2022年申請籌建益陽市赫山區(qū)博醫(yī)堂大藥房申報資料

1、申請籌建 大藥房?藥品經(jīng)營許可證?申報資料二O一四年七月目 錄1、關(guān)于申請籌建.大藥房的報告2、益陽市工商行政管理局赫山分局字號名稱預(yù)先核準通知書3、?新開辦藥品經(jīng)營企業(yè)申請審批表?4、擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人個人簡歷、從業(yè)人員花名冊及學(xué)歷證明、身份證復(fù)印件5、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人無違反?藥品管理法?第76條、83條情形的情況說明6、藥學(xué)技術(shù)人員資格證書、聘用合同書7、設(shè)置.大藥房的根本情況8、企業(yè)經(jīng)營設(shè)施設(shè)備情況表9、擬經(jīng)營藥品范圍10、自我保證聲明書申請籌建大藥房的報 告益陽市食品藥品監(jiān)視管理局：益陽市赫山區(qū)車站常住人口達萬余人，以及汽車站的眾多乘客，為

2、方便這些人群的求醫(yī)購藥，及滿足這部份人群根本的保健需求。我們擬在.開設(shè)一家藥店，現(xiàn)將開辦藥店的根本情況報告如下：一、擬辦藥店名稱：二、開辦藥店地址：三、經(jīng)營場地面積：90平方米四、法定代表人： 身份證號： 五、經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司六、經(jīng)營方式：有限責(zé)任公司七、擬經(jīng)營范圍：處方藥、非處方藥、中藥飲片、中成藥、化學(xué)制劑、抗生素制劑、生化物品、生物制品。特此報告 申請人： 大藥房 年 月 日新開辦藥品零售企業(yè)申請審批表擬辦企業(yè)名稱擬開辦什業(yè)類別零售企業(yè) 零售連鎖企業(yè)門店擬注冊地址擬倉庫地址法定代表人 學(xué)歷大專專業(yè)中藥職稱是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格否企業(yè)負責(zé)人 學(xué)歷中專專業(yè)藥學(xué)職稱是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格是質(zhì)

3、量負責(zé)人質(zhì)量管理員 學(xué)歷中專專業(yè)中藥學(xué)職稱是否具備執(zhí)業(yè)藥師資格是聯(lián)系人 擬辦企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)擬辦企業(yè)經(jīng)營方式擬注冊資金擬經(jīng)營范圍處方藥 非處方藥 中藥材 中藥飲片 中成藥 化學(xué)藥制劑 抗生素制劑 生化藥品 生物制品擬建租賃倉儲情況總使用面積m2組建形式自建購 租賃藥品營業(yè)用房使用面積m2組建形式自建購 租賃倉庫使用面積m2常溫庫： m2 陰涼席： m2 冷庫： m2擬購設(shè)施設(shè)備情史計算機系統(tǒng)計自機網(wǎng)絡(luò)倉庫設(shè)施設(shè)備：地墊 空調(diào) 冷藏藥品儲存設(shè)備 溫濕度監(jiān)測設(shè)備中藥柜 中藥調(diào)配設(shè)備 拆零藥品調(diào)配工具 防鼠等設(shè)施倉庫設(shè)施設(shè)備：地墊 空調(diào) 冷藏藥品儲存設(shè)備 溫濕度監(jiān)測設(shè)備中藥飲片庫 避光設(shè)施 陰涼儲存設(shè)備

4、 通風(fēng)設(shè)施 防潮設(shè)施 防蟲設(shè)施 防鼠設(shè)施 驗收場所 購進退出場所 不合格藥品存放場所連鎖門店遠程審方設(shè)備：計算機 處方掃描 拍照設(shè)備 視頻設(shè)備遠程審議管理軟件 聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò) 能與藥監(jiān)部門聯(lián)網(wǎng)審查意見： 簽 名： 年 月 日審核意見： 簽 名： 年 月 日法制監(jiān)視意見： 簽 名： 年 月 日審批意見： 簽 名： 年 月 日.藥品零售企業(yè)關(guān)鍵崗位人員情況表編號姓 名性別身份證號碼文化程度從業(yè)部門或崗位職稱與資格主下名稱及編號崗位工作年限備 注1 女 法人代表從業(yè)藥師10年2 男 中專企業(yè)代表執(zhí)業(yè)藥師8年3 女 中專質(zhì)量負責(zé)人從業(yè)藥師7年4 男 大專營業(yè)人員執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師8年5 女 中專營業(yè)人員執(zhí)業(yè)護士5

5、年.藥品零售企業(yè)關(guān)鍵崗位相關(guān)人員情況表擬任職務(wù)法定代表人 企業(yè)負責(zé)人 質(zhì)量負責(zé)人 質(zhì)量管理員 審方員姓 名性別女出生年月1974年10月身份證號碼聯(lián)系 學(xué) 歷中專執(zhí)業(yè)資格從業(yè)藥師職 稱主要工作簡歷起止日期工作單位及具體崗位上崗承諾證明本人鄭重承諾：按法規(guī)政策要求和企業(yè)規(guī)定，在職在崗，正確履行職責(zé)，不在其他單位兼職。謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有不實，愿承當(dāng)法律責(zé)任。 本人簽字： 年 月 日注：擬辦企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人或質(zhì)量管理員以及審方員須填“上崗承諾證明。藥品零售企業(yè)關(guān)鍵崗位相關(guān)人員情況表擬任職務(wù)法定代表人 企業(yè)負責(zé)人 質(zhì)量負責(zé)人 質(zhì)量管理員 審方員姓 名性別男出生年月1981年6月身份

6、證號碼聯(lián)系 學(xué) 歷中專執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)藥師職 稱主要工作簡歷起止日期工作單位及具體崗位2006年元月2021年12月老百姓大藥房2021年至今待業(yè)上崗承諾證明本人鄭重承諾：按法規(guī)政策要求和企業(yè)規(guī)定，在職在崗，正確履行職責(zé)，不在其他單位兼職。謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有不實，愿承當(dāng)法律責(zé)任。 本人簽字： 年 月 日注：擬辦企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人或質(zhì)量管理員以及審方員須填“上崗承諾證明。藥品零售企業(yè)關(guān)鍵崗位相關(guān)人員情況表擬任職務(wù)法定代表人 企業(yè)負責(zé)人 質(zhì)量負責(zé)人 質(zhì)量管理員 審方員姓 名性別女出生年月1989年2月身份證號碼聯(lián)系 學(xué) 歷中專執(zhí)業(yè)資格從業(yè)藥師職 稱主要工作簡歷起止日期工作單位及具體崗

7、位1999年10月-2021年12月人民藥店長沙五一路店2021年1月至今待業(yè)上崗承諾證明本人鄭重承諾：按法規(guī)政策要求和企業(yè)規(guī)定，在職在崗，正確履行職責(zé)，不在其他單位兼職。謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有不實，愿承當(dāng)法律責(zé)任。 本人簽字： 年 月 日注：擬辦企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人或質(zhì)量管理員以及審方員須填“上崗承諾證明。藥品零售企業(yè)關(guān)鍵崗位相關(guān)人員情況表擬任職務(wù)法定代表人 企業(yè)負責(zé)人 質(zhì)量負責(zé)人 質(zhì)量管理員 審方員姓 名性別男出生年月1986年11月身份證號碼4聯(lián)系 學(xué) 歷大專執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師職 稱主要工作簡歷起止日期工作單位及具體崗位2021年至2021年12月龍光橋衛(wèi)生院2021年至今

8、待業(yè)上崗承諾證明本人鄭重承諾：按法規(guī)政策要求和企業(yè)規(guī)定，在職在崗，正確履行職責(zé)，不在其他單位兼職。謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有不實，愿承當(dāng)法律責(zé)任。 本人簽字： 年 月 日注：擬辦企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人或質(zhì)量管理員以及審方員須填“上崗承諾證明。藥品零售企業(yè)關(guān)鍵崗位相關(guān)人員情況表擬任職務(wù)法定代表人 企業(yè)負責(zé)人 質(zhì)量負責(zé)人 質(zhì)量管理員 審方員姓 名性別女出生年月1990年09月身份證號碼聯(lián)系 學(xué) 歷中專執(zhí)業(yè)資格執(zhí)業(yè)護士職 稱主要工作簡歷起止日期工作單位及具體崗位2021年至2021年12月泉交河衛(wèi)生院2021年至今待業(yè)上崗承諾證明本人鄭重承諾：按法規(guī)政策要求和企業(yè)規(guī)定，在職在崗，正確履行職責(zé)，

9、不在其他單位兼職。謹此確認，以上所填內(nèi)容不含虛假成份，如有不實，愿承當(dāng)法律責(zé)任。 本人簽字： 年 月 日注：擬辦企業(yè)質(zhì)量負責(zé)人或質(zhì)量管理員以及審方員須填“上崗承諾證明。無?藥品管理法?第七十六條、第八十三條規(guī)定情形的說明擬辦企業(yè)名稱擬任法定代表人姓名原工作單位康之緣大藥房團洲店擬任企業(yè)負責(zé)人姓名原工作單位老百姓大藥房擬任質(zhì)量負責(zé)人質(zhì)量管理員姓名原工作單位人民藥店長沙五一路店法定代表人 、企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人質(zhì)量管理員自 年 月 日始至今未發(fā)生過從事生產(chǎn)、銷售假藥或者生產(chǎn)、銷售劣藥情節(jié)嚴重的行為：沒有隱瞞有關(guān)情況或提供虛假的證明、文件資料或者采取其他欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得?藥品經(jīng)營許可證?

10、、?藥品經(jīng)營質(zhì)量管理標準?認證證書的行為。謹此確認以上內(nèi)容不含虛假成分，我們對此說明承當(dāng)法律。 法律法定代表人簽字： 企業(yè)負責(zé)人簽字： 質(zhì)量負責(zé)人質(zhì)量管理員簽字：擬設(shè)企業(yè)非法人企業(yè)的分支機構(gòu)加蓋法人公章 年 月 日大藥房的根本情況一、益陽市赫山區(qū)康之緣大藥房投資藥品金額10萬元。設(shè)施設(shè)備3萬元。二、藥店營業(yè)面積90平方米，配有空調(diào)2臺，電腦1臺，冷藏柜1臺。三、中藥貨柜1組，藥品柜臺5組，藥品貨架3組，自選貨架1組。四、經(jīng)營處方藥100余種，非處方藥500余種，非藥品100余種，中藥飲片300余種。五、經(jīng)營范圍：處方藥、非處方藥、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品。六

11、、經(jīng)營方式：零售。七、企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司。八、經(jīng)營地址：九、人員情況：藥房總?cè)藬?shù)4人，其中執(zhí)業(yè)藥師2個，營業(yè)人2名。益陽市赫山區(qū)康之緣大藥房企業(yè)經(jīng)營設(shè)施設(shè)備情況表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家數(shù)量1冷藏柜LD-152海爾1臺2空調(diào)KFR-ROLW/A格力2臺3溫濕度計TDWC-A4上海天宇2個4戥稱0-500g浙江2支5電腦組裝聯(lián)想電腦1臺6高效粉碎機RT-04武義縣屹立1臺7參茸節(jié)片機DYQ401型浙江1臺8銅沖統(tǒng)一規(guī)格湖南邵東1個大藥房經(jīng)濟性質(zhì)、經(jīng)營范圍一、經(jīng)濟性質(zhì)：有限責(zé)任公司二、經(jīng)營范圍：處方藥、非處方藥中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品。申報材料真實性自我保證聲明益陽市食品藥品監(jiān)視管理局：申請人 已認真閱讀以下相關(guān)法律責(zé)任并鄭重承諾，此次提交的 籌建藥品經(jīng)營 許可申請材料內(nèi)容均屬實、有效，如有隱瞞有關(guān)情況或提供虛假資料，愿承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任，特此聲明。相關(guān)法律責(zé)任： 1、申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該行政許可。?中華人民共和國行政許可法?第七十八條。2、被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手續(xù)取得行政許可的，行政機關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處分，申請人在三年內(nèi)不得再次申請該行政許