AVRT的電生理機(jī)制及旁道定位

1、AVR曲電生理機(jī)制及旁道定位AVR巾電生理機(jī)制是由于房室間存在附加旁道，導(dǎo)致電興奮在心房、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，心室和房室旁道所組成的大折返中做環(huán)形運(yùn)動(dòng)。因此ANR面解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室旁道。旁室旁道的產(chǎn)生是由于胚胎發(fā)育時(shí)二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)這兩纖維環(huán)未能完全閉合，在未閉合處便出現(xiàn)心房肌與心室肌相連，即房室旁道。左前間隔處是主動(dòng)脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)間的纖維連續(xù)，亦稱心室膜。二尖瓣環(huán)在此處不會(huì)發(fā)生不閉合，因而除此處外，二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)的任何部位都能出現(xiàn)旁室旁道。一、房室旁道的電生理特性：如前所述，房室旁道的組織學(xué)本質(zhì)是普通心肌，因而它的電生理特性與心房肌和心室肌基本相同，而與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不同。其與房室結(jié)傳導(dǎo)特性

2、的區(qū)別在于，前者表現(xiàn)為全或無傳導(dǎo)，而后者是遞減傳導(dǎo)（也稱溫氏傳導(dǎo)），即房室旁道的傳導(dǎo)時(shí)間不隨前刺激的提前而延長，而房室結(jié)呈明顯延長，這是鑒別是否存在房室旁道的最根本的電生理依據(jù)。旁室旁道的傳導(dǎo)方向，可以是雙向，也可以是單向。單向中，大多數(shù)為僅有逆向，少數(shù)為僅有正向。這可能是由于旁道的心室端電動(dòng)勢大于心房端的緣故。旁道的傳導(dǎo)可以持續(xù)存在，也可以間斷存在，當(dāng)旁道有雙向傳導(dǎo)時(shí)，患者表現(xiàn)為典型的預(yù)激綜合癥，竇律時(shí)心電圖有預(yù)激波（心室預(yù)顫），且有SVT發(fā)作，當(dāng)旁道僅有正向傳導(dǎo)時(shí)，患者表現(xiàn)為僅有心室預(yù)激，而無SVT（此時(shí)臨床不應(yīng)診斷為“預(yù)激綜合癥”，應(yīng)診斷為“心室預(yù)激”）當(dāng)旁道僅有逆向傳導(dǎo)時(shí)，患者無心室預(yù)

3、激，而僅有SVT（此時(shí)臨床上最好采用“隱匿性房室旁道”的診斷），而不用“隱匿性預(yù)激綜合癥”的診斷，因?yàn)榛颊邲]有心室預(yù)激。當(dāng)旁道持續(xù)存在時(shí)，是否發(fā)生SVT,還取決于旁道的不應(yīng)期，傳導(dǎo)速度與房室結(jié)是否匹配，一般來說，正傳不應(yīng)期旁道長于房室結(jié)，而逆?zhèn)鞑粦?yīng)期旁道則短于或等于房室結(jié)。這正是AVRT中大多數(shù)為順向型，極個(gè)別是逆向型的原因。在間歇性預(yù)激中，患者表現(xiàn)為一段時(shí)間有預(yù)激波，一段時(shí)間預(yù)激波消失，這有兩種可能1、旁道的正向傳導(dǎo)呈間歇性2、旁道的正傳實(shí)際上始終存在，但由于旁道位于左側(cè)，當(dāng)房室結(jié)傳導(dǎo)較快時(shí)，預(yù)激波過小而誤認(rèn)為預(yù)激波消失，當(dāng)房室結(jié)傳導(dǎo)較慢時(shí)，預(yù)激波加大而顯現(xiàn)。另外預(yù)激波也可表現(xiàn)為與心跳按一比

4、例出現(xiàn)，多數(shù)為2:1。這是由于旁道的正傳不應(yīng)期過長所致。所謂隱匿性預(yù)激也有兩種情況，一種是隱匿性旁道，一種是左側(cè)顯性旁道，但由于房室結(jié)正傳始終較快，預(yù)激波過小而誤認(rèn)為是隱匿性預(yù)激，后者在刺激迷走神經(jīng)或注射三磷酸腺甘后就表現(xiàn)為顯性預(yù)激。根據(jù)近年電生理的研究，無一人能證實(shí)james束（結(jié)間后束的延續(xù)部分。它抵達(dá)房室結(jié)之下端或房室束。由于它的存在，使竇性激動(dòng)越過傳導(dǎo)緩慢的房室結(jié)，直接抵達(dá)房室結(jié)下方或房室束）的存在，心電圖中P-R間期小于0.12s,而無SVT發(fā)作者，實(shí)際上都是房室結(jié)傳導(dǎo)較快。所謂L-G-L綜合癥（即P-R間期小于0.12s,且有SVT發(fā)作）實(shí)際上是房室結(jié)傳導(dǎo)過快伴AVNR域AVRT因

5、此james束實(shí)際上可能不存在，只是根據(jù)心電圖無預(yù)激波的短P-R間期的一種推論而已。另一種旁道Mahaim束，以往根據(jù)心電圖有預(yù)激波，但P-R間期大于0.12s,推論它應(yīng)該是結(jié)室束或束室束。但近年來電生理研究和射頻消融術(shù)已證實(shí)，它實(shí)際上是連接于右房與右束支遠(yuǎn)端之間的房室旁道，但它的傳導(dǎo)特性不是全或無的，而具有一定程度上的遞減傳導(dǎo)，它一般只有正傳而無逆?zhèn)?。因而多引起逆向性房室折返性心?dòng)過速。從電生理特性和組織學(xué)考慮，Mahaim束實(shí)際上是異常存在的發(fā)育不完全的副房室傳導(dǎo)系統(tǒng)。還有一種特殊的慢傳導(dǎo)的隱匿性旁道，其逆?zhèn)魇志徛鵁o正傳，由于無正傳，因而室上性沖動(dòng)，包括竇性沖動(dòng)沿心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳后，又

6、可經(jīng)旁道逆?zhèn)髦列姆?，由于逆?zhèn)魇志徛?dāng)傳導(dǎo)經(jīng)旁道心房抵達(dá)房室結(jié)時(shí)，房結(jié)不應(yīng)期已過，又可使沖動(dòng)下傳，因而，這種患者白SVT十分容易發(fā)作而不易終止，故稱為無休止的房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速（PJRT）,雖然發(fā)作時(shí)心電圖似于房速或結(jié)束速，但實(shí)質(zhì)上仍是AVRT據(jù)近年來電生理研究和射頻消融術(shù)的結(jié)果，PJRT是旁道大多數(shù)位于冠狀靜脈竇口附近，與旁室結(jié)雙徑路的慢徑路的位置相同，因而還需要與快慢型AVNRT相鑒別。少數(shù)也可位于其它部位，如前間隔和游壁。總之，就大多數(shù)的旁室旁道來講，其全或無傳導(dǎo)特性明顯地有別于旁室結(jié)的顯著遞減性傳導(dǎo)特性。但對(duì)于少數(shù)特殊旁道，或少數(shù)房室結(jié)的傳導(dǎo)能力過強(qiáng)者，這種傳導(dǎo)特性的區(qū)別變得很

7、不明顯，對(duì)這些個(gè)別患者做心電生理檢查和射頻消融術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意仔細(xì)鑒別，以免誤判。二、心內(nèi)電生理定位旁道：目的是在二尖瓣環(huán)上或三尖瓣環(huán)上尋找竇性心律或心房起搏時(shí)A波與V波的距離（即A-V間期）最短的點(diǎn)（顯性旁道）AVRT心室起時(shí)V波與A波距離最短的點(diǎn)（即VA間期）最短的點(diǎn)（顯性與隱匿性旁道）。實(shí)際操作中，為了觀察方便，無需測量AV間期與VA間期的長充，只需注意A波與V波之間是否有等電線即可，旁道所在部位的心內(nèi)電圖，兩波緊密相連，之間幾乎無等電位線，而且離旁道越遠(yuǎn)，兩波間的距離越遠(yuǎn)，等電位線越長。心電生理定位旁室旁道的標(biāo)準(zhǔn)程序：（1）經(jīng)外周靜脈送入4根多電極導(dǎo)管，分別置于HRAHBERVACS,

8、并記錄相應(yīng)部位電圖（2）用RVA電極做分級(jí)遞增快速至VA逆?zhèn)鞒?:1阻滯，再做S1S2刺激至右室不應(yīng)期（3）用HRA電極做分極遞增快速起搏至AV傳導(dǎo)至2:1阻滯，再做S1S2刺激至右房不應(yīng)期（4）必要時(shí)加做CS電極的上述刺激，或用異丙腎上腺素激發(fā)后重復(fù)上述刺激。（5）上述刺激誘發(fā)出SVT,則做Zipes試驗(yàn)，并確定誘發(fā)窗口，如S1S2從300ms至260ms都能誘發(fā)出SVT,則誘發(fā)窗口為260300ms=和終止窗口（能終止SVT的S1S2范圍。以便消融術(shù)后對(duì)照和術(shù)中誘發(fā)及終止SVT用（6）在上述檢查和SVT時(shí)，做雙極記錄，必要時(shí)作單極記錄，以發(fā)現(xiàn)上述各部位中最短的AV間期或VA間期。對(duì)于左壁旁

9、道，利用CS內(nèi)多電極標(biāo)測已能精確定位，對(duì)于右側(cè)（間隔和右壁）旁道，需用大頭導(dǎo)管在TV環(huán)的可能部位再做細(xì)微標(biāo)測方可精確定位。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速的經(jīng)典定義是指起源于希斯束分叉以上的心動(dòng)過速。但是隨著心電生理學(xué)和射頻消融的迅速發(fā)展，近年來電生理研究證明，許多QRS波群不寬的心動(dòng)過速都是以心房、房室結(jié)、希斯束徑路、心室和房室旁路的環(huán)行運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)。因此室上速新的定義是指起源部位和傳導(dǎo)徑路不限于心室的心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（Paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT,簡稱室上速，包括一大類心動(dòng)過速。1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)雙徑路：發(fā)生

10、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（atrio-ventricularnodalreentrytachycardia,AVNRT）的基礎(chǔ)是房室結(jié)內(nèi)存在房室結(jié)雙徑路（Dualatrioventricularnodalpathway,DAVNP）o一種學(xué)說認(rèn)為房室結(jié)周圍及房室結(jié)本身纖維走行的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，形成非均一性的各向異性的傳導(dǎo)，使房室結(jié)組織在沖動(dòng)的傳導(dǎo)功能上形成縱向分離，產(chǎn)生房室結(jié)雙徑路。另一種學(xué)說認(rèn)為房室結(jié)周圍的心房肌組織及連接真房室結(jié)的傳導(dǎo)纖維，由于其走行方向的不同分為上組結(jié)周纖維（快徑路）和下組結(jié)周纖維（慢徑路），此兩者構(gòu)成了房室結(jié)雙徑路的解剖基礎(chǔ)，但由于此兩組結(jié)周纖維在不同動(dòng)物的走行不一致，而且解剖學(xué)

11、上無明確界限，因此，此學(xué)說尚未得到廣泛承認(rèn)。“徑路（慢徑路）：不應(yīng)期短，傳導(dǎo)緩慢；3徑路（快徑路）：不應(yīng)期長，傳導(dǎo)速度快。慢一快型AVNRT:A:體表心電圖竇性心律時(shí)，心電圖正常，少部分患者在心率增快或頻率不變的情況下，交替出現(xiàn)長短兩種PR間期，長PR間期較短PR間期長>50m$心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，逆行P'波完全融于QRS波中。有時(shí)位于QRS波終末部。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，可突然出現(xiàn)心率減少一半，沖動(dòng)呈2:1下傳心室，且心動(dòng)過速未終止。也可由2:1房室傳導(dǎo)突然轉(zhuǎn)為1:1傳導(dǎo)。心動(dòng)過速發(fā)作中室性期前收縮不能終止心動(dòng)過速發(fā)作。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，無論左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯與無束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)

12、相比，R-R間期均無延長。B:食管心房起搏在心房程控起搏時(shí)，房室結(jié)雙徑路有一特征性的現(xiàn)象，稱之為“跳躍性延長”。生理情況下當(dāng)S1S2間期逐漸縮短時(shí)，S2R間期常逐漸延長。在房室結(jié)雙徑路的患者，由于快徑路傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長，一般情況下心房沖動(dòng)總是通過快徑路優(yōu)先到達(dá)心室，此時(shí)S2R間期代表快徑傳導(dǎo)。當(dāng)心房程控起搏S1S2間期縮短到一定時(shí)限時(shí)恰逢快徑路不應(yīng)期，而慢徑路處于應(yīng)激期，故激動(dòng)由慢徑下傳至心室，此時(shí)的S2R間期代表慢徑傳導(dǎo)。當(dāng)相鄰二次S1S2間期縮短5ms或10ms,而S2R間期延長后立即誘發(fā)PSVT,說明從慢徑下傳的激動(dòng)又通過已脫離不應(yīng)期的快徑逆?zhèn)髦列姆浚俳?jīng)慢徑下傳心室周而復(fù)始，此種情

13、況診斷為慢快型AVNRTo食管心房起搏時(shí)出現(xiàn)下列情況有助于慢快型AVNRT的診斷：S1S2程控刺激，在S1S2負(fù)掃縮短到一定間期時(shí)，如果S1S2間期縮短1Oms,S2R間期跳躍性延長50ms,提示有DAVNP,S2R間期跳躍后即誘發(fā)心動(dòng)過速，則多為AVNRT。部分患者S2R間期跳躍后未誘發(fā)SVT,而是在S2R間期逐漸延長后誘發(fā)SVT。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，記錄食管心電圖RP'W70ms,或P'波融于QRS波內(nèi)不能明視。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，同步記錄V1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，逆行P'波幾乎同時(shí)出現(xiàn)，即P'VIP'EW25ms。部分患者S1S2程序刺激時(shí)無S2R間期跳躍

14、現(xiàn)象，但隨著S2R間期逐漸延長可誘發(fā)SVT,SVT發(fā)作時(shí)RP'W70ms,說明患者快慢徑路傳導(dǎo)速度相差較小。部分患者S1S2程控刺激時(shí)，S2R間期多次跳躍性延長，稱為房室結(jié)多徑路，亦可同時(shí)誘發(fā)AVNRT,此種AVNRTRP'間期可>70ms,但P'VIP'EW25ms。C:心內(nèi)電生理S1S2程控心房刺激，當(dāng)S1S2在某一臨界值縮短10ms時(shí)，AH間期突然跳躍性延長>50ms,常同時(shí)誘發(fā)AVNRT或出現(xiàn)心房回波。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，心房激動(dòng)順序呈“向心性”，即HBE處心房最先激動(dòng)，HBE上可表現(xiàn)為HAV或HVA,VA間期w70ms。冠狀竇電圖上CSp,CS

15、m,CSd三者A波排列幾乎呈一直線。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)伴束支阻滯或室內(nèi)阻滯時(shí)AA間期和AH間期不變。心室S1S1分級(jí)遞增或S1S2程序刺激時(shí)，隨著S1S1間期或S1S2間期縮短，VA間期遞增性延長，且HBE處心房最早激動(dòng)，即心房激動(dòng)仍呈向心性。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，室性期前收縮不能終止心動(dòng)過速的發(fā)作。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，在希斯束不應(yīng)期內(nèi)給予心室RS2刺激，心房頻率不受影響，此為鑒別間隔部旁路參與的AVRT和AVNRT的要點(diǎn)。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)A:V可呈2:1的比例，心房激動(dòng)順序仍為向心性，A:V波比例也可突然由2:1轉(zhuǎn)為1:1。快慢型AVNRT:A:食管心房起搏竇性心律時(shí)，心電圖可正常。心房起搏時(shí)，隨著S1S2

16、間期縮短，無明確S2R間期跳躍現(xiàn)象。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，逆行P'波出現(xiàn)比較晚，RP，>P/R。B:心內(nèi)電生理檢查心房、心室刺激均可誘發(fā)心動(dòng)過速發(fā)作，心室刺激更易誘發(fā)心動(dòng)過速發(fā)作。心室程序刺激（S1S2）,可出現(xiàn)逆行房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象（VA間期跳躍性延長），或者S1S2刺激時(shí)出現(xiàn)長、短兩種VA間期。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，冠狀竇電圖上A波遠(yuǎn)離V波，但CSp,CSm,CS者A波排列幾乎呈一直線，冠狀竇口處A波最早。CSp處A波常早于HBE處（此處靠近慢徑路），此時(shí)需行心室RS2刺激排除間隔部旁道。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，VA間期AV間期。2、房室折返性心動(dòng)過速順向型房室折返性心動(dòng)過速：A.體表心電圖竇性心

17、律時(shí)，顯性旁路表現(xiàn)為典型預(yù)激綜合征，即PR間期V0.12秒，QRS波增寬，起始部有delta波，繼發(fā)性STT改變，>1間期正常<0.27秒。隱匿性旁路則表現(xiàn)為正常竇性心律心電圖。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)頻率較快，頻率范圍為150-28。次/分，1/3的患者有QRS波電交替。H、出、aVF、VI導(dǎo)聯(lián)等可見逆行P'波，RPZ>70mso心動(dòng)過速發(fā)作過程中，室性期前收縮可以終止心動(dòng)過速發(fā)作（心室參與折返環(huán)）。B、食管心房起搏心房程序刺激無S2R跳躍現(xiàn)象。心房遞增刺激或心房程序刺激可以誘發(fā)心動(dòng)過速，超速心房刺激可以終止心動(dòng)過速發(fā)作。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，食管心電圖上RP/>70ms,但

18、RP/VP，R。同步記錄V1導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)，若RP'VIRP'E>25ms,說明旁路位于左側(cè)，若RP'V1RP'EW25ms,提示旁路位于右側(cè)，若RP'V1RP'E<25ms,而且RP'>70ms,則可能為間隔部旁路，但需要與房室結(jié)雙徑路合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速相鑒別。心動(dòng)過速發(fā)作中伴有束支阻滯時(shí)，理論上束支阻滯如與旁路位置屬同一側(cè)，則RR間期延長30ms,若束支阻滯位于旁路對(duì)側(cè)，則RR間期無改變。即左側(cè)旁路伴左束支阻滯時(shí)，與無束支阻滯相比，RR間期可延長30ms,左側(cè)旁路伴右束支阻滯時(shí)，RR間期無改變。C:心內(nèi)電生理檢

19、查竇性心律時(shí)，顯性旁路可見偏心性心室激動(dòng)，如左側(cè)旁路時(shí)，冠狀竇電圖上V波在前，!巳£的人11間期正常，AVV120ms,HVV35ms,隱匿性旁路時(shí)，心室激動(dòng)順序正常，HBE±AH>HV間期正常。心室起搏時(shí)，心房激動(dòng)順序呈偏心性，如左側(cè)旁路，冠狀竇電圖上A波最早；右側(cè)旁路，低位右房A波為早。心室分級(jí)遞增起搏或心室程控刺激時(shí)，VA間期不隨S1S2間期或S1S2間期縮短而出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，即VA間期不變。心室起搏可誘發(fā)心動(dòng)過速或終止心動(dòng)過速。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，心房激動(dòng)順序同心室起搏時(shí)，為偏心性，VA>70ms=心房起搏可誘發(fā)和終止心動(dòng)過速。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，伴發(fā)旁路同側(cè)的束支傳導(dǎo)阻滯引起VA間期延長。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，在希斯束