2022年肺栓塞應(yīng)急預(yù)案

1、預(yù)覽：2021-07-25 地點(diǎn):搶救室培訓(xùn)方式培訓(xùn)人趙雅菲記錄人參加人員責(zé)任護(hù)士、值班醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容肺栓塞應(yīng)急預(yù)案及處理流程培訓(xùn)目標(biāo)做好護(hù)理人員的培訓(xùn)及演練,做到人人知曉應(yīng)急預(yù)案及流程,確?；颊呱桨?發(fā)生肺栓塞時(shí)能夠得到積極有效的搶救。演練場(chǎng)景及記錄肺栓塞患者的急救處理流程發(fā)現(xiàn)患者病情變化吸氧通知醫(yī)生建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征及病情告知家屬記錄搶救過(guò)程(1)患者入院時(shí)情況:患者:王小二男 58歲退休工人漢族已婚體重60Kg。主訴:左下肢外傷疼痛腫脹半小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者半小時(shí)前發(fā)生車禍致左下肢擠壓傷,傷后立即出現(xiàn)左下肢疼痛腫脹,活動(dòng)受限。由我院120急診入院,急診行左膝及左側(cè)脛腓骨X線

2、檢查,提示:左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。急診以“左小腿上段擠壓傷,左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折收入院。既往史:有高血壓病史10年余,口服“硝苯地平緩釋片控制血壓,血壓控制情況不佳。無(wú)“冠心病、糖尿病病史,無(wú)傳染病史,無(wú)手術(shù)史,藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:吸煙30余年,20支/日。體格檢查:T:36.8,P:98次/分,R:22次/分,Bp:155/95mmHg。神志清楚,表情痛苦,查體合作,左膝左下肢腫脹明顯,皮下大片淤血,皮溫稍高,左膝及左下肢活動(dòng)障礙,左足背稍腫脹,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及,左足感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常,余未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:左膝及左側(cè)脛腓骨X線示:左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性骨折。診斷:左下肢擠壓傷,左側(cè)脛骨平臺(tái)粉碎性

3、骨折。突發(fā)狀況:患者今日入院第二天,早晨8:25在家屬及管床護(hù)士(A)協(xié)助患者在床上大便時(shí)突然出現(xiàn)大汗淋漓,左側(cè)胸痛,暈厥,呼吸困難,呼之不應(yīng)。立即通知值班醫(yī)生。初步考慮診斷為:下肢深靜脈血栓脫落,肺栓塞,肺源性休克。立即進(jìn)入初步搶救:(1)、處置流程:護(hù)士(A、B、C)協(xié)助患者取平臥位。管床醫(yī)生下達(dá)搶救醫(yī)囑:(護(hù)士A)立即連接心電監(jiān)護(hù),持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)BP,P,R,SpQ2等。心電圖監(jiān)護(hù)此時(shí)提示:BP65/34mmHg,P0次/分,R0次/分,SpQ2 62%。并立即連接吸氧導(dǎo)管,給予患者高流量吸氧、護(hù)士遵醫(yī)囑,給以普通鼻導(dǎo)管給氧,濃度4-6L/min。同時(shí)囑護(hù)士(C)給予開(kāi)通三組靜脈通道

4、。值班醫(yī)生立即給患者做體格檢查示:患者意識(shí)喪失,呼之不應(yīng),唇發(fā)紺,呼吸微弱,雙肺呼吸音微弱,心率0次/分,左下肢腫脹明顯,皮下淤血,左足背稍腫脹,左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及,左足感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常,余未見(jiàn)明顯異常。即可行心肺復(fù)蘇,并給予腎上腺素 1mg 靜推。即刻通知醫(yī)院搶救小組,心電圖室,麻醉科。08:30藥物搶救:積極抗休克治療:(1),補(bǔ)充血容量(復(fù)方氯化鈉注射液500ml)(第一組靜脈通道);(2)升壓,多巴胺200mg +0.9%NS/30ml,2ml/小時(shí)泵入,隨血壓情況調(diào)節(jié)(第二組靜脈通道)。(護(hù)士A)08:30麻醉科趕到病房。立即行氣管插管,并行呼吸氣囊維持呼吸。08:45經(jīng)過(guò)五個(gè)回合

5、有效心肺復(fù)蘇,患者意識(shí)恢復(fù),心跳恢復(fù),自主呼吸恢復(fù)。目前心電圖監(jiān)護(hù)提示:BP78/44mmHg,P68次/分,R32次/分,SpQ2 78%。囑護(hù)士(B)立即抽血急診化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖,心梗三項(xiàng)、凝血四項(xiàng),D-二聚體。并立即通知心電圖室急行床邊心電圖檢查。醫(yī)生向家屬交代病情,下病危,溝通下一步治療方案并簽字告病危。取得家屬同意并進(jìn)展下一步治療方案。(附病危通知書(shū)) (2)、08:45 初步診斷床邊心電圖結(jié)果提示:V1-V3的T波倒置,ST段抬高,呈現(xiàn)SIQIIITIII征,肺型P波。結(jié)合患者病史及目前病癥,床邊心電圖治療初步診斷:下肢深靜脈血栓脫落,肺栓塞,肺源性休克。(2)、0

6、8:48 溝通病情醫(yī)生再次向患者交流病情,溝通治療方案。結(jié)合患者病情,目前可行溶栓治療,再次向患者家屬交代利弊,患者家屬仍拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療,要求在我院溶栓治療,家屬簽字并表示同意承當(dāng)相應(yīng)不良后果和風(fēng)險(xiǎn)。(附溶栓同意書(shū))(3)、08:53溶栓治療:溶栓治療:尿激酶:負(fù)荷量26萬(wàn)IU,靜推10分鐘,隨后以13萬(wàn)IU/h維持靜滴12小時(shí);另可考慮2小時(shí)溶栓方案;按120萬(wàn)IU劑量,維持靜滴2小時(shí)(第三組靜脈通道)。(護(hù)士B)監(jiān)測(cè)生命體征,此時(shí)心電監(jiān)測(cè)生命體征提示:BP92/53mmHg,P108次/分,R30次/分,SpQ2 87%。(4)09:10 局部急查結(jié)果回報(bào)血漿D-二聚體 15.26mg

7、/L.FEU (0-0.5),凝血四項(xiàng)示: APTT 18 sec。溶栓開(kāi)場(chǎng)后每2-4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間(PT)或活化局部凝血活酶時(shí)間(APTT),當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí),即應(yīng)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的肝素治療。(5)、10:10病情好轉(zhuǎn):患者呼吸困難較前好轉(zhuǎn),唇發(fā)稍紺,連續(xù)發(fā)音,訴左側(cè)胸痛較前好轉(zhuǎn),心電圖監(jiān)護(hù)提示:BP98/55mmHg,P108次/分,R28次/分,SpQ2 88%。(6)、13:30標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療。13:16溶栓后凝血四項(xiàng)結(jié)果提示:APTT 52 sec。局部凝血活酶時(shí)間降至正常值2倍?？鼓委?普通肝素3500U靜推,接著700U/h(最大1000U/h)靜滴,抗凝治療開(kāi)場(chǎng)3

8、小時(shí)后測(cè)定APTT,維持APTT50-70秒,維持48小時(shí),48小時(shí)后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)。也可采用低分子肝素替代普通肝素,根據(jù)體重調(diào)整劑量。(護(hù)士C)(7)、治療結(jié)果:患者12:30時(shí)分患者呼吸困難狀況明顯好轉(zhuǎn),胸痛緩解,心電監(jiān)護(hù)示:BP122/75mmHg,P95次/分,R24次/分,SpQ2 94%。預(yù)覽：急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案一、定義:來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要的生理特征。二、臨床表現(xiàn)1、病癥:呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安驚慌、咯血、咳嗽、心悸等。2、體征:呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、發(fā)熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液、P2A

9、23、深靜脈血栓的體征。4、動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2降低,PaCO2降低、肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大。5、心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速,T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改變。(S1QT型、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P坡,電軸右偏)。6、胸部X線:心臟增大、肺浸潤(rùn)影和血管影,胸腔積液。肺動(dòng)脈段突出,主動(dòng)脈擴(kuò)張,右下肺動(dòng)脈橫徑增寬,右心室常增大。7、 D-二聚體:低于500ug/ml有排除意義。8、螺旋CT和電子束CT:作回憶性重建和血管造影?？娠@示肺動(dòng)脈的栓子。9、深靜脈的檢查:深靜脈的血栓對(duì)診斷PE有很大的幫助。三、急救預(yù)案1、病人平臥,保持安靜,盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、快速給氧,流量4-6L

10、/min,并注意保持氣道通暢。3、迅速止痛,只給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制劇烈胸痛,必要時(shí)重復(fù)使用。4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣,阿托品0.5-1mg肌注,必要時(shí)重復(fù)給于。5、迅速開(kāi)辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6、溶栓抗凝治療,可采取以下措施:(1)肝素:首劑50-70mg家生理鹽水20ml靜注。以后每4h重復(fù)一次;或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24h。8-10d后減量。(2)口服抗凝藥:華法林10-15mg/d,連服3-5d后改維持用量2-15mg/d,共用12周。(3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或r-tPA。尿激酶20000IU/kg/2h,外周靜脈滴注,溶栓時(shí)間窗在14天以內(nèi)。7、積極抗休克治療,采取以下措施:(1)補(bǔ)充血容量。(2)維持血壓:多巴胺或多巴酚丁參加靜滴。(3)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰,必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。(1)毛花苷C 0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。(2)毒毛花苷K 0.25mg稀釋后靜注。(3)呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500ml緩慢靜注。9、必要時(shí)行肺動(dòng)脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。10、深靜脈血栓形成(DVT)的治療:DVT和PE治療一樣。四、程序發(fā)現(xiàn)患者病情變化吸氧通知醫(yī)生建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征及