2022年醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 張 X X 醫(yī) 師 資 格 級 別: 執(zhí)業(yè)醫(yī)師類 別: 臨床醫(yī)師資格證書編碼: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: XXXXXXXXXXXXXXX新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間: XXXX 年 X 月 X 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制.填 表 說 明1、 本表供重新申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、 封面、表13由申請人填寫，表45由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)

2、師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、 “相片一律用近期二寸免冠正面半身照。9、 取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，又取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的，醫(yī)師資格證書編碼只填寫執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編碼。10、 填寫欄目中聘用科目時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。11、 如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。12、 考核和培訓機構(gòu)意見一欄中須如實填寫培訓地點、起始具體時間、考核結(jié)果。并由培訓機構(gòu)負責人簽字并加蓋單位公章。姓 名張 X X性 別 男 近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月XXXX年X月民 族漢學 歷所學系、專業(yè)臨床醫(yī)學通

3、訊地址及郵政編碼X X 省 X X市 X X 區(qū) X X 路 X X 號 518000現(xiàn)從事職業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務任職資格副主任醫(yī)師聯(lián)系 XXXXXXXXXXX身份證號碼 XXXXXXXXXXXXXXXXXX原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號深圳市XX醫(yī)院登記號 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址深圳市X X區(qū) X X 路 X X 號郵政編碼518000原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類別臨床何時何地因何種原因受過何種處分或處分執(zhí)業(yè)醫(yī)師個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務證 明 人XXXX年X月-XXXX年X月深圳市 XX 醫(yī)院 XX 科副主任醫(yī)師X X X(按實際工作經(jīng)歷填寫)上一

4、次注冊的時間、審批機構(gòu)及執(zhí)業(yè)證書編碼上次注冊時間：XXXX年X月X日審批機構(gòu)：XX市衛(wèi)生局執(zhí)業(yè)證書編碼：XXXXXXXXXXXXXXX注銷注冊的原因、時間中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年注銷時間：XXXX年X月X日重新申請執(zhí)業(yè)注冊的理由需重新執(zhí)業(yè)擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號 深圳市XX醫(yī)院登記號 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址深圳市X X區(qū) X X 路 X X 號郵 政編 碼 518000擬執(zhí)業(yè)類別臨床身體和安康狀況良好業(yè)務水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果XXXX年X月-XXXX年X月 于深圳市 XX 醫(yī)院 X 科進展 X 科專業(yè)培訓，經(jīng) X 科專業(yè)技術(shù)考核，考核結(jié)果

5、“合格。其他需說明的問題填寫申請人對執(zhí)業(yè)范圍的要求繼續(xù)從事 X 科專業(yè) 申請人簽字： 張 X X XXXX 年 X 月 X 日考核和培訓機構(gòu)或組織的意見包括培訓時間及考核結(jié)果該醫(yī)師于 XXXX年X月-XXXX年X月 于我 醫(yī)院 X 科 進展 X 科專業(yè)培訓，經(jīng)X 科專業(yè)技術(shù)考核，考核結(jié)果“合格。印 章 負責人： X X X XXXX 年 X 月 X 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：X 科印 章負責人： X X X XXXX 年 X 月 X 日深圳市醫(yī)師協(xié)會核準意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及 ：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師 XX

6、XXXXXXXXXXXXX執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注深圳市醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)醫(yī)師擬聘用證明姓名張X X性別男出生年月XX年X月近期二寸免冠正面半身彩色照片畢業(yè)學校XXX醫(yī)學院畢業(yè)年月XX年X月醫(yī)學學歷本科所學系專業(yè)臨床醫(yī)學住所地址X X 省 X X市 X X區(qū) X X 路 X X 號郵政編碼518000聯(lián)系 XXXXXXXX移動 XXXXXXXXXXX醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師類別臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生臨床擬聘用單位名稱深圳市XX醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍X 科擬聘用單位地址深圳市 X X區(qū) X X 路 X X 號任職經(jīng)歷XXXX年X月-XXXX年X月 深圳市XX醫(yī)院 X科 擔

7、任副主任醫(yī)師聘用單位意見同意聘用。 負責人簽名： X X X 公章 XXXX 年 X 月 X 日備注廣東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊安康體檢表姓 名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片加蓋體檢醫(yī)院公章身份證號工作單位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼 疾色 覺耳鼻喉聽 力左右醫(yī)師意見：簽名：耳 疾鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口腔粘 膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次分脈搏次分血壓 mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外科身 高厘米體 重千克醫(yī)師意見：簽名：皮 膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊 柱四肢肛 門生殖器其 他輔助檢查

8、結(jié)果胸 片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體檢結(jié)果結(jié)果：請在以下工程序號前打“表示選定該項體檢結(jié)果安康或正常 一般或較弱 有慢性病傳染病傳染期 精神病發(fā)病期 身體殘病 說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在以下符合的工程上用“表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章 體檢日期： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 填表日期： 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 執(zhí)業(yè)機構(gòu)蓋章負責人簽名： 填表日期： 年 月 日 貼身份

9、證復印件正反面深圳市醫(yī)師重新注冊應提交的材料1. ?醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申請審核表?(本人簽名原件1份)； 2. 近期小二寸免冠正面半身彩色照片2張 ；3. ?醫(yī)師資格證書?復印件1份，驗原件；4. 申請人身份證明(身份證或戶口本，復印件1份，驗原件)； 5. 深圳市內(nèi)具有安康體檢資格的，非申請人擬工作的醫(yī)療機構(gòu)出具的申請人6個月內(nèi)的安康體檢證明(復印件1份，驗原件)； 6. 深圳市醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)的聘書或聘用合同或擬聘用證明等材料(復印件1份，驗原件)； 7. 縣級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)或組織出具的經(jīng)3至6個月培訓的業(yè)務水平考核結(jié)果證明(原件1份)。8. 非申請人本人辦理注冊事項的，須提交授權(quán)委托書原件1份、委托人身份證和被委托人身份證復印件1份，驗原件。 內(nèi)容總結(jié)1醫(yī)師重新執(zhí)業(yè)注冊申