?？鼓龣C(jī)制：凝血酶與TM以1:1比例結(jié)合形成復(fù)合物，后者使PC釋放出小肽，生成活化蛋白C（APC。APCPS的輔助下，形成FPS-APC磷脂復(fù)合物，該復(fù)合物可以滅活FVa、FVma；抑制FXa與血小板膜磷脂的結(jié)合；激活纖溶系統(tǒng)；增強(qiáng)AT-m與凝血酶的結(jié)合。蛋白C系統(tǒng)作用模式圖（3）其他抗凝物質(zhì)包括組織因子途徑抑制物（TFPI）、肝素輔因子H（

19、HCH）、ai抗胰蛋白酶（a1-AT）、a2巨球蛋白（X2-M）和G-抑制劑（C-INH）。五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)1 .纖溶系統(tǒng)組成及特性(1)組織型纖溶酶原激活物(t-PA):t-PA是一種絲氨酸蛋白酶，由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。t-PA激活纖溶酶原，此過程主要在纖維蛋白上進(jìn)行。(2)尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA):u-PA由腎小管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。u-PA可以直接激活纖溶酶原而不需要纖維蛋白作為輔因子。(3)纖溶酶原(PLG:PLG由肝臟合成，當(dāng)血液凝固時(shí)，PLG大量吸附在纖維蛋白網(wǎng)上，在t-PA或u-PA的作用下，被激活為纖溶酶，促使纖維蛋白溶解。(4)纖溶酶(PL):PL是一種絲

20、氨酸蛋白酶，作用如下：降解纖維蛋白和纖維蛋白原；水解多種凝血因子H、V、叩、X、XI、刈等；水解補(bǔ)體等。(5)纖溶抑制物：包括纖溶酶原激活抑制劑(PAI)和a2抗纖溶酶(a2-AP)。PAI能特異性與t-PA以1:1比例結(jié)合，從而使其失活，同時(shí)激活PLG主要有PAI-1和PAI-2兩種形式。a2-AP由肝臟合成，作用機(jī)制：與PL以1:1比例結(jié)合形成復(fù)合物，抑制PL活性；FXIII使a2-AP以共價(jià)鍵與纖維蛋白結(jié)合，減弱了纖維蛋白對(duì)PL作用的敏感性。2 .纖維蛋白溶解機(jī)制(1)纖溶酶原激活途徑:PLG可通過三條途徑被激活為PL,分別為內(nèi)激活途徑、外激活途徑和外源性激活途徑。纖維蛋白溶解系統(tǒng)外激活

21、途徑內(nèi)激活途徑PAL1.PAI2XIH'lWK/m2抗纖溶他外源激活途徑注：PK激肽釋放酶原；K激肽釋放酶；HMW高分子量?t肽原；PAI纖溶酶原激活抑制劑；a2抗纖溶酶“2-AP;SK鏈激酶；UK尿激酶；PLG纖溶酶原；PL纖溶酶；Fb(g)纖維蛋白(原)；Fb(g)DP纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(2)纖維蛋白(原)降解機(jī)制：PL不僅降解纖維蛋白，而且可以降解纖維蛋白原。PL降解纖維蛋白原產(chǎn)生X片段、Y片段及D、E片段。降解纖維蛋白則產(chǎn)生X、Y、D-D、E'片段。上述所有的片段統(tǒng)稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP。/1FrognwfifEFragm*fttD在纖溶酶作用下，纖維蛋白原的

22、降解耶LLWPCMwjfean4g一期裁Fftvwlta7口-CWIMNUtmtandi纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白結(jié)構(gòu)模式圖D功能區(qū)22DD-longcontacts1D功能區(qū)E功能區(qū)contactsDD-long纖維蛋白單體轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白（從功能區(qū)的角度）DD_D=DD=DXxDY/YDD3D(EDD/E在纖溶酶作用下，交聯(lián)纖維蛋白的降解原發(fā)性纖溶纖維蛋白原纖維潼白凝血梅+XHI因廣纖溶物Y；D.E：D一二聚體等六、血液流變學(xué)1 .血液流動(dòng)性和黏滯性特征血液屬于非牛頓液體和非牛頓黏度。血液黏度隨其切變率的改變而改變。在低切變率下，全血黏度高；在高切變率下，全血黏度低。2 .影響血液黏度的因素(1)血細(xì)胞因素：紅細(xì)胞數(shù)量與血液黏度成正比；紅細(xì)胞體積越大，血液黏度越高；紅細(xì)胞變形能力減低，